Toelichting M&I module ouderenzorg Transmuraal Visie zorg voor kwetsbare ouderen over de lijnen heen Aanleiding Jaarlijks wordt 14% van de 65-plussers (acuut) opgenomen in het ziekenhuis. Bij ontslag blijkt dat er in 35% sprake is van functieverlies (ofwel een achteruitgang in de Activiteiten van het Dagelijkse Leven.(ADL)). Het functieverlies is vaak geen direct gevolg van de reden van opname maar van de ziekenhuisopname zelf, doordat er weinig aandacht is voor het behoud van de zelfstandigheid en de kwaliteit van leven van de patient. Er is behoefte aan intensieve behandeling die op het individu en de mantelzorger is afgestemd en een betere begeleiding na het ontslag. Vaak zijn in het ziekenhuis meerdere specialisten betroken bij de behandeling van kwetsbare ouderen, maar is er geen sprake van afgestemde en doelmatige zorg en is er vaak niet één zorgplan. Deze werkwijze komt de kwaliteit niet ten goede en genereert bovendien veel onnodige kosten. Inhoudelijke toelichting De huidige zorg voor ouderen in het ziekenhuis kenmerkt zich vaak door een focus op de ziekte(n) waarvoor de patient is opgenomen. Hierdoor zijn vaak meerdere specialismen betrokken bij de zorgverlening en is er vaak door het ontbreken van één zorgplan niet altijd sprake van afgestemde zorg. Voorts screenen ziekenhuizen meestal niet op het risico van functieverlies tijdens opname. Niet alle ouderen hebben een even groot risico op achteruitgang in ADL, dit is onder andere afhankelijk van de functionele status bij opname. Het pro-actief opsporen van ouderen met een verhoogd risico op functieverlies tijdens de opname kan slechte uitkomsten na ziekenhuisopname voorkomen. Daarnaast is de overgang van het ziekenhuis naar de thuissituatie vaak ongecoördineerd en bereikt de informatie de huisarts vaak pas laat. Proactieve zorg tijdens ziekenhuisopname gecombineerd met een gecoördineerd verpleegkundig nazorgprogramma is in Nederland geen standaard zorg. In deze notitie willen we een antwoord geven op de vraag hoe optimale zorg geboden kan worden aan kwetsbare ouderen tijdens en vlak na een ziekenhuisopname. Definitie kwetsbare ouderen: Mensen die zelf niet meer de regie kunnen voeren over hun eigen leven door lichamelijke en/of psychische en/of sociale oorzaken. Ouderenmodule 1 e lijn In deze module wordt getracht de samenwerking binnen de eerste lijn te vergroten en op een zodanige manier vorm te geven zodat er integrale zorg wordt geboden. Kenmerken van deze module zijn: 1. Gebruik van een gevalideerd screeningsinstrument. 2. Er is regelmatig multidisciplinair overleg/ samenwerking. 3. Er vindt minimaal 1 keer per jaar een medicatiereview plaats. 4. Iedere kwetsbare oudere heeft een casermanager. 5. Er is een geriatrisch netwerk. 6. Voor iedere kwetsbare oudere wordt een zorgplan geschreven dat regelmatig in het MDO wordt geëvalueerd. pagina 1 van 5 versie 2015.1
CZ wil deze werkwijze verder uitbreiden over alle lijnen heen en ook de samenwerking tussen de lijnen stimuleren, hiervoor heeft CZ naast de module complexe ouderenzorg de Module ouderenzorg transmuraal ontwikkeld. OUDERENMODULE Transmuraal CZ beleid ten aanzien van ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen. Algemeen Shared decisionmaking is regel bij de zorgverlening. Uit studies blijkt dat het met ouderen bespreken van de behandelopties leidt tot afname van invasieve zorg 15-40% (O Conner Cochrane Library 2009). Er wordt gewerkt op basis van multidisciplinaire instellingsoverschrijdende functiegerichte (herstel)zorgpaden. Indien deze nog niet beschikbaar zijn worden deze ontwikkeld. Opname en verblijf in 2 e lijn Alle 75-plussers die in het ziekenhuis worden opgenomen, worden bij opname actief gescreend op kwetsbaarheid via de vragenlijst Identification of Seniors At Risk-Hospitalized Patients (ISAR- HP). Bij een electieve opname kan de huisarts dit al doen. Als er een verhoogd risico op functieverlies bestaat, dient een geriatrisch assessment plaats te vinden. Kwetsbare patiënten krijgen altijd 1 (multidisciplinair) zorgplan, 1 coördinator (casemanager geriatrie), 1 contactpersoon voor de patiënt. Bij voorkeur is de hoofdbehandelaar de klinisch geriater of een oudereninternist. Doorverwijzing naar andere specialisten wordt alleen via de klinisch geriater/ oudereninternist georganiseerd. In het ziekenhuis wordt standaard gescreend op veelvoorkomende problematiek bij ouderen zoals ondervoeding,valrisico en verminderde mobiliteit (VMS = veiligheidsmanagementsysteem). Bij alle kwetsbare ouderen vindt een medicatiereview plaats Bij een electieve opname voor een operatie bij een kwetsbare oudere kan preoperatieve fysiotherapie ingezet worden om functieverlies zoveel mogelijk te voorkomen. De uitkomsten van het assessment worden tijdens een multidisciplinair overleg besproken door de behandelend specialist en een klinisch geriater of een specialist ouderengeneeskunde. Voor kwetsbare ouderen/ ouderen met een verhoogd risico op functieverlies (ISAR-HP 1) wordt een multidisciplinair behandelplan opgesteld, waarbij ook de ondersteuning van de mantelzorg wordt betrokken. Ouderen met een risico voor functieverlies beginnen binnen 48 uur na ziekenhuisopname met een multidisciplinaire reactiverende behandeling om onnodig functieverlies te voorkomen. De mantelzorger van de oudere wordt ondersteund via begeleiding, voorlichting en systeemtherapie. De draagkracht van de sociale omgeving van de oudere wordt zo versterkt. Tijdens een multidisciplinair overleg wordt de voortgang met betrekking tot de behandeldoelen van de patiënt en de ervaren belasting van de mantelzorger, besproken. Bij het overleg worden ook andere specialismen (bijvoorbeeld psychiater, maatschappelijk werk, fysiotherapeut) betrokken. In het ziekenhuis zijn casemanagers met geriatrie-expertise actief. Zij leveren de basisgegevens voor het behandelplan en zijn contactpersoon voor de oudere en mantelzorger tijdens de opname en na het ontslag naar huis of naar het Centrum voor Preventie en Herstel. Eén persoon houdt dus continu het overzicht en voert de regie. Bij terugkeer naar huis ontvangen de ouderen intensieve nazorg in de eerste lijn van deze casemanager. pagina 2 van 5 versie 2015.1
Ontslag uit het ziekenhuis Er is een adequate overdracht van de patient tussen instellingen en tussen instellingen en de zorg in de thuissituatie. Deze overdracht bevat de reguliere medische, farmaceutische en verpleegkundige aspecten ( somatisch, cognitief, psychisch) en informatie over de sociale en maatschappelijke omgeving. Alle medische gegevens ontvangt de huisarts bij voorkeur op de ontslagdag van de coördinator van de patiënt of de transmuraal verpleegkundige. Bij ontslag uit het ziekenhuis is verpleging/ verzorging georganiseerd. Bij ontslag is de medicatie van de patiënt op orde en gecontroleerd. De medicatie sluit aan bij het 1e lijns voorschrijfbeleid. Aandacht voor transfer van medicatie-overzicht aan de huisarts en de apotheker. Het duidelijk overdragen van informatie van een ziekenhuisarts aan een patient en/of diens mantelzorger kan voorkomen dat ouderen na ontslag alsnog te maken krijgen met functieverlies. Dit kan middels een patientbrief. Het voorkomt heropnames en medicatiefouten. Ouderen met complexe problematiek (fysiek, cognitief en/of psychosociaal) die intensieve nabehandeling nodig hebben (ISAR-HP 2,MMSE 27, NPI 3), kunnen na het ontslag uitstromen naar het Centrum voor Preventie en Herstel (CPH), waar een multidisciplinair team werkt aan het herstellen van de zelfredzaamheid van de ouderen. Zie hieronder. Nazorg Er is een intensieve nabehandeling in de eerste lijn mbv een casemanager met geriatrische deskundigheid, aandacht voor mogelijk functieverlies en er dient een programma voor herstel aangeboden te worden, bv via een Zorgprogramma voor Preventie en Herstel (zie onder). De eerstelijns hulpverleners nemen de organisatie van de zorg voor de kwetsbare oudere weer over volgens de principes van de ouderenmodule 1e lijn. Een wijkverpleegkundige van het geriatrisch netwerk kan hierbij een rol kunnen spelen over de lijnen heen. Zorgprogramma voor preventie en Herstel ( ZPH of Precap) Dit bevat 5 belangrijke elementen: 1. Vroege indentificatie van oudere patienten met een hoog risico op functieverlies, en zo nodig binnen 48 uur na ziekenhuisopname starten met de reactiverende behandeling. De interventies zijn multidiciplinair, geintegreerd en doelgericht op de lichamelijke, sociale en psychologische domeinen van het functieverlies. 2. Multidisciplinaire vervolgbehandeling van kwetsbare patienten in de thuissituatie en voor een groep geselecteerde patienten bij het centrum voor preventie en herstel (PRC). Dit laatste voor max. 3 maanden. 3. Beschikbaarheid van multidisciplinaire geriatrische expertise in het ziekenhuis, in de PRC en thuis. 4. Mantelzorgers hebben toegang tot consultatie en worden gesteund door relevante professionals. 5. Intensieve follow-up tijdens de hele keten door de casemanager met geriatrische expertise voor een maximum periode van 6 maanden. De taken van de casemanager zijn: coördineren van het multidisciplinaire zorgproces, helpen bij en motiveren van de patient bij therapietrouw aan het zorgplan, monitoren van de risicofactoren voor functieverlies tijdens de reactivatie periode. pagina 3 van 5 versie 2015.1
Gezien de grote mate aan evidence is het aannemelijk dat het ZPH beter scoort op de volgende indicatoren: Een verbeterde functionele status en betere kwaliteit van leven geeft voor de ouderen tot 12 maanden na de ziekenhuisopname. Een lagere valincidentie na ziekenhuisopname geeft. Minder lang verblijf in het ziekenhuis. Minder heropnames. Minder opnames in verpleeg- en verzorginghuizen. Lagere mortaliteit. Betere kwaliteit van leven voor mantelzorgers. In het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam loopt op dit moment een project waar zorg als boven beschreven (ZPH) wordt geleverd. Kansen Kwaliteitsverbetering zorg voor ouderen. Oudere kan langer thuis blijven wonen. Kostenbesparing in de 2e lijn: minder DBC's, minder heropnames, kortere opnameduur. Kostenbesparing AWBZ: minder opnames zorginstelling Toekomstbestendig maken van de ouderenzorg. pagina 4 van 5 versie 2015.1
Literatuur - Integrated approach to prevent functionaldecline in hospitalized elderly: the Prevention and Reactivation Care Program (PReCaP). Annemarie JBM de Vos 1,2*, Kirsten JE Asmus-Szepesi 3, Ton JEM Bakker4, Paul L de Vreede 3, Jeroen DH van Wijngaarden 1, Ewout W Steyerberg 3, Johan P Mackenbach 3 and Anna P Nieboer 1 de Vos et al. BMC Geriatrics 2012, 12:7 - Evaluation design of a reactivation care program to prevent functional loss in hospitalised elderly: A cohort study including a randomised controlled trial. Kirsten JE Asmus-Szepesi, Paul L. de Vreede, Anna P. Nieboer, Jeroen DH van Wijngaarden, Ton JEM Bakker, Ewout W. Steyerberg, Johan P. Mackenbach. Asmus- Szepesi et al. BMC Geriatrics 2011, 11:36 - Understanding older patients' self-management abilities: functional loss, self-management, and wellbeing. J.M. Cramm, J.M. Hartgerink, E.W.Steyerberg, T.J. Bakker, J.P. Mackenbach,A.P. Nieboer Qual Life Res, DOI 10.1007/s11136-012-0131-9 - Validation of the self- management ability scale (SMAS) and development and validation of a shorter scale (SMAS-S) among older ptients shortly after hospitalisation. Jane M Cramm, Mathilde MH Strating, Paul L de Vreede, Nardi Steverink, Anna P Nieboer Cramm et all. Health and Quality of Life Outcomes 2012, 10:9 - Wijkverpleegkundige voorkomt heropnames. dr. Bianca M. Buurman, drs Juliëtte L.Parleviet, dr. Sophia E. de Rooij Medisch contact, 1 juni 2012, 67 nr.22 - Kwetsbare ouderen nooit uitbehandeld. Dineke Janse van Mantgem Medisch contact, 11 november 2010, 65 nr.45 - Landelijk werken aan betere zorg voor ouderen. Overzicht van projecten van het Nationaal Programma Ouderenzorg. - Valincidenten en geneesmiddelengebruik bij ouderen: medische en maatschappelijke gevolgen. Proefschrift van Klaas Hartholt. - Hoe U voorkomt dat de mantelzorger een patient wordt. Toolkit Mantelzorg in de huisartsenpraktijk. LHV. - Toekomstige ouderenzorg; kernwaarden, opbrengsten en perspectief.dde visie van CSO, NFU en ZonMw. - Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2006;296(15):1851-7. pagina 5 van 5 versie 2015.1