FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER Hebt u vragen over schuldhulpverlening of budgetbeheer? Met vragen kunt u dagelijks van 9.00 tot 17.00 uur telefonisch contact opnemen met de schuldhulpverleners van de Gemeente Alphen aan den Rijn op telefoonnummer 14 0172. Hoe vraagt u aan? U vraagt schuldhulpverlening en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier in te leveren bij de ontvangstbalie in het stadhuis van Alphen aan den Rijn of het formulier op te sturen (zonder postzegel) naar: Schuldhulpverlening, Antwoordnr. 12050, 2400 VD Alphen aan den Rijn Voordat u het aanvraagformulier invult, adviseren wij u eerst telefonisch contact op te nemen met de afdeling Schuldhulpverlening voor advies over de mogelijkheden van schuldhulpverlening en budgetbeheer in uw situatie. Hoe gaat het verder? Na ontvangst van het formulier door de gemeente ontvangt u een bevestigingsbrief van de aanmelding. Na enkele weken wordt u schriftelijk gevraagd om stukken in te leveren. Zodra we de stukken compleet hebben ontvangen wordt u uitgenodigd voor een intakegesprek. U hoeft geen bewijsstukken in te leveren bij dit aanvraagformulier. 1. Persoonsgegevens: Naam: man vrouw Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Email adres: Burgerservicenummer: Geboortedatum: Gezinssituatie: Indien gehuwd of geregistreerde partners: Naam partner: Alleenstaande Alleenstaande ouder Gehuwd/Geregistreerd partnerschap Samenwonend, zonder registratie In gemeenschap van goederen Buiten gemeenschap van goederen Burgerservicenummer partner: Geboortedatum partner: Voor wie dient u deze Uzelf aanvraag in? Uzelf en uw partner* *indien er geen sprake is van een huwelijk/geregistreerd partnerschap in gemeenschap van goederen, zal een aparte aanvraag schuldhulpverlening door de partner ingediend moeten worden.
2. Inkomen en uitgaven: Hieronder kunt u aangeven welke inkomsten u en uw partner hebben. Soort inkomsten: Toeslagen (zoals huur- en zorgtoeslag) Hoogte inkomen netto per maand Hoogte inkomen netto p.m. partner Hoogte toeslagen Belastingdienst Hoogte voorlopige teruggave Belastingdienst Huurwoning Eigen woning Andere huisvesting, namelijk Uitkering Loon Overige inkomsten Geen inkomsten Ja / Nee Huisvesting Hoogte maandelijkse huur: Hoogte maandelijkse hypotheek: Geschatte huidige waarde woning: Hoogte hypotheeksom: Achterstand in maandelijkse hypotheeklast: ja / nee Toelichting: Alimentatieverplichting Alimentatieverplichting zo ja, wat is de hoogte van het alimentatiebedrag per maand per kind: 3. Bezittingen Auto Overige bezittingen (bijvoorbeeld boot, motor, caravan, spaarrekening, levensverzekeringen) Huidige waarde: Huidige waarde: 4. Inschrijving Kamer van Koophandel (KvK) Indien u momenteel of in de afgelopen 3 jaar een inschrijving hebt (gehad) bij de Kamer van Koophandel, verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen Hebt u momenteel een inschrijving bij de KvK? Indien er sprake is van een uitschrijving van de KvK, wanneer heeft deze uitschrijving plaatsgevonden? Is de aangifte van de inkomstenbelasting over de afgelopen 3 jaar bij de Belastingdienst ingediend? 5. Schulden Heeft u boetes bij de Officier van Justitie bij het CJIB (Centraal Justitieel Incasso Bureau) Ja / Nee
Indien u een schuld hebt bij uw huidige verhuurder/hypotheekverstrekker, verzoeken wij u de onderstaande gegevens in te vullen Naam verhuurder/hypotheekverstrekker Adres: Postcode en woonplaats: Hoogte achterstand: Indien u een schuld hebt bij uw huidige energieleverancier, verzoeken wij u de meterstanden in te vullen Energieleverancier: Klantnummer/accountnummer: Elektriciteit 1: Elektriciteit 2: Gas: Overzicht schulden aanvrager Vul in de kolommen alle schulden/achterstanden in van leningen bij banken, CJIB, postorderbedrijven, belastingen, huishoudelijke schulden, roodstanden en overige schulden* Naam schuldeiser Hoogte schuld Geëiste aflossing per maand * Indien er meer schuldeisers zijn dan u hierboven kwijt kunt, staat er een vervolg overzicht op de achterkant van dit aanvraagformulier
6. Oorzaak van de financiële problemen: 7. Eerdere schuldhulpverlening: Hebt al eerder schuldhulpverlening (en/of WSNP) aangevraagd in de afgelopen 10 jaar? Zo ja, waar? Zo ja, wanneer is dit beëindigd? Wat was de reden van beëindiging? ja, bij de instantie nee 8. Overige Indien u contact hebt of begeleiding ontvangt van een andere hulpverlenende instantie, kunt u dat hieronder aangeven Kwadraad Brijder GGZ Overige: 9. Ondertekening: Ondergetekende(n) verklaart/verklaren alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt. Het Serviceplein controleert tijdens het traject zorgvuldig uw gegevens. Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor het inwinnen en verstrekken van informatie bij/aan derden (schuldeisers, deurwaarders, gemeente en overige instanties) voor zover dat nodig is voor het behandelen van deze aanvraag. Tevens geeft/geven ondergetekende(n) toestemming om informatie te verkrijgen uit de gemeentelijke basis administratie en de BKR (Bureau Krediet Registratie) de raadplegen. Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen Naar waarheid ingevuld op:.. (Datum) Handtekening Handtekening partner * * Indien van toepassing :. :.
Vervolg overzicht schulden: Naam schuldeiser Hoogte schuld Geëiste aflossing per maand