Symposium E=verpleegkunde 2 (Mal)nutritie op geriatrische ziekenhuisdiensten van richtlijn tot inventarisatie I.Bocquaert, A.Heyneman, M.Lardennois, K.Vanderwee, B.Folens T.Defloor & M.Gobert Manutritie 30.V.2008
Malnutitrie - projecten Ontwikkeling van richtlijn STAVO Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België (NVGP-B) In kaart brengen van malnutritie en gevoerd beleid Implementatie van malnutritiebeleid FOD-project Aanstellen van een voedingsverantwoordelijke en voedingsteams Opzetten van een transmuraal beleid
Malnutritie Het risico op ondervoeding voor ouderen neemt toe Frequenter voorkomende gezondheidsproblemen Algemene gezondheid, mate van afhankelijkheid, geurzin en tandhygiëne Gevolgen van ondervoeding Verminderde ademhalingsfunctie, verminderde spiersterkte en gedaalde cardiale functie, verminderde immuunfunctie Negatieve invloed op de psyche Moeheid, apathie, depressie, verminderde sociale interactie en verwaarlozing Negatieve impact op de prognose van patiënten Toename complicaties, verlengde hospitalisatieduur, mortaliteit
Doel en Setting Doel: Inventariseren voedingsproblematiek bij ouderen in Belgische geriatrische afdelingen Setting: Geriatrische afdelingen van acute ziekenhuizen
Vragen en Design Hoofdonderzoeksvragen: Hoe frequent komt malnutritie voor? Waarin verschillen patiënten met malnutritie van de niet-ondervoede patiënten? Waarin verschillen afdelingen waar malnutritie frequenter of in een ernstiger vorm voorkomt van de afdelingen waar dit niet het geval is? Design Prevalentiemeting
Instrumenten Gehanteerde instrumenten MNA: Mini Nutritional Assessment Vragenlijst met patiëntenkarakteristieken en afdelingskenmerken Bevraging houding zorgverleners m.b.t. voeding (SANN-schaal: Staff Attitude to Nutritional Nursing care)
Instrumenten Mini Nutritional Assessment Gevalideerd meetinstrument Algemene screening (6 vragen) Voorbeelden Is de inname van voedsel de afgelopen 3 maanden verminderd als gevolg van verminderde eetlust, spijsverteringsproblemen, problemen bij het kauwen en/of slikken? Gewichtsverlies gedurende de afgelopen 3 maanden? Score op 14 punten >= 12: niet ondervoed < 12: risico op ondervoeding + extra vragenlijst
Instrumenten Mini Nutritional Assessment Extra vragenlijst: Evaluatie (12 vragen) Voorbeelden Woont zelfstandig thuis? Hoeveel volwaardige maaltijden worden genuttigd per dag? Score op 16 punten Totaal (Screening + Evaluatie) op 30 punten >= 17: verhoogde kans op ondervoeding <17 punten: ondervoed
Instrumenten Vragenlijst met patiënten- en afdelingskenmerken Validering door experts via dubbele Delphi-procedure Patïëntenkarakteristieken Reden van opname Medische voorgeschiedenis Orale voedingssupplementen, Desoriëntatie en invloed op voeding Afdelingskarakteristieken Registratie van gewicht, BMI, ondervoeding, voedingsanamnese Inschakelen diëtiste, voedingsteam Voedingsinname Slikproblemen Aanwezigheid en gebruik van eetzaal Hulp bij maaltijd: welke hulp?, hoeveel zorgverleners?
Instrumenten SANN: Staff Attitude to Nutritional Nursing care 5 thema s Bekwaamheid Bijv: Het is niet zinvol om patiënten met eetproblemen zelfstandig te leren eten. Individualisering Bijv. Één bereide (warme) maaltijd per dag is voldoende voor een patiënt van 70 jaar of ouder. Belang aan voedsel als aspect van totale zorg Bijv. Er is geen speciale kennis of ervaring nodig wanneer je een patiënt helpt om te eten. Beoordeling voedingstoestand Bijv. Het is voldoende om het lichaamsgewicht na te gaan bij de patiënten waarvoor de arts dit heeft voorgeschreven. Zekerheid van voedselinname Bijv. Wanneer de energie inname van ondervoede patiënten verhoogt, stijgt de kans dat hun mobiliteit verbetert. 19 stellingen: Likertschaal: volledig eens tot volledig oneens (Christensson, L. et al., 2003)
Onderzoeksfasen Toestemming ethische commissies Opleiding 19/04-24/04: Gent, Brussel, Limburg, Luik Projectopzet en verloop Instrumenten Prevalentiemeting Tussen mei juni 2007
Steekproef Selectie steekproef 111 ziekenhuizen met geriatrische afdeling Respons: 92 ziekenhuizen Response rate: 82,88% 90 ziekenhuizen / 196 afdelingen Exclusie: 19 ziekenhuizen geen of negatief antwoord Exclusie: 2 ziekenhuizen geen goedkeuring ethisch comité, tijdsgebrek Verstuurde vragenlijsten 5376 patiënten Verstuurde vragenlijsten 3552 hulpverleners Ontvangen vragenlijsten 3076 patiënten Response rate: 57,22% Ontvangen vragenlijsten 1926 hulpverleners Response rate: 54,22%
Resultaten: ziekenhuizen Provincie Vlaanderen Wallonië Brussels Hoofdstedelijk Gewest Totaal Deelnemende ziekenhuizen 52 26 12 90
Resultaten: voedingsteams Voedingsteams Beleidsmatig Klinisch Beide Geen Totaal 18,9% 14,4% 17,8% 47,8% Coördinator voedingsteam Arts Diëtist 54,3% 17,4% Grotere ziekenhuizen hebben frequenter een voedingsteam dan kleinere ziekenhuizen Zh<200 bedden : 40% ZH 200-450 bedden: 37,5% ZH >=450 bedden: 73%
Resultaten: voedingsteams Functie Diëtist Arts Verpleegkundige Vertegenwoordiger management Vertegenwoordiger voeding Logopedist Referentieverpleegkundige voeding Ziekenhuishygiënist Ergotherapeut Verpleegkundig specialist voeding Leden voedingsteam 97,8% 84,8% 76,1% 60,9% 43,5% 28,3% 23,9% 19,6% 13,0% 10,9%
Resultaten: voedingsteams Voornaamste opdrachten Advies verlenen aan patiënten/familie Screening van voedingstoestand van patiënten Opvolgen van voedingstoestand van patiënten Organiseren van vorming aan patiënten/familie Advies verlenen aan zorgverleners Organiseren van vorming aan zorgverleners Opstellen productformularium Uitwerken van een formeel nutritioneel beleid Beleid. VT 11,8% 64,7% 35,3% 5,9% 47,1% 70,6% 94,1% 82,4% Klin.VT 69,2% 69,2% 84,6% 30,8% 69,2% 46,2% 46,2% 46,2% Beide 75% 87,5% 81,3% 37,5% 87,5% 81,3% 87,5% 62,5%
Resultaten: afdelingen 178 afdelingen (uit 90 ziekenhuizen) Aantal bedden per afdeling: min. 18 max. 55 Equipe: 15,45 FTE (min 0,38 per bed max 0,84 per bed) Activiteiten Routinematig wegen van de patiënt bij opname 43,30% bij grote meerderheid 32% weegt patiënt niet Routinematig berekenen van BMI 13,50% bij grote meerderheid 71,9% berekent BMI niet Screeninginstrument 55,6 % geen 44,4% instrument (1/3 niet gevalideerd)
Resultaten: afdelingen Activiteiten Afnemen voedingsanamnese: 56,7% niet bij opname 23,8% op ander moment Protocol voor ondervoeding 87,6% geen protocol/procedure/algoritme Mogelijkheid tot beroep op voedingsteam 48,30% van de afdelingen Wekelijks aanwezigheid diëtiste:38,2% Bespreken voedselinname op multidisciplinair overleg 69,7% voor patiënten met problemen Keuzemogelijkheid van maaltijden: 49,4% Bevraging naar slikproblemen: 61,2%
Resultaten: afdelingen Activiteiten Hulp bij maaltijden meerderheid van de patiënten heeft» hulp nodig voor het openen van verpakkingen (in 51,1% van de afdelingen)» voorbereidende hulp krijgt waarna de patiënt volledig zelfstandig kan eten (in 66,3% van de afdelingen). kleine minderheid van de patiënten» volledige hulp nodig bij de maaltijd : (in 59,6% van de afdelingen). Aantal hulpverleners ingeschakeld tijdens maaltijd Hulpverleners voor hulp bij maaltijd (week) Hulpverleners voor hulp bij maaltijd (weekend) FTE 3,7 2,9
Resultaten: verpleegkundigen 1924 antwoorden 86,1% vrouwen 38% bachelor (A1) gem. anciënniteit 13 jaar (9 jaar op geriatrie) 16,5% extra opleiding
Resultaten: verpleegkundigen Attitude t.o.v. voeding (SANN) Attitude t.o.v. voeding Negatieve houding Neutrale houding Positieve houding % 16,8 75,8 7,3 Belang aan voedsel als aspect van totale zorg 8,4/10 Zekerheid van voedselinname 8,1/10 Beoordeling voedingstoestand 6,7/10 Bekwaamheid 5.8/10 Individualisering 4,9/10
Resultaten: verpleegkundigen Het aantal hulpverleners met een negatieve houding neemt toe naarmate ze ouder worden. 11% tussen 20-25 jaar en 27% tussen 51 en 65 jaar Opleiding heeft effect op houding Diploma Negatieve houding Neutrale houding Positieve houding Verpleegassistente 26,5% 66,8% 6,7% Gediplomeerd (A2) 19,8% 75,0% 5,2% Bachelor (A1) 7,0% 82,2% 10,8% Het percentage hulpverleners met een negatieve houding stijgt naargelang ze langer tewerkgesteld zijn <5 jaar: 10,9% negatief en >5 jaar: 24% negatief
Resultaten: patiënten Steekproef 3076 vragenlijsten 33 niet of onvolledig ingevuld 102 met BMI<10 of BMI>45 376 jonger dan 75 jaar 2565 geïncludeerde patiënten 64,9% vrouwen leeftijd 83,9 jaar (SD 5,2) BMI 24,6 (SD 5,2) Afkomst: 62,8% van huis 17,5% bejaardenzorg 18,4% ziekenhuis
Resultaten: patiënten Gesignaleerde voedingsproblemen Problemen i.v.m. smaak, slikken, vertering, pijn: 44,5% 1 op 3 patiënten heeft kauwproblemen Hulp bij maaltijd 76,9% heeft geen hulp of enkel voorbereidende hulp nodig 11,5% heeft volledige hulp nodig Desoriëntatie 1 op 3 patiënten is zelden of af en toe gedesoriënteerd 1 op 5 patiënten is bijna de ganse dag of volledig gedesoriënteerd
Resultaten: patiënten Prevalentie ondervoeding (MNA) Ondervoed : 35,9% Risico op ondervoeding: 41,9% Niet ondervoed: 22,2% Ondervoed Risico Niet ondervoed België 35,9% 41,9% 22,2% Vlaanderen 34,3% 43,0% 22,7% Wallonië 44,9% 43,8% 11,3% Brussel 33,2% 43,4% 23,4%
Resultaten: patiënten Hoe ouder de patiënt, hoe groter de kans dat hij ondervoed is of risico op ondervoeding loopt Ondervoed Risico op ondervoeding Niet ondervoed 75-80 jaar 29,5% 40,7% 29,7% 80-85 jaar 34,5% 42,1% 23,4% 85-90 jaar 36,7% 39,3% 23,9% > 90 jaar 47,1% 36,6% 16,3%
Resultaten: patiënten Naarmate de ernst van de neuropsychologische problemen toeneemt, neemt ook het aantal ondervoede patiënten toe Naarmate de hulpbehoevendheid van de patiënt bij de maaltijd toeneemt, neemt het percentage ondervoede patiënten toe Het hebben van één of meerdere problemen geeft een significante invloed op de voedingstoestand van de patiënt smaakproblemen, ontstekingen in de mond, verteringsproblemen, pijn of slikproblemen, kauwen
Resultaten: multivariate analyse Problemen m.b.t. slikken, smaak, vertering en pijn 1,9 keer meer kans op ondervoeding of risico op ondervoeding Afhankelijkheid (gedeeltelijk of volledig) van hulp bij de maaltijd 5,4 keer meer kans op het hebben van ondervoeding of risico op ondervoeding Matige tot ernstige vorm van desoriëntatie 8,9 keer meer kans op het hebben van ondervoeding of risico op ondervoeding
Besluit Een hoge prevalentie van ondervoeding: 35,9% ondervoed 41,9% risico op ondervoeding Cave:Geen uitspraak mogelijk over oorsprong of evolutie van malnutritie Het actief opsporen van malnutritie is belangrijk Het uitbouwen van een voedingsbeleid is kan de kwaliteit van de voedingszorg verder verbeteren
Malnutitrie - projecten Ontwikkeling van richtlijn STAVO In kaart brengen van malnutritie en gevoerd beleid Implementatie van malnutritiebeleid FOD-project ivm voedingsteams Opzetten van een transmuraal beleid