Koptrauma: spoedbehandeling en monitoring Laura Ruys Dierenarts Medisch Centrum voor Dieren, afdeling Spoedkliniek Specialist in opleiding Emergency and Critical Care Ondersteund door Hill s Pet Nutrition en Idexx Laboratories Drie aandachtspunten: 1. Schedelletsel Palatoschisis Kaakfracturen en luxaties Schedelbasisfracturen, etc. 2. Hersenletsel Hersenschudding ( concussion-contusion-laceration ) Bloeding/ embolie Druk door schedelfracturen, etc. 3. Overig letsel Pneumothorax Hernia diafragmatica Inwendige bloedingen Blaasruptuur Fracturen, etc. 1
Secondaire hersenschade Schade die ontstaat als complicatie van het eerste trauma Oozaken kunnen zijn ischemie hypoxie hypotensie cerebraal oedeem te hoge intracraniele druk 4 jaar oud, MG Ca ½ uur geleden gevonden langs een grote weg, wrsch aangereden door een auto Komt in zijligging binnen Bebloede, gezwollen kop Eerste onderzoek: ABC en DE A: Airway B: Breathing C: Circulation D: Disability E: External assessment 2
Disability 1. Bewustzijnsniveau 2. Pupilreflexen 3. Houding en gang 1, 2 en 3 kunnen worden beïnvloed door afwijkingen in respiratie en circulatie Airway: Faryngeale stridor, reutelende, moeizame ademhaling, open bek Neus gezwollen, neusbloeding Inspectie: groot stolsel in de bek, verwijderd met mosquito Breathing: RR 40, iets geforceerd, iets pendelend Auscultatie: longgeruisen beiderzijds hoorbaar Circulatie: Slvl bebloed, mogelijk bleek HF 120, pols lastig te voelen Pootjes koud, T 36,3 BD syst 85, diast 35, mean 50 mmhg Geen uitwendige grote bloedingen Buik niet opgezet, undulatie negatief Poot RA bungelt, dik thv het femur 3
Disability: Bewustzijn: sterk gereduceerd, reageert niet op aanspreken, wel op andere geluiden Anisocorie: rechter pupil kleiner dan linker Links lichtstijf Wel consensuele reflex rechts bij licht in linker oog Nervus oculomotorius Houding: in zijligging External assessment: - Palatoschisis - Crepitatie en abnormale beweeglijkheid femur rechts Probleemlijst Shock Hersenletsel Overig: palatoschisis, verdenking femurfx, verdenking thoraxtrauma 4
Actielijst Verder onderzoek Corticosteroiden Pijnstilling Stortinfuus Opwarmen Zuurstof Mannitol/ hypertoon zout Kop hoger leggen Rust Corticosteroiden Waarom wel: Bescherming tegen vrije O2 radicalen Verlaging CSF productie verlaging ICP Gluconeogenesis brandstof hersenen Handhaving integriteit van microvasculatuur Corticosteroiden Echter: Roberts et al: Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2004 International Standard Randomised Controlled Trial 10 008 adults with head injury and a Glasgow coma score (GCS) of 14 or less within 8 h of injury Random allocation to 48 h infusion of corticosteroids (methylprednisolone) or placebo Loading dose: 2 g over 1 h, maintenance dose: 0.4 g per h for 48 h 5
Corticosteroiden Results: Primary outcomes were death within 2 weeks of injury and death or disability at 6 months Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids ( 21.1% vs 17.9%) The risk of death or severe disability at 6 months was higher in the corticosteroid group than in the placebo group (38.1% vs 36.3%)?? In de aanwezigheid van hersenletsel (oa ischemie, veranderingen in hypothalamushypofyse-bijnier werking) reageert het lichaam anders op steroiden Payne et al: The glucose paradox of cerebral ischemia: Evidence for corticosterone involvement. Brain Research, 2003. Taylor et al: Injury Severity Differentially Alters Sensitivity to Dexamethasone after Traumatic Brain Injury. Journal of neurotrauma, 2010 Pijnstilling NSAID s: niet zolang De perfusie van maag en nieren niet in orde zijn De patient kritisch ziek is (ivm verhoogd risico op stressulcera) Opiaten: zouden de CBF (ongewenst) verhogen bij bolustoediening (1) 1x bolus methadon (0,2 mg/kg) im of fentanyl (5 ug/kg) iv, gevolgd door CRI fentanyl (5 ug/kg/u) 1. MEYER et al: Acute management of acquired brain injury part II: An evidence-based review of pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010 6
Vloeistoftherapie bij hersentrauma CBF = CPP / CVR Ofwel: bloedstroom door de hersenen wordt bepaald door de perfusiedruk en de vaatweerstand CPP = MAP JVP or ICP Ofwel: de perfusiedruk is de gradient tussen arteriele en veneuze bloeddruk, tenzij de druk in de hersenen hoog is CBF blijft gehandhaafd bij een MAP tussen 50 en 150 mm Hg Maarrr...bij hersentrauma gaat de autoregulatie vaak verloren Vloeistoftherapie Hond: 20-30 ml/kg over 5-10 minuten Kat: 5-10 ml/kg over ca 20 minuten NaCl Effect beoordelen Herhalen indien nodig Therapeutische hypothermie Actieve koeling van het lichaam Kan de kans op secundaire hersenschade verlagen Echter ook vaker longontstekingen en andere respiratoire complicaties Mogelijk biedt het alleen koelen van het hoofd een alternatief 7
Zuurstof Elke episode van hypoxie verhoogt de kans op secundair hersentrauma Geen neussonde! Mannitol/ hypertoon zout Review humane studies (1): Beide effectief in het verlagen van de ICP Bijwerkingen mannitol: uitdroging, hypotensie, ANF, hyperkaliemie HNaCl mogelijk effectiever dan mannitol 1. MEYER et al: Acute management of acquired brain injury part II: An evidencebased review of pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010 Dosering mannitol: 0.5-1.5 g/kg over 10-20 min. Effect treedt 10-20 min later op en kan 2-5 uur aanhouden. Mag elke 6-8 uur herhaald worden op basis van het effect Hersenoedeem Lastig: wanneer is er sprake van hersenoedeem? Punten om te beoordelen zijn Bewustzijnsniveau Pupilreflex, oogstand en bewegingen, oculovestibulaire reflex Papiloedeem Adempatroon Beweging, houding, reactie op prikkels Cushing reflex Mn verandering (verslechtering) is belangrijk 8
Papiloedeem Kop hoger leggen Kop 15-30 hoger leggen verlaagt de ICP en verhoogt de CPP (1) Geen kussens gebruiken maar een schuin aflopende plank 1. MEYER et al: Acute management of acquired brain injury part II: An evidence-based review of pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010 Monitoring: Modified Glasgow coma scale Bewustzijnsniveau Houding en gang Hersenstamreflexen 9
Modified Glasgow coma scale Level of consciousness Occasional periods of alertness and responsive to environment 6 Depression or delirium, capable of responding but response may be inappropriate 5 Semicomatose, responsive to visual stimuli 4 Semicomatose, responsive to auditory stimuli 3 Semicomatose, responsive only to repeated noxious stimuli 2 Comatose, unresponsive to repeated noxious stimuli 1 Modified Glasgow coma scale Motor activity Normal gait, normal spinal reflexes 6 Hemiparesis, tetraparesis, or decerebrate activity 5 Recumbent, intermittent extensor rigidity 4 Recumbent, constant extensor rigidity 3 Recumbent, constant extensor rigidity with opisthotonus 2 Recumbent, hypotonia of muscles, depressed or absent spinal reflexes 1 Modified Glasgow coma scale Brain stem reflexes Normal pupillary light reflexes and oculocephalic reflexes 6 Slow pupillary light reflexes and normal to reduced oculocephalic reflexes 5 Bilateral unresponsive miosis with normal to reduced oculocephalic reflexes 4 Pinpoint pupils with reduced to absent oculocephalic reflexes 3 Unilateral, unresponsive mydriasis with reduced to absent oculocephalic reflexes 2 Bilateral, unresponsive mydriasis with reduced to absent oculocephalic reflexes 1 10
Prognose Category Score Prognosis I 3-8 Grave II 9-14 Guarded III 15-18 Good MGCS Platt et al: The Prognostic Value of the Modified Glasgow Coma Scale in Head Trauma in Dogs. J Vet Internal Med 2001 Bewustzijnsniveau 3 Houding en gang 4 Reflexen 2 Totaal 9 11