Werkafspraken prostaatkanker, IKNL regionale werkgroep urologische tumoren locatie Amsterdam. Uitgangspunt. Vaststellen kernpunten van de richtlijn prostaatcarcinoom (april 2014) en toepasbaar maken voor de IKNL regio Amsterdam (Noord-Holland en Flevoland) met als doel uniforme benadering door urologen, radiotherapeuten, oncologen en alle andere hulpverleners met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met een prostaatcarcinoom. Screening Tabel 1: Screening Patiënten groep Acties Opmerking Algehele bevolking PSA screening wordt niet aan bevolen De nadelen van screening voor de gehele bevolking wegen niet op tegen de beperkte voordelen voor een kleine groep Mannen met een eerste graad verwant met prostaatkanker Uitleggen dat zij een ongeveer 2x verhoogd risico op PCA hebben. Geïnformeerde screening vanaf 40 ste (als PSA<1 na 8 herhalen). Mannen met een wens tot PSA screening Mits goed geïnformeerd over voor en nadelen van behandelen PSA >3ng/ml is een abnormale waarde. (Bij oudere mannen en mannen met een verhoogd PSA kan een hogere PSA cut-off worden aangehouden, bij mannen onder 5-alfa reductase behandeling een lagere cutoff).
Diagnostiek Tabel 2: Diagnostiek Patiënten groep Acties Opmerking PSA > 3ng/ml Rectaal toucher, Prostaatbiopten ( 8) Echo prostaat met puncties; denk aan antibioticaprofylaxe. Eventueel MRI prostaat. Bewezen prostaatkanker in biopten gradering volgens Gleason klinische stadiering met rectaal toucher en TRUS Botscan indien PSA 20 ng/ml lokale stagering ct3, Gleasonscore 8 of op klinische (meestal botpijn) of biochemische (verhoogde AF) indicatie. Verhoogd PSA met negatieve prostaatbiopten Herhalen van PSA na 3 maanden. (een antibioticakuur heeft in een asymptomatische patiënt geen waarde) - Een verhoogde PCA3 urine test geeft aanleiding tot nader onderzoek. - MRI op indicatie bij gerede twijfel. PCa patiënten stadiëring en gradering risico-indeling Laag risico; ct1c-t2a en cgleason < 7 en PSA < 10 Hoog risico: ct3-4, of cgleason > 7, of PSA > 20 Matig risico: alle anderen
Therapeutische mogelijkheden gerelateerd aan stagering en risico-indeling Tabel 3: therapeutische mogelijkheden gerelateerd aan stagering en risico-indeling Stagering / risicogroep - laag risico N0, M0 - maximaal 2 biopten positief eenzijdig Therapeutische mogelijkheden Opmerking - geen brachytherapie indien volume van de prostaat > 60 cm 3,IPSS > 20, flow <10 ml/s of residu 150 ml - laag risico N0, M0 - meer dan 2 biopten positief eenzijdig - of beide prostaatkwabben aangedaan - matig risico N0, M0 - geen brachytherapie indien volume van de prostaat > 60 cm 3, IPSS > 20, flow <10 ml/s of residu 150 ml 6 maanden hormonale therapie bij combinatie met RT - LKD bij RP - + RT - hoog risico N0, M0 RP+LKD, RT+ - standaard: minstens 2 hormonale therapie. - 6 maanden - LKD voorafgaand aan RT - elk risico NO, MO - levensverwachting < 10 RT+ - elk risico, N1, MO - elk risico, N1, MO - levensverwachting < 10 RT+, bij 1-4 positieve klieren, <4cm Bij grote klieren is het te overwegen 3-6 maanden hormonale therapie te geven voorafgaand aan RT om de grootte van de klieren te verkleinen tot onder de 4 cm. - elk risico, N0-2, M1 - ongeacht levensverwachting lokale behandeling (radiotherapie, chirurgie) overwegen bij lokale klachten, bij voorkeur in studieverband. RP=prostatectomie, LKD=lymfklier dissectie, RT=externe radiotherapie, =anti-androgenen, hormonale therapie
a. Onderscheid en waakzaam wachten i. Actief afwachten ; patiënten die in aanmerking komen voor een in opzet curatieve therapie, laag (of matig) risico in maximaal 2 biopten carcinoom. Geen actieve therapie doch afwachten. Indien PSA verdubbelingstijd <3 of in geval van upstaging of upgrading (biopten herhalen volgens PRIAS-protocol) actieve in opzet curatieve therapie instellen, tenzij intussen de levensverwachting <10 is of zich aanmerkelijke co-morbiditeit heeft voorgedaan. ii. Waakzaam wachten : patiënten die niet in aanmerking komen voor een in opzet curatieve therapie. Geen actieve therapie doch afwachten. Indien er klinische (klachten) of objectieve (botmetastasen) progressie optreedt, start palliatieve (hormonale) behandeling. b. Met betrekking tot de oncologische resultaten bestaat er geen verschil tussen een open retropubische, perineale, laparoscopische of robot geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie. Afhankelijk van ervaring in het ziekenhuis wordt de techniek met de beste resultaten gebruikt. Minimaal 20 prostatectomieën per zijn nodig voor voldoende ervaring in de ingreep. Het instituut maakt de resultaten van behandeling openbaar. Resultaten van de prostatectomie worden bijgehouden in de prostatectomie database van de NVU. Patient Reported Outcome Measures (PROMs) kunnen, via e-mailuitnodiging aan de patiënt, worden verzameld met behulp van gevalideerde QoL vragenlijsten. Online ingevulde vragenlijsten worden automatisch ge-upload in de prostatectomie database van de NVU. c. Wat betreft de functionele resultaten zijn de resultaten beter na RARP. Het aantal bloedtransfusies is lager, de continentie 12 maanden na operatie is significant beter en het herstel van erectiele functie is sneller na RARP in vergelijking met laparoscopische operatie en open operatie. Seksuele revalidatie Indien er bij een prostatectomie enige zenuwsparing heeft plaatsgevonden, is het aan te bevelen om postoperatief peniele revalidatie te bespreken en eventuele behandeling in te zetten. Voorlichting over het gebruik van medicatie, toediening van intra caverneuze injecties of een vacuümpomp behoren tot de mogelijkheden d. Een lymfeklierdissectie moet alleen uitgevoerd worden indien de uitslag de behandeling zal beïnvloeden. De kans op de aanwezigheid van lymfekliermetastasen kan worden ingeschat met behulp van nomogrammen. Indien de kans op lymfekliermetastasen kleiner dan 10% is, zal geen lymfeklierdissectie gedaan worden. Meestal is dit het geval bij patiënten met een T2a tumor of minder, Gleason 6 of minder en een PSA <20 ng/ml. Een lymfeklierdissectie kan verricht worden in combinatie met een radicale prostatectomie of wanneer een bestraling wordt overwogen bij een patiënt met een hoog-risico prostaatcarcinoom. e. Bij hoog risico patiënten is de behandeling gecombineerde hormonale (minstens 2 ) en radicale externe radiotherapie. Ook kan worden overwogen een prostatectomie met klierdissectie uit te voeren eventueel gevolgd door aanvullende radiotherapie van de prostaatloge. Beleid na primaire therapie; a. Na radicale prostatectomie en PSA <0,1 bij positieve snijvlakken expectatief beleid. b. Bij biochemisch recidief na radicale prostatectomie en levensverwachting > 10 radicale externe radiotherapie aanbieden bij voorkeur voor het PSA 0,5 ng/ml is. c. Een choline PET/CT kan bij biochemisch recidief prostaatcarcinoom worden toegepast bij een PSA >5 ng/ml, of een PSA >1 ng/ml met daarbij een PSAdt <3 maanden of Gleason score 8. d. Indien op een Choline-PET/CT scan 1-3 positieve klieren (oligometastasering) gevonden worden en PSA < 20 ng/ml en PSAdt > 3 maanden kan stereotactische radiotherapie gegeven worden met als doel de hormonale therapie uit te stellen. Ook kan bij patiënten met verdachte klieren onder de aortabifurcatie, en een PSA<4 ng/ml een salvage klierdissectie uitgevoerd worden.
e. In principe start hormonale therapie bij objectieve progressie (=ontstaan van metastasen of klachten pijn/ obstructieve mictieklachten) of bij snel stijgend PSA (PSA verdubbelingtijd < 3 maanden). f. Reguliere hormonale behandeling bestaat uit een orchidectomie of LHRH analoog of een LHRH antagonist. g. In de CHRTED studie resulteerde de toevoeging van 6 cycli Docetaxel aan standaard ADT in een significante overlevingswinst ten opzichte van ADT alleen bij mannen met M+ hormoongevoelig prostaatcarcinoom. Bij patiënten met een hoog metastatische ziekte volume (hoog volume ziekte gedefinieerd als 4 skeletmetastasen waarvan 1 buiten het axiale skelet en/of viscerale metastasen) kan chemohormonale therapie overwogen worden. h. Monotherapie met een antiandrogeen en intermitterende hormonale behandeling zijn (nog) geen standaardbehandelingen en dienen alleen onder gemotiveerde omstandigheden te worden toegepast i. Indien gemetastaseerde ziekte en een stijgend PSA (ten minste 2 ng/ml stijging, 25% hoger dan de nadir en bevestigd tenminste 3 weken later) onder castratie of een LHRH analoog/antagonist (Testosteron <50 ng/ml) is er sprake van Castratie Resistent Prostaat Carcinoom (CRPC). Eventuele orale antiandrogeen behandeling dient gestaakt te worden. Er bestaat een indicatie voor Docetaxel chemotherapie bij patiënten met (pijn)klachten van de progressieve ziekte. Bij niet symptomatische patiënten kan bij een snel stijgend PSA (verdubbelingstijd <3 maanden) en bewijs van nieuwe metastasering bij radiologische of nucleaire evaluatie, stijgend LDH, AF of dalend Hb, Docetaxel chemotherapie worden overwogen. Bij patiënten die niet aan deze criteria voldoen dient een expectatief beleid worden gevoerd. Voor patiënten zonder aantoonbare metastasen bestaat er geen indicatie voor Docetaxel chemotherapie. Aangezien van Abiraterone in combinatie met prednison voor Docetaxel chemotherapie geen overtuigende levenswinst is vastgesteld gaat de voorkeur uit naar Docetaxel chemotherapie als eerste lijn behandeling. Echter Abiraterone in combinatie met prednison kan worden ingezet voor patiënten die Docetaxel chemotherapie gezien co-morbiditeit niet kunnen verdragen. Radium-223 behandeling heeft een overlevingswinst en een gunstig effect op de kwaliteit van leven laten zien in een patiëntenpopulatie zowel voorbehandeld, als niet voorbehandeld met Docetaxel chemotherapie. Deze behandeling kan worden overwogen bij patiënten met symptomatische skeletmetastasen, een adequate beenmergfunctie en niet meer dan een vergrote lymfeklier en geen viscerale metastasen. Het starten en stoppen met Abiraterone, Enzalutamide en Radium-223 bij patiënten dient in MDO van het ziekenhuis besproken te worden, eveneens wie verantwoordelijk is voor de toediening. j. Tweede en verdere lijnsbehandeling, na Docetaxel chemotherapie, kan bestaan uit zowel Cabazitaxel, Abiraterone in combinatie met prednison, Enzalutamide of Radium-223. k. Bisfosfonaten: Van pamidronaat is nooit een uitstel van skeletal-related events (SRE s) vastgesteld. Maandelijkse zoledroninezuur behandelingen lieten in een studie een geringe vertraging in het ontstaan van SRE s zien. In een studie naar de werkzaamheid van maandelijkse denosumab injecties werd aangetoond dat denosumab ten opzichte van zoledroninezuur effectiever is in het uitstellen van een SRE. De klinische relevantie van het verschil in effectiviteit tussen beide behandelingen is echter beperkt. Daarmee zijn zowel zoledroninezuur als denosumab behandelopties voor patiënten met naar het skelet gemetastaseerd CRPC. Het is echter nog niet goed uitgezocht bij welke uitgebreidheid van de skeletmetastasen zoledroninezuur of denosumab dienen te worden geïnitieerd. Maandelijkse denosumab injecties bleken bij patiënten met niet gemetastaseerd CRPC het ontstaan van skeletmetastasen met enkele maanden te vertragen. Het verschil was klein maar statistisch significant. Daarmee is deze medicatie bij niet gemetastaseerd CRPC een optie.