Datum: AANVRAAGFORMULIER FONDS VOOR TALENTONTWIKKELING 1. Titel project:. 2. Gegevens aanvrager Naam van persoon/feitelijke vereniging/vzw: Adres:.. Telefoon: Fax :. E-mail:.... Ondernemingsnummer (BTW-statuut indien van toepassing):. 3. Gegevens contactpersoon of gemandateerd bestuurder (verantwoordelijke project) indien feitelijke vereniging of vzw Naam en voornaam: Adres:.. Telefoon- en/of GSM: Fax: E-mail: 1
4. Financiële verrichtingen Naam rekeninghouder: Rekeningnummer (bij vzw geen privé-rekening maar rekening van de vereniging!): IBAN: BIC: 5. Gegevens project Geef datum of periode (begin- en einddatum) en/of tijdstip waarop het project of de activiteit zal plaatsvinden: Waar organiseert u het project / de activiteit? 6. Korte beschrijving van het project en voor wie het bedoeld is (Wat? Waarom? Voor wie? Werkwijze? Concrete resultaten. Verwijs naar criteria die in het subsidiereglement vermeld staan. Bijkomende info kunt u in een bijlage voorzien, maar dit deel dient altijd ingevuld te worden.).. 2
7. Begroting: planning van de inkomsten en uitgaven (Het verschil tussen uitgaven en inkomsten bedraagt nul. De gevraagde subsidies worden in het inkomstenluik opgenomen) Uitgaven of kosten (bijv. communicatie, promotie, productie, huur infrastructuur, vervoer, ) * :. EUR Totaal uitgaven : EUR Inkomsten (bijv. subsidies, sponsor- inkomgeld, bijdrage deelnemers, verkoop drank, eten ) * Gevraagde projectsubsidies Fonds voor Talentontwikkeling : EUR EUR Totaal inkomsten :. Krijgt de vereniging subsidies, toelagen of financiële ondersteuning voor de algemene werking? Kruis aan. 0 Neen 0 Ja, van. Bedrag:. Heeft u elders een subsidieaanvraag voor deze activiteit ingediend? Kruis aan. 0 Neen 0 Ja, bij..bedrag:... 3
9. Algemene bepalingen Dit aanvraagformulier volgt de bepalingen van het subsidiereglement Fonds voor talentontwikkeling dat te verkrijgen is bij lien.vanballaer@stad.antwerpen.be of online raadpleegbaar via de website www.antwerpen.be en surf naar vrije tijd > cultuur > ondersteuning en info > cultuursubsidies > Fonds voor Talentontwikkeling Met ondertekening van dit formulier verbinden aanvrager en contactpersoon zich ertoe het reglement na te leven en verklaren zij de bovenvermelde gegevens als correct. Lever uw dossier tijdig in op onderstaand adres. Fonds voor Talentontwikkeling Hofstraat 15 2000 Antwerpen of naar lien.vanballaer@stad.antwerpen.be Ondertekening Datum: / / Naam en handtekening: 10. Hoe verder met dit formulier? Vul alle velden van het formulier duidelijk en volledig in. Voeg volgende stukken toe in bijlage: 1. maximum twee A4 bladen met inhoudelijke toelichting over het project 2. administratieve bijlage: a. Indien het een individu betreft (een natuurlijk persoon): de identiteit, het adres en het telefoonnummer van de aanvrager, die de aanvraag ondertekent en persoonlijk verantwoordelijk is voor de aanvraag en de verdere opvolging en verantwoording van de aanwending van de toelage; het bankrekeningnummer van de aanvrager b. indien het een feitelijke vereniging betreft: een lijst van de bestuursleden de identiteit, het adres en het telefoonnummer van de aanvrager, die de aanvraag ondertekent en persoonlijk verantwoordelijk is voor de aanvraag en de verdere opvolging en verantwoording van de aanwending van de toelage; het bankrekeningnummer van de feitelijke vereniging dat niet het rekeningnummer mag zijn van een natuurlijk persoon een verslag over de financiële toestand van de vereniging (bv. een kopie van het laatste bankrekeninguittreksel) c. Indien het een vzw betreft: kopie van de geldende statuten van de vzw met verwijzing naar hun publicatiedatum in het Belgisch staatsblad; 4
de identiteit, het adres en het telefoonnummer van de gemandateerde bestuurder van de vzw, die ook de aanvraag ondertekent; de identiteit, het adres en het telefoonnummer van de leden van de raad van bestuur; het bankrekeningnummer van de vzw een verslag over de financiële toestand van de vzw een kopie van het laatste bankrekeninguittreksel) het laatste goedgekeurd jaarverslag: de balans, de resultatenrekening, toelichting bij de rekeningen en een activiteitenverslag; de begroting van het lopende jaar; het BTW- statuut en ondernemingsnummer (indien van toepassing). Zend je dossier in 1 exemplaar (NIET aangetekend) aan het: Fonds voor Talentontwikkeling Hofstraat 15 2000 Antwerpen Je aanvraag wordt beoordeeld door een onafhankelijke beoordelingscommissie en de beslissing wordt u na samenkomst schriftelijk meegedeeld. Voor vragen kunt u terecht bij de administratief verantwoordelijke projectsubsidies. Tel: 03 202 74 34 E-mail: lien@fameus.be 5