KLINISCHE LES Zwelling van het sternoclaviculaire gewricht: verontrustend? Wim Opstelten, Ben G.F. Heggelman, Peter Rijsman en A.H.M. (Ton) Heurkens Dames en Heren, Met enige regelmaat komt een zwelling van het sternoclaviculaire gewricht voor zonder voorafgaand trauma. Vooral wanneer deze zwelling in relatief korte tijd is ontstaan, kan dit niet alleen bij de patiënt, maar ook bij de arts tot ongerustheid leiden. In deze les bespreken wij 3 casussen van patiënten en gaan wij in op de differentiaaldiagnostiek van een dergelijke zwelling. Ook geven wij richtlijnen voor het te volgen beleid. Huisartsenpraktijk Paulus Buyslaan, Amersfoort (tevens: Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht). Dr. W. Opstelten, huisarts. Meander Medisch Centrum, Amersfoort. Afd. Radiologie: B.G.F. Heggelman, radioloog. Afd. Reumatologie: dr. A.H.M. Heurkens, reumatoloog. Huisartsenpraktijk Vogelplein, Amersfoort. P. Rijsman, huisarts. Contactpersoon: dr. W. Opstelten (w.opstelten@nhg.org). Patiënt A, een 76-jarige vrouw, kwam bij haar huisarts met een licht gevoelige zwelling van het mediale deel van de rechter clavicula, die zij enkele maanden daarvoor bemerkt had. De zwelling was geleidelijk in omvang toegenomen en verontrustte haar. Een trauma kon zij zich niet herinneren. Zij was rechtshandig. Behalve hypertensie vermeldde haar voorgeschiedenis geen bijzonderheden. De huisarts zag bij lichamelijk onderzoek ter hoogte van het sternoclaviculaire gewricht een zwelling; deze was bij palpatie iets drukpijnlijk en voelde hard aan (figuur 1). De functies van het glenohumerale gewricht waren niet beperkt. Laboratoriumonderzoek gaf geen afwijkende uitslagen voor hemoglobine, bezinking en alkalische fosfatase. Toen standaardröntgenonderzoek evenmin afwijkingen toonde, liet de huisarts, in overleg met de radioloog, een CT-scan maken. Hierop waren degeneratieve sclerotische veranderingen en enkele cysteuze ophelderingen van het sternoclaviculaire gewricht te zien, passend bij artrose. Ook was een subluxatiestand zichtbaar, waarbij het mediale deel van de clavicula over ongeveer de helft van de breedte naar ventraal verplaatst was (figuur 2). Uitleg over de artrotische aard van de zwelling stelde patiënte gerust. Na enkele maanden verdween de pijn spontaan. De zwelling blijft echter zichtbaar. Patiënt B, een 75-jarige rechtshandige cellist, vroeg zijn huisarts om een bepaling van prostaatspecifiek antigeen (PSA) in zijn bloed, omdat zijn vader was overleden aan een prostaatcarcinoom. De vader was op hoge leeftijd overleden, als 89-jarige. Patiënt had geen klachten. De huisarts vond bij lichamelijk onderzoek aan abdomen en genitalia externa geen afwijkingen. Bij rectaal toucher bleek de prostaat iets vergroot, maar de vergroting maakte een benigne indruk. Na uitleg over de beperkte NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD 1
FIGUUR 1 Duidelijke zwelling van het rechter sternoclaviculaire gewricht van patiënt A. waarde van een PSA-bepaling en de potentiële gevolgen van een afwijkende uitslag, volhardde patiënt in zijn wens tot bloedonderzoek. De PSA-waarde bedroeg 29 ng/ml (referentiewaarde: < 6,5). Hierop verwees de huisarts patiënt naar de uroloog, die naaldbiopten nam waarin een matig agressief adenocarcinoom was te zien. Om eventuele ossale uitzaaiingen aan te tonen liet de uroloog een botscan maken. Hierop was een verhoogde activiteit in het rechter sternoclaviculaire gewricht zichtbaar, die geduid werd als passend bij een metastase (figuur 3). Bij nader lichamelijk onderzoek voelde de uroloog ook ter plaatse van het gewricht een harde, iets pijnlijke verdikking. Aldus stelde hij de diagnose gemetastaseerd prostaatcarcinoom, stadium: T1c; gleasonscore: 6; NxM1 en besprak hij met de patiënt de mogelijkheden voor palliatieve behandeling. Nadat hormonale therapie was ingesteld, vond op verzoek van patiënt elders een tweede beoordeling plaats. Daar werd als aanvullend onderzoek een MRI-scan van het sternoclaviculaire gewricht gemaakt. Hierop was duidelijk artrose zichtbaar, maar zonder aanwijzingen voor een metastase. Daarmee veranderde de aanvankelijke stadiëring in T1c; gleasonscore: 6; NxM0. Een in opzet curatieve behandeling behoorde nu in principe nog tot de mogelijkheden. De uroloog en de patiënt besloten echter voorlopig de medicamenteuze behandeling te continueren. rechter clavicula trachea sternum spier spier linker clavicula bloedvaten oesofagus ribben rechter scapula corpus vertebrae long linker scapula FIGUUR 2 Transversale CT-coupe van patiënt A ter hoogte van de sternoclaviculaire gewrichten. Er is anterieure subluxatie van het rechter sternoclaviculaire gewricht met een subcorticale erosie in het mediale deel van de clavicula en sclerose. Het gewricht is enigszins verbreed in vergelijking met de niet-afwijkende linker zijde. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD
Zes maanden na het stellen van de diagnose is de PSAwaarde gedaald naar 8,8 ng/ml. Afgezien van de bijwerkingen van de hormonale therapie en wat drukpijn van het rechter sternoclaviculaire gewricht, heeft patiënt nu geen klachten. Patiënt C, een 52-jarige rechtshandige vrouw, consulteerde haar huisarts wegens een sinds enkele weken ontstane pijnloze zwelling van het mediale deel van de linker clavicula. Daarbij was zij in enkele maanden afgevallen van 132 naar 115 kg bij een ongestoorde eetlust. Haar voorgeschiedenis vermeldde geen bijzonderheden. Het viel haar huisarts op dat zij wat hees was, maar patiënte schreef dit toe aan een luidruchtig feestje waar zij pas geweest was. Afgezien van een harde zwelling ter hoogte van het linker sternoclaviculaire gewricht vond de huisarts geen afwijkingen. Bij door de huisarts aangevraagde echografie werd een zwelling gezien waarvan de aard niet kon worden vastgesteld. In overleg met de radioloog liet de huisarts vervolgens een CTscan maken, waarop een osteolytische botafwijking van het mediale deel van de linker clavicula zichtbaar was (figuur 4). Hierop verwees hij patiënte naar de internist. Bij nader onderzoek bleek de zwelling te berusten op een metastase van een goed gedifferentieerd folliculair schildkliercarcinoom. Patiënte onderging een totale thyreoïdectomie en een halsklierdissectie links en werd nabehandeld met radioactief jodium. Een jaar na het stellen van de diagnose maakt patiënte het klinisch goed. De zwelling van de linker clavicula is nog steeds zichtbaar. ANATOMIE VAN HET STERNOCLAVICULAIRE GEWRICHT Het sternoclaviculaire gewricht vormt de verbinding tussen het mediale uiteinde van de clavicula en het craniolaterale deel van het manubrium sterni. Een in het gewricht liggende discus articularis compenseert de beperkte congruentie van de beide gewrichtsvlakken en verdeelt het gewricht in een meniscoclaviculair en een meniscomanubriaal compartiment. Het gewricht wordt omgeven door een gewrichtskapsel en gestabiliseerd door verschillende ligamenten. De clavicula vormt de verbinding tussen het bijzonder mobiele schoudergewricht en de veel minder beweeglijke borstkas. Het sternoclaviculaire gewricht is dus betrokken bij zowel schouderbewegingen als respiratoire thoraxbewegingen. 1 FIGUUR 3 Anteroposterieur scintigram van patiënt B met verhoogde opname ter hoogte van het rechter sternoclaviculaire gewricht. STERNOCLAVICULAIRE ARTROSE Vaak is artrose de oorzaak van een harde zwelling van het sternoclaviculaire gewricht. Exacte cijfers over incidentie en prevalentie ontbreken. In 2 patiëntengroepen werd de aandoening vooral gezien bij oudere vrouwen, maar incidentie en prevalentie konden niet bepaald worden. 2,3 Bij histologisch onderzoek post mortem van een aaneensluitende reeks van 55 patiënten die door verschillende oorzaken waren overleden, was matig tot gevorderde artrose waarneembaar bij 50% van de patiënten van 20-40 jaar, bij 88% met de leeftijd 41-60 jaar en bij 97% met de leeftijd ouder dan 60 jaar. 4 Het was echter onduidelijk bij welk percentage van de patiënten de artrose zich ook klinisch gemanifesteerd had. Bij sternoclaviculaire artrose is de zijde van de dominante arm het vaakst aangedaan. 1 De artrose kan primair zijn, zoals waarschijnlijk bij patiënt A, dan wel secundair, bijvoorbeeld uitgelokt door zeer frequent herhaalde bewegingen. Dit laatste was waarschijnlijk het geval bij patiënt B, hoewel bij hem ook de leeftijd een rol gespeeld kan hebben, hetgeen past bij de multifactoriële oorsprong van artrose. Andere voorbeelden van secundaire artrose zijn vormen die kunnen ontstaan na een trauma, na een bacteriële infectie en na recidiverende ontstekingen als uiting van een inflammatoire artropathie zoals reumatoide artritis en spondylartropathie. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD 3
rechter clavicula trachea calcificaties lytische opheldering in de linker clavicula zwelling ter hoogte van de schildklier FIGUUR 4 Transversale CT-coupe ter hoogte van de sternoclaviculaire gewrichten van patiënt C: linkszijdige lytische destructie van het mediale deel van de clavicula. Lichte verplaatsing van de trachea naar rechts door een massa met enkele calcificaties in de linker schildklierhelft. In het proces van artrose kunnen alle structuren in en om het aangedane gewricht betrokken zijn: kraakbeen, bot, ligamenten, gewrichtskapsel en synoviale membraan. De aandoening kenmerkt zich door subchondrale sclerose, osteofyten en cysteuze veranderingen aan beide zijden van het gewricht. De afwijkingen zijn het prominentst ter hoogte van de inferieure zijde van de clavicula, waar deze rust op het sternum. Bij voortschrijdende artrose en verslapping van de sternoclaviculaire en costoclaviculaire ligamenten kan spontane anteromediale subluxatie van de clavicula optreden, zoals bij patiënt A. Daardoor wordt vaak een verbreding van de gewrichtsspleet gezien en niet een versmalling, zoals gebruikelijk bij artrose van veel andere gewrichten. De artrose manifesteert zich klinisch als een zichtbare, soms wat drukpijnlijke, harde zwelling. Regelmatig ontbreekt pijn echter. Wanneer de patiënt pijn voelt, dan is dit vaak in de schouder. In geval van subluxatie voelt de patiënt soms bij het heffen van de arm een klik. Conventionele röntgenopnamen zijn van weinig waarde voor het stellen van de diagnose, omdat het sternoclaviculaire gewrichtsvlak schuin gepositioneerd is en veel thorax- TABEL Differentiaaldiagnose van atraumatische zwelling van het sternoclaviculaire gewricht aandoening uitleg sternoclaviculaire hyperostose in het kader van het synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteïtis(sapho)-syndroom 7 sternocostoclaviculaire hyperostose dubbelzijdige verbening en verstijving van sterno- en costoclaviculaire ligamenten, resulterend in een sterk beperkte beweeglijkheid van de schouder osteitis condensans een meestal eenzijdige aandoening waarbij het mediale derde deel van de clavicula verdikt is zonder betrokkenheid van het sternoclaviculaire gewricht aseptische necrose van het mediale deel van de clavicula meestal gepaard gaande met pijn in de schouder syndroom van Tietze een meestal eenzijdige, benigne, pijnlijke zwelling van de bovenste costosternale overgangen (meestal de tweede overgang) zonder duidelijke oorzaak spontane subluxatie van het sternoclaviculaire gewricht een zelflimiterende aandoening die vrijwel uitsluitend optreedt bij kinderen en adolescenten septische artritis warm, rood, pijnlijk en gezwollen gewricht artritis bij jicht of pseudojicht warm, rood, pijnlijk en gezwollen gewricht artritis bij een spondylartropathie meestal geen roodheid reumatoïde artritis meestal geen roodheid maligne aandoening bijvoorbeeld: non-hodgkinlymfoom, primair chondrosarcoom, metastasen 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD
UITLEG Gleasonscore = optelsom van de histopathologische differentiatiegraad (deze varieert van 1-5) van de 2 dominantst aanwezige tumorbeelden; de gleasonscore kan variëren van 2 (goed gedifferentieerd) tot en met 10 (slecht gedifferentieerd); een score van 4-6 is prognostisch gunstig, 7 wijst op een matige prognose en 8-10 is prognostisch ongunstig. structuren een overprojectie geven. Met CT- of MRIonderzoek is het gewricht echter goed te visualiseren. 1,5,6 ANDERE OORZAKEN VAN STERNOCLAVICULAIRE ZWELLING Tot de differentiaaldiagnose van een atraumatische zwelling van het sternoclaviculaire gewricht behoort een aantal minder vaak voorkomende aandoeningen, die in de tabel staan. Een septische artritis of een artritis bij jicht of pseudojicht gaat in de regel gepaard met een snel optredende warme, rode en pijnlijke zwelling van het sternoclaviculaire gewricht. Bij een sternoclaviculaire artritis in het kader van actieve ziekte van Bechterew of reumatoïde artritis ontbreekt roodheid veelal. 8-10 Maligne aandoeningen van de borstwand, zoals non-hodgkinlymfoom, primair chondrosarcoom en metastasen, zoals bij patiënt C, komen zelden voor en gaan vaak gepaard met pijn of systemische klachten. 11 DIAGNOSTISCH BELEID Een zwelling van het sternoclaviculaire gewricht, die soms bij toeval wordt gevonden, zoals bij patiënt B, kan artsen voor een diagnostisch dilemma plaatsen. Vooral huisartsen staan daarbij voor de soms lastige taak om pluis van niet-pluis te onderscheiden. Een aantal alarmsignalen kan daarbij een aanwijzing zijn: de aanwezigheid van systemische klachten, zoals gewichtsverlies, malaise en koorts, relevante comorbiditeit of voorgeschiedenis, zoals reumatische of maligne aandoeningen, warmte en/ of roodheid en een snelle toename van de zwelling. Maligne afwijkingen van de borstwand gaan vaak gepaard met pijn, 11 maar deze is hierbij niet obligaat. Zo klaagde patiënt C bij het eerste consult niet over pijn. Om die reden is de aanwezigheid van pijn voor de huisarts van weinig diagnostische waarde. Bij één of meer alarmsignalen moet de huisarts verwijzing voor nader onderzoek sterk overwegen. Bij afwezigheid hiervan kan hij of zij een afwachtend beleid voeren, eventueel met het voorschrijven van paracetamol en het advies belasting van het gewricht te vermijden. Wanneer de klachten daarop niet verminderen, is aanvullend onderzoek alsnog aangewezen. Bloedonderzoek zal voor de huisarts weinig bijdragen aan het stellen van de diagnose. Standaardröntgenonderzoek heeft evenmin meerwaarde. Met een CT- of MRIscan kunnen de oorsprong en de aard van de zwelling meestal wel goed gevisualiseerd worden. Dames en Heren, een niet-traumatische zwelling van het sternoclaviculaire gewricht heeft een uitgebreide differentiaaldiagnose. Vaak berust de zwelling op artrose en zijn anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek zo kenmerkend dat meestal zonder verdere diagnostiek de patiënt gerustgesteld kan worden. Bij twijfel over de aard van de afwijking zijn aanvullend onderzoek en verwijzing geïndiceerd. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 3 november 2008 Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B128 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk LITERATUUR 1 Le Louët X, Vittecoq O. The sternocostoclavicular joint: normal and abnormal features. Joint Bone Spine. 2002;69:161-9. 2 Bremner RA. Monarticular, non-infective subacute arthritis of the sterno-clavicular joint. J Bone Joint Surg Br. 1959;41-B:749-53. 3 Bonnin JG. Spontaneous subluxation of the sternoclavicular joint. Br Med J. 1960;5194:274-5. 4 Kier R, Wain SL, Apple J, Martinez S. Osteoarthritis of the sternoclavicular joint. Radiographic features and pathologic correlation. Invest Radiol. 1986;21:227-33. 5 Baker ME, Martinez S, Kier R, Wain S. High resolution computed tomography of the cadaveric sternoclavicular joint: findings in degenerative joint disease. J Comput Tomogr. 1988;12:13-8. 6 Klein MA, Spreitzer AM, Miro PA, Carrera GF. MR imaging of the abnormal sternoclavicular joint - a pictorial essay. Clin Imaging. 1997;21:138-43. 7 Van Doornum S, Barraclough D, McColl G, Wicks I. SAPHO: rare or just not recognized? Semin Arthritis Rheum. 2000;30:70-7. 8 Hiramuro-Shoji F, Wirth MA, Rockwood CA jr. Atraumatic conditions of the sternoclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:79-88. 9 Yood RA, Goldenberg DL. Sternoclavicular joint arthritis. Arthritis Rheum. 1980;23:232-9. 10 Jurik AG. Anterior chest wall involvement in seronegative arthritides. A study of the frequency of changes at radiography. Rheumatol Int. 1992;12:7-11. 11 Hoogendoorn RJ, Brinkman JM, Visser OJ, Paul MA, Wuisman PI. Pijn in het sternum: niet altijd onschuldig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2469-74. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD 5