Volwassen personen met een voedingstekort of risico op malnutritie. Exclusie:

Guideline Nutrition support for adults. Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition Publicatiejaar 2006 Organisatie National Collaborating Centre for acute care Auteurs Stroud M., Baldwin C, Bradnam V, Cartwright A, Coleman G, Ditchbum L, Elia M, Griffiths R, Jackson J, Little P, McElroy B, Nightingale J, Prickett J, Shenkin &, Wheatley C Instellingen van de auteurs Southampton General Hospital, Imperial College, London; Bromley Hospitals NHS Trust, Bromley; Basildon University Hospital; Patient representative for Alzheimer s society; Fernbank medical centre, Birmingham; University of Liverpool; Whittington Hospital; Leicester Royal Infirmary; North Bristol NHS Trust; Patient representative for PINNT (Patients on Intravenous and Nasogastric Nutrition Therapy) Thema Orale, enterale, parenterale voeding Focus Screening malnutritie of risico op malnutritie Personen met dysfagie Indicaties voor voedingsondersteuning Criteria om personen met een hoog risico op het ontwikkelen van refeeding problemen te bepalen Orale voedingsondersteuning in het ziekenhuis en de thuissituatie Enterale sondevoeding in het ziekenhuis en de thuissituatie Parenterale voeding in het ziekenhuis en de thuissituatie Populatie Volwassen personen met een voedingstekort of risico op malnutritie. Exclusie: Patiënten die voedingsprotocollen of een specifieke aanpak nodig hebben binnen de context van een bepaalde pathologie zoals bij personen met aangeborgen metabolische stoornissen, personen met diabetes, personen met nierinsufficiëntie of chronisch leverlijden. Zwangere vrouwen die advies nodig hebben over hun voedingsbehoefte of die van hun kind van een specialist. Obese personen Gezonde personen van de algemene bevolking (bijvoorbeeld primaire preventie) Kinderen en volwassenen jonger dan 18 jaar Vindplaats van de richtlijn Website National Guideline Clearinghouse. De volledige richtijn is gratis beschikbaar op de website van de National Institute for Clinical Excellence (NICE) http://guidance.nice.org.uk - 1 -

Engels Organisation of Nutrition Support in Hospital and the Community All healthcare professionals who are directly involved in patient care should receive education and training, relevant to their post, on the importance of providing adequate nutrition. Education and training should cover: nutritional needs and indications for nutrition support options for nutrition support (oral, enteral and parenteral) ethical and legal concepts potential risks and benefits when and where to seek expert advice Healthcare professionals should ensure that care provides: food and fluid of adequate quantity and quality in an environment conducive to eating appropriate support, for example, modified eating aids, for people who can potentially chew and swallow but are unable to feed themselves Healthcare professionals should ensure that all people who need nutrition support receive coordinated care from a multidisciplinary team (the composition of this team may differ according to setting and local arrangements). All acute hospital trusts should have a multidisciplinary nutrition support team which may include: doctors (for example gastroenterologists, gastrointestinal surgeons, intensivists or others with a specific interest in nutrition support), dietitians, a specialist nutrition nurse, other nurses, pharmacists, biochemistry and microbiology laboratory support staff, and other allied healthcare professionals (for example, speech and language therapists). All hospital trusts should have a nutrition steering committee working within the clinical governance framework. Nederlands Organisatie van voedingsondersteuning in het ziekenhuis en de gemeenschap Alle gezondheidswerkers die direct betrokken zijn bij de patiëntenzorg zouden educatie en training moeten krijgen,die relevant is bij hun positie, van het belang om adequate voeding te verstrekken. De educatie en training zouden moeten gaan over: voedingsbehoeften en indicaties voor voedingsondersteuning mogelijkheden voor voedingsondersteuning (oraal, enteraal en parenteraal) ethische en legale kwesties potentiële risico s en voordelen wanneer en waar advies zoeken van een expert Gezondheidszorgwerkers zouden moeten verzekeren dat de zorg een voldoende hoeveelheid voedsel en vocht van goede kwaliteit in een bevorderlijke omgeving om te eten voorziet geschikte ondersteuning voorziet, bijvoorbeeld, aangepaste eethulpmiddelen, hulp bij personen die in staat zijn om te kauwen en te slikken maar niet in staat zijn om zelfstandig te eten Gezondheidswerkers zouden moeten verzekeren dat alle personen die voedingsondersteuning nodig hebben, gecoördineerde zorg van een multidisciplinair team krijgen (de samenstelling van dit team kan verschillen afhankelijk van de setting en locale omstandigheden) Alle acute ziekenhuizen zouden een multidisciplinair team moeten hebben voor de ondersteuning van voeding die zou kunnen bestaan uit: artsen (bijvoorbeeld gastro-enterologen, gastrolintestinale chirurgen, intensivist of anderen met een specifieke belangstelling voor voedingsondersteuning), diëtisten, een verpleegkundige specialist voeding, andere verpleegkundigen, farmacologen, labo biochemie en microbiologie, ondersteunende staf, en ander betrokken professionele gezondheidswerkders (bijvoorbeeld, logopedisten) Elke ziekenhuis zou een stuurcomité voor voeding moeten hebben die werken binnen een klinisch bestuurskader. - 2 -

Organisation of Nutrition Support in Hospital and the Community Members of the nutrition steering committee should be drawn from trust management, and include senior representation from medical staff, catering, nursing, dietetics, pharmacy and other healthcare professionals as appropriate, for example, speech and language therapists. All acute hospital trusts should employ at least one specialist nutrition support nurse. The specialist nutrition support nurse should work alongside nursing staff, as well as dietitians and other experts in nutrition support, to: minimise complications related to enteral tube feeding and parenteral nutrition ensure optimal ward-based training of nurses ensure adherence to nutrition support protocols support coordination of care between the hospital and the community Screening for Malnutrition and the Risk of Malnutrition in Hospital and the Community Screening for malnutrition and the risk of malnutrition should be carried out by healthcare professionals with appropriate skills and training. All hospital inpatients on admission and all outpatients at their first clinic appointment should be screened. Screening should be repeated weekly for inpatients and when there is clinical concern for outpatients. Hospital departments who identify groups of patients with low risk of malnutrition may opt out of screening these groups. Opt-out decisions should follow an explicit process via the local clinical governance structure involving experts in nutrition support. People in care homes should be screened on admission and when there is clinical concern. Organisatie van voedingsondersteuning in het ziekenhuis en de gemeenschap Leden van de stuurgroep voeding zouden moeten komen uit het management en vertegenwoordigen de medische staf, keuken, verpleegkundigen, diëtisten, farmacologen en andere relevante professionele gezondheidswerkers zoals de logopedisten. Alle acute ziekenhuizen zouden ten minste 1 verpleegkundige specialist voeding moeten aanstellen. De verpleegkundige specialist voeding zou nauw samen moeten werken met het verpleegkundig kader, alsook met diëtisten en andere experten in voedingsondersteuning om: minimaliseren van complicaties die gerelateerd zijn aan enterale voeding via een sonde en parenterale voeding. verzekeren van een optimale, op de afdeling afgestemde training van de verpleegkundigen verzekeren van het blijven gebruiken van protocollen over voedingsondersteuning ondersteunen van de coördinatie tussen het ziekenhuis en de gemeenschap Screening voor malnutritie en het risico op malnutritie in het ziekenhuis en de gemeenschap Screening voor malnutritie en het risico op malnutritie zou uitgevoerd moeten worden door professionele gezondheidswerkers met geschikte vaardigheden en training. Alle gehospitaliseerde patiënten bij opname en alle poliklinische patiënten bij hun eerste afspraak zouden gescreend moeten worden. Screening zou wekelijks herhaald moeten worden bij gehospitaliseerde patiënten en wanneer er een klinische bezorgdheid is bij poliklinische patiënten. Ziekenhuisafdelingen die groepen patiënten met een laag risico op malnutritie identificeren kunnen opteren om deze groepen te screenen. Opt-out beslissingen zouden een expliciet proces moeten volgen via het locale klinische beleid dat experten bevat in voedingsondersteuning. Personen in rusthuizen zouden gescreend moeten worden bij opname wanneer er een klinische bezorgdheid is. - 3 -

Screening for Malnutrition and the Risk of Malnutrition in Hospital and the Community should take place on initial registration at general practice surgeries and when there is clinical concern, (Clinical concern includes, for example, unintentional weight loss, fragile skin, poor wound healing, apathy, wasted muscles, poor appetite, altered taste sensation, impaired swallowing, altered bowel habit, loose fitting clothes or prolonged intercurrent illness.) Screening should also be considered at other opportunities (for example, health checks, flu injections). Screening should assess body mass index (BMI) [BMI is weight (kg)/height(m 2 ) (weight in kilograms divided by height in metres squared)] and percentage unintentional weight loss and should also consider the time over which nutrient intake has been unintentionally reduced and/or the likelihood of future impaired nutrient intake. The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), for example, may be used to do this. Indications for Nutrition Support in Hospital and the Community Nutrition support should be considered in people who are malnourished, as defined by any of the following: a BMI of less than 18.5 kg/m 2 unintentional weight loss greater than 10% within the last 3 to 6 months a BMI of less than 20 kg/m 2 and unintentional weight loss greater than 5% within the last 3 to 6 months Nutrition support should be considered in people at risk of malnutrition who, as defined by any of the following: have eaten little or nothing for more than 5 days and/or are likely to eat little or nothing for the next 5 days or longer have a poor absorptive capacity, and/or have high nutrient losses and/or have increased nutritional needs from causes such as catabolism Screening voor malnutritie en het risico op malnutritie in ziekenhuizen en de gemeenschap Screening zou moeten gebeuren bij de initiële registratie bij algemene chirurgische praktijken en wanneer er een klinische bezorgdheid is, (klinische bezorgdheid houdt bijvoorbeeld in: niet gepland gewichtsverlies, kwetsbare huid, slechte wondgenezing, apathie, spieratrofie, weinig eetlust, veranderd smaakvermogen, verslechterd slikvermogen, veranderd defeacatiepatroon, kledij die los begint te zitten, verlengde onregelmatige ziekte) Screening zou ook overwogen moeten worden bij andere opportuniteiten (bijvoorbeeld, gezondheidsbeoordelingen, griepvaccinaties) Screening zou de body mass index (BMI) (BMI is gewicht (kg)/lengt (m 2 ) (gewicht in kilo gedeeld door de lengte in vierkante meter) en het percentage niet gepland gewichtsverlies moeten beoordelen en zou ook moeten de duur in overweging moeten nemen van de voedingsstoffen die niet gepland verminderd ingenomen werden of voedingsstoffen die in de toekomst verminderd ingenomen zullen worden. De Malnutritie Universal Screening Tool (MUST), bijvoorbeeld, kan gebruikt worden om dit te doen. Indicatie voor voedingsondersteuning in het ziekenhuis en de gemeenschap. Voedingsondersteuning zou overwogen moeten worden bij personen met malnutritie, die één van volgende eigenschappen hebben Een BMI lager dan 18,5 kg/m² Niet gepland gewichtsverlies groter dan 10% in de laatste 3 tot 6 maanden Een BMI lager dan 20 kg/m² en een niet gepland gewichtsverlies groter dan 5% in de laatste 3 tot 6 maanden Voedingsondersteuning zou overwogen moeten worden bij personen met het risico op malnutritie die één van de volgende eigenschappen hebben eten sinds 5 dagen weinig of niets en/of zullen waarschijnlijk weinig of niets eten gedurende de 5 volgende dagen of langer hebben een slechte absorbeercapaciteit, en/of hebben hoge voedingsstofverliezen en/of hebben verhoogde voedingsbehoeften door zaken zoals katabolisme - 4 -

Indications for Nutrition Support in Hospital and the Community Healthcare professionals should consider using oral, enteral or parenteral nutrition support, alone or in combination, for people who are either malnourished or at risk of malnutrition. Potential swallowing problems should be taken into account. Indicatie voor voedingsondersteuning in ziekenhuizen en de gemeenschap Professionele gezondheidszorgwerkers zouden het gebruik van orale, enterale of parenterale voedingsondersteuning, enkel of gecombineerd, moeten overwegen bij personen die malnutritie of risico op malnutritie hebben. Potentiële slikproblemen zouden in overweging genomen moeten worden. Healthcare professionals involved in starting or stopping nutrition support should: obtain consent from the patient if he or she is competent act in the patient's best interest if he or she is not competent to give consent be aware that the provision of nutrition support is not always appropriate. Decisions on withholding or withdrawing of nutrition support require a consideration of both ethical and legal principles (both at common law and statute including the Human Rights Act 1998) Professionele gezondheidswerkers die betrokken zijn bij het starten of stoppen van voedingsondersteuning zouden toestemming moeten krijgen van de patiënt als die daartoe in staat is handelen in het belang van de patiënt indien die daartoe niet in staat is bewust zijn dat het geven van voedingsondersteuning niet altijd aangewezen is. Beslissingen over het onthouden of afbouwen van voedingsondersteuning hebben nood aan een overweging aan de hand van ethische en legale principes (zowel de algemene wet als de wet betreffende de menselijke rechten 1998). When such decisions are being made guidance issued by the General Medical Council ("Withholding and withdrawing life prolonging treatments: good practice in decision making," 2005) and the Department of Health (Good Practice in Consent Advisory Group, 2001) should be followed. Wanneer zulke beslissingen gemaakt worden zou de richtlijnen gemaakt door de General Medical Council (Onthouden en afbouwen van levensverlengende behandeling: goede praktijk in het maken van beslissingen, 2005) en de Department of Health (Good Practice in Consent Advisory Group, 2001) gevolgd moeten worden. Healthcare professionals should ensure that people having nutrition support, and their carers, are kept fully informed about their treatment. They should also have access to appropriate information and be given the opportunity to discuss diagnosis and treatment options. Gezondheidswerkers zouden moeten verzekeren dat personen die voedingsondersteuning krijgen, en hun verzorgers, volledig geïnformeerd blijven van de behandeling. Ze zouden ook toegang moeten hebben tot geschikte informatie en de mogelijkheid moeten hebben om de diagnose en behandelingsopties te bespreken. - 5 -

What to Give in Hospital and the Community? Healthcare professionals who are skilled and trained in nutritional requirements and methods of nutrition support should ensure that the total nutrient intake (total intake includes intake from any food, oral fluid, oral nutritional supplements, enteral and/or parenteral nutrition support and intravenous fluid) of people prescribed nutrition support accounts for: energy, protein, fluid, electrolyte, mineral, micronutrients (the term micronutrient is used throughout to include all essential vitamins and trace elements) and fibre needs activity levels and the underlying clinical condition for example, catabolism, pyrexia gastrointestinal tolerance, potential metabolic instability and risk of refeeding problems the likely duration of nutrition support For people who are not severely ill or injured, nor at risk of refeeding syndrome, the suggested nutritional prescription for total intake should provide all of the following: 25 to 35 kcal/kg/day total energy (including that derived from protein [This level may need to be lower in people who are overweight, BMI>25. When using parenteral nutrition it is often necessary to adjust total energy values listed on the manufacturer's information which may not include protein energy values.]) 0.8 to 1.5 g protein (0.13 to 0.24 g nitrogen)/kg/day Wat geven in het ziekenhuis en de gemeenschap? Professionele gezondheidswerkers die bekwaam en getraind zijn in het bepalen van voedingsbehoeften en methoden voor voedingsondersteuning zouden moeten een totale voedingsstofinname moeten verzekeren (totale inname bevat de inname van elk voedsel, orale opname vocht, orale inname voedingssupplementen, enterale en/of parenterale voedingsondersteuning en intraveneus vocht) voor personen met voorgeschreven voedingsondersteuning: energie-, proteïne-, vocht-, elektrolytenmineralen-, micronutriënten- (de term micronutriënt wordt doorgaans gebruikt om alle essentiële vitamines en spoorelementen te benoemen) en vezelbehoeften activiteitengraad en onderliggende klinische conditie, bijvoorbeeld katabolisme, koorts gastrolintestinale instabiliteit en risico op problemen bij de refeeding de mogelijke duur van voedingsondersteuning Voor personen die niet ernstig ziek of gewond zijn, en/of geen risico hebben voor het hervoedinssyndroom zou het voorgestelde voedingsvoorschrift voor de totale inname volgende zaken moeten voorzien 25 to 35 kcal/kg/per dag totale energie (inclusief de energie uit proteïnen (het kan nodig zijn dit te verlagen bij personen met overgewicht, BMI>25. Bij het gebruik van parenterale voeding is het vaak nodig om de totale energiewaarde af te stemmen op de informatie van de fabrikant op de verpakking omdat het kan dat deze geen energiewaarde voor de proteïnen bevat) 0.8 to 1.5 g proteïnen (0.13 to 0.24 g stikstof)/kg/jour 30 to 35 ml fluid/kg (with allowance for extra losses from drains and fistulae, for example, and extra input from other sources for example, intravenous drugs) 30 à 35 ml vocht /kg (rekening houdend met extra verliezen van bijvoorbeeld drains en fistels en extra inname van andere bronnen, bijvoorbeeld intraveneuze medicijnen) adequate electrolytes, minerals, micronutrients (allowing for any pre-existing deficits, excessive losses or increased demands) and fibre if appropriate - 6 - Geschikte elektrolyten, mineralen, micronutriënten (rekening houdend met alle pre-existerende tekorten, grote verliezen of verhoogde vragen) en vezels indien van toepassing

What to Give in Hospital and the Community? The prescription should be reviewed according to the person's progress, and care should be taken when: Wat geven in het ziekenhuis en de gemeenschap? Het voorschrift zou herzien moeten worden naargelang de vooruitgang bij de persoon en aandacht is nodig: using food fortification which tends to supplement energy and/or protein without adequate micronutrients and minerals using feeds and supplements that meet full energy and nitrogen needs, as they may not provide adequate micronutrients and minerals when only used in a supplementary role using pre-mixed parenteral nutrition bags that have not had tailored additions from pharmacy bij een voedingstoename die neigt naar bijkomende energie en/of proteïnen zonder geschikte micronutriënten en mineralen. bij het gebruik van voeding en supplementen die voldoen aan de volledige energie- en stikstofbehoeften maar niet aan de micronutriënten- en mineralenbehoeften wanneer ze enkel als supplement gebruikt worden. bij gebruik van voorgemaakte parenterale nutritiezakken die geen aangepaste aanvullingen kregen van de apotheek Nutrition support should be cautiously introduced in seriously ill or injured people requiring enteral tube feeding or parenteral nutrition. It should be started at no more than 50% of the estimated target energy and protein needs. It should be built up to meet full needs over the first 24 to 48 hours according to metabolic and gastrointestinal tolerance. Full requirements of fluid, electrolytes, vitamins and minerals should be provided from the outset of feeding. Voedingsondersteuning zou voorzichtig gestart moeten worden bij ernstig zieke of gewonde patiënten die enterale sondevoeding of parenterale voeding nodig hebben. Er zou gestart moeten worden met niet meer dan 50% van de berekende energie- en proteïnebehoeften. Er zou opgebouwd moeten worden om zo tegemoet te komen aan de volledige nood gedurende de eerste 24 tot 48 uur naargelang de metabolische en gastro-intestinale tolerantie. Er zou aan de volledige behoefte aan vocht, elektrolyten, vitamenen en mineralen voldaan moeten worden bij het begin van het voeden. People who have eaten little or nothing for more than 5 days should have nutrition support introduced at no more than 50% of requirements for the first 2 days, before increasing feed rates to meet full needs if clinical and biochemical monitoring reveals no refeeding problems. People who meet the criteria in the table below entitled "Criteria for determining people at high risk of developing refeeding problems" should be considered to be at high risk of developing refeeding problems. Bij personen die gedurende 5 of meer dagen weinig tot niets gegeten hebben zou een voedingsondersteuning moeten gestart worden met niet meer dan 50% van de behoefte gedurende de eerste 2 dagen vooraleer de voedingsinname te verhogen om aan de volledige behoeften te voldoen, als klinische en biochemische monitoring geen refeeding problemen aantoont. Personen die voldoen aan de criteria in de onderstaande tabel met als titel criteria om personen met hoog risico op het ontwikkelen van refeeding problemen te bepalen zouden beschouwd moeten worden als een groot risico op het ontwikkelen van refeeding problemen. - 7 -

Criteria for Determining People at High Risk of Developing Refeeding Problems Patient has one or more of the following: BMI less than 16 kg/m 2 unintentional weight loss greater than 15% within the last 3 to 6 months little or no nutritional intake for more than 10 days low levels of potassium, phosphate or magnesium prior to feeding Or patient has two or more of the following: BMI less than 18.5 kg/m 2 unintentional weight loss greater than 10% within the last 3 to 6 months little or no nutritional intake for more than 5 days a history of alcohol abuse or drugs including insulin, chemotherapy, antacids or diuretics Criteria om personen met een hoog risico op het ontwikkelen van refeeding problemen te bepalen De patiënt heef één of meer van de volgende zaken: BMI lager dan 16 kg/m 2 Niet gepland gewichtsverlies groter dan 15% in de laatste 3 tot 6 maanden Weinig of geen voedingsinname voor meer dan 10 dagen lage kalium-, fosfaat- of magnesiumwaarden voor het eten Of de patiënt heeft één of meer van de volgende zaken: BMI lager dan 18.5 kg/m 2 Niet gepland gewichtsverlies groter dan 10% in de laatste 3 tot 6 maanden Weinig tot geen voedingsinname voor meer dan 5 dagen Een geschiedenis van alcoholmisbruik of drugsgebruik, inclusief insuline, chemotherapie, antacida of diuretica. People at high risk of developing refeeding problems (see table above) should be cared for by healthcare professionals who are appropriately skilled and trained and have expert knowledge of nutritional requirements and nutrition support. Personen met een hoog risico op de ontwikkeling van refeeding problemen (zie hierboven) zouden verzorgd moeten worden door professionele gezondheidswerkers die bekwaam en getraind zijn en die expertise hebben van de voedingsbehoeften en voedingsondersteuning. - 8 -

Criteria for Determining People at High Risk of Developing Refeeding Problems The prescription for people at high risk of developing refeeding problems should consider: starting nutrition support at a maximum of 10 kcal/kg/day, increasing levels slowly to meet or exceed full needs by 4 to 7 days using only 5 kcal/kg/day in extreme cases (for example, BMI less than 14 kg/m 2 or negligible intake for more than 15 days) and monitoring cardiac rhythm continually in these people and any others who already have or develop any cardiac arrhythmias restoring circulatory volume and monitoring fluid balance and overall clinical status closely providing immediately before and during the first 10 days of feeding: oral thiamin 200 to 300 mg daily, vitamin B compound (co) strong 1 or 2 tablets, three times a day (or full dose daily intravenous vitamin B preparation, if necessary) and a balanced multivitamin/trace element supplement once daily. providing oral, enteral or intravenous supplements of potassium (likely requirement 2 to 4 mmol/kg/day), phosphate (likely requirement 0.3 to 0.6 mmol/kg/day) and magnesium (likely requirement 0.2 mmol/kg/day intravenous, 0.4 mmol/kg/day oral) unless pre-feeding plasma levels are high. Pre-feeding correction of low plasma levels is unnecessary Criteria om personen met een hoog risico op het ontwikkelen van refeeding problemen te bepalen Het voorschrift voor personen met een hoog risico op het ontwikkelen van refeeding problemen zouden moeten overwegen: starten van voedingsondersteuning met een maximum van 10 kcal/kg/per dag, traag verhogen van de hoeveelheid om te komen tot de volledige behoefte of die te overschrijden in 4 tot 7 dagen alleen 5 kcal/kg/dag gebruiken bij extreme gevallen (bijvoorbeeld, BMI minder dan 14 kg/m 2 of een te verwaarlozen voedingsinname gedurende meer dan 15 dagen), bij deze en andere personen die reeds cardiale aritmieën hadden of ontwikkeld hebben gebeurd een continue monitoring van het cardiale ritme het direct geven voor en gedurende de eerste 10 dagen van de voedseltoediening: orale thiamine 200 of 300 mg per dag, een strerke samenstelling vitamine B 1 of 2 tabletten, 3 keer per dag (of een dagelijkse volledige dosis vitamine B preparaat intraveneus, indien nodig) en een gebalanceerd multivitamine supplement 1 maal per dag het geven van orale, enterale of intraveneuze supplementen, kalium (waarschijnlijk nood aan 2 tot 4 mmol/kg/dag), fosfaat (waarschijnlijk nood aan 0,3 tot 0,6 mmol/kg/dag) en magnesium (waarschijnlijk nood aan 0,2 mmol/kg/dag) tenzij de plasmawaarden voor de start van de voeding hoog zijn. Het corrigeren van lage plasmawaarden voor de toediening van voeding is niet nodig. - 9 -

Monitoring of Nutrition Support in Hospital and the Community Healthcare professionals should review the indications, route, risks, benefits and goals of nutrition support at regular intervals. The time between reviews depends on the patient, care setting and duration of nutrition support. Intervals may increase as the patient is stabilised on nutrition support. People having nutrition support in hospital should be monitored by healthcare professionals with the relevant skills and training in nutritional monitoring. Healthcare professionals should refer to the protocols for nutritional, anthropometric and clinical monitoring, shown in Table 3 of the original guideline document, when monitoring people having nutrition support in hospital. Healthcare professionals schold refer to the protocols for laboratory monitoring, shown in Table 4 of the original guideline document, when monitoring people having nutrition support in hospital. Table 4 of the original guideline document is particularly relevant to parenteral nutrition. It could also be selectively applied when enteral or oral nutrition support is used, particularly for people who are metabolically unstable or at risk of refeeding syndrome. The frequency and extent of the observations given may need to be adapted in acutely ill or metabolically unstable people. People having parenteral nutrition in the community need regular assessment and monitoring. This should be carried out by home care specialists and by experienced hospital teams (initially at least weekly), using observations marked * in Table 3 of the original guideline document. In addition, they should be reviewed at a specialist hospital clinic every 3 to 6 months. Monitoring should be more frequent during the early months of home parenteral nutrition, or if there is a change in clinical condition, when the full range of tests in Tables 3 and 4 of the original guideline document should be performed. Some of the clinical observations may be checked by patients or carers. Het monitoren van de voedingsondersteuning in het ziekenhuis en de thuissituatie Professionele gezondheidswerkers zouden moeten de indicaties, de toedieningsweg, risico s, voordelen en doelen van de voedingsondersteuning op regelmatige tijdstippen herzien. De duur tussen de herzieningen hangt af van de patiënt, de zorgsetting en de duur van de voedingsondersteuning. De intervallen kunnen vergroten als de patiënt gestabiliseerd is m.b.t. de voedingsondersteuning. Personen die voedingsondersteuning krijgen in een ziekenhuis zouden moeten gemonitord worden door professionele gezondheidswerkers met relevante vaardigheden en training in het monitoren van de voedingstoestand. Professionele gezondheidswerkers zouden moeten gebruik maken van protocollen voor het monitoren van de voedingstoestand, antrometrische en klinische monitoring, zoals in tabel 3 van de originele richtlijn, bij het monitoren van personen die voedingsondersteuning krijgen in het ziekenhuis. Professionele gezondheidswerkers zouden moeten gebruik maken van de protocollen voor het opvolgen van de labo-uitslagen, zoals in tabel 4 van de originele richtlijn, wanneer ze personen monitoren die voedingsondersteuning krijgen in het ziekenhuis. Tabel 4 in de originele richtlijn is gedeeltelijk relevant voor parenterale voeding. Het kon ook selectief gebruikt worden wanneer enterale of orale voedingsondersteuning gebruikt werd, gedeeltelijk bij personen die metabolisch onstabiel zijn of risico hebben op het refeeding syndroom. De frequentie en mate van de observaties kunnen aangepast moeten worden bij zieke of metabolisch onstabiele personen. Personen die parenterale voeding krijgen in de thuissituatie hebben regelmatige beoordeling en monitoring nodig. Dit zou uitgevoerd moeten worden door thuiszorgspecialisten en door ervaren ziekenhuisteams (initieel ten minste wekelijks), gebruik makend van observaties zoals in tabel 3 van de originele richtlijn. Aanvullend kunnen ze herzien worden door een ziekenhuisspecialist elke 3 tot 6 maanden. Monitoring zou meer frequent moeten gebeuren gedurende de eerste maanden van de parenterale voeding in de thuissituatie, of indien er een verandering is in de klinische situatie of wanneer een volledige reeks testen (tabel3,4 van het originele document) uitgevoerd moeten worden. Sommige van de klinische observaties kunnen uitgevoerd worden door de patiënten of verzorgers. - 10 -

Monitoring of Nutrition Support in Hospital and the Community Het monitoren van de voedingsondersteuning in het ziekenhuis en de thuissituatie People having oral nutrition support and/or enteral tube feeding in the community should be monitored by healthcare professionals with the relevant skills and training in nutritional monitoring. This group of people should be monitored every 3 to 6 months or more frequently if there is any change in their clinical condition. A limited number of observations and tests from Table 3 of the original guideline document should be performed. Some of the clinical observations may be checked by patients or carers. If clinical progress is satisfactory, laboratory tests are rarely needed. If long-term nutrition support is needed patients and carers should be trained to recognise and respond to adverse changes in both their well-being and in the management of their nutritional delivery system Personen die thuis orale voedingsondersteuning krijgen en/of enterale sondevoeding zouden gemonitord moeten worden door professionele gezondheidswerkers met relevante vaardigheden en training in het monitoren van de voedingstoestand. Deze groep personen zou elke 3 tot 6 maanden gemonitord moeten worden, of meer frequent als er een verandering is in hun klinische toestand. Een gelimiteerd aantal observaties en testen beschreven in tabel 3 in de originele richtlijn zou uitgevoerd moeten worden. Sommige van de klinische observaties kunnen ondernomen worden door patiënten of hun verzorgers. Indien de klinische vooruitgang goed is zijn laboratorische testen zelden noodzakelijk. Indien langdurige voedingsondersteuning noodzakelijk is zouden patiënten en hun verzorgers getraind moeten worden om ongunstige veranderingen te herkennen en er een antwoord op te bieden, zowel met betrekking tot hun welzijn als het management van hun voedinginname - 11 -

Oral Nutrition Support in Hospital and the Community People with Dysphagia Obvious Indicators of Dysphagia Less Obvious Indicators of Dysphagia Orale voedingsondersteuning in het hospitaal en de thuissituatie Personen met dysfagie Duidelijke indicatoren van dysfagie Minder duidelijke indicatoren van dysfagie Difficult, painful chewing or swallowing Change in respiration pattern Moeilijk of pijn bij kauwen of slikken Verandering in het ademhalingspatroon Regurgitation of undigested Unexplained temperature food spikes Regurgitatie van onverteerd voedsel Onverklaarbare temperatuurpieken Difficulty controlling food or liquid in the mouth Wet voice quality Moeilijk controle krijgen op het voedsel of vocht in de mond Vochtige stemklank Drooling Hoarse voice Tongue fasciculation (may be indicative of motor neurone disease) Xerostomia kwijlen Hese stem Het trillen van de tong (kan een indicatie zijn voor motorische neurogene ziekte) xerostomie Coughing or choking before, during or after swallowing Globus sensation Heartburn Change in eating habits for example, eating slowly or avoiding social occasions Ophoesten of verslikken voor, tijdens of achter het slikken Gastro-oesofageale reflux Het voelen van een globus Verandering in eetgewoonten, bijvoorbeeld traag eten of sociale eetgelegenheden vermijden Nasal regurgitation Feeling of obstruction Unintentional weight loss for example, in people with dementia Frequent throat clearing Recurrent chest infections Atypical chest pain Nasale regurgitatie Het voelen van obstructie Niet gepland gewichtsverlies, bijvoorbeeld bij personen met dementie Frequent kuchen Terugkerende luchtweginfecties Atypische pijn op de borst - 12 -

Oral Nutrition Support in Hospital and the Community People with Dysphagia Healthcare professionals should recognise that people with acute and chronic neurological conditions and those who have undergone surgery or radiotherapy to the upper aero-digestive tract are at high risk of developing dysphagia. When managing people with dysphagia, healthcare professionals with relevant skills and training in the diagnosis, assessment and management of swallowing disorders should consider: the risks and benefits of modified oral nutrition support and/or enteral tube feeding the factors listed in the table below, titled "Factors to be considered before modification of nutrition support and hydration in people with dysphagia" Orale voedingsondersteuning in het ziekenhuis en de thuissituatie Personen met dysfagie Professionele gezondheidswerkers zouden moeten erkennen dat personen met acute en chronische neurologische condities en diegenen die chirurgie of radiotherapie gehad hebben van de bovenste luchtwegen, een hoog risico hebben op het ontwikkelen van dysfagie. Bij het managen van personen met dysfagie zouden professionele gezondheidswerkers met relevante vaardigheden en training in de diagnosestelling, beoordeling en management van slikstoorinissen volgende zaken moeten overwegen: de risico s en voordelen van aangepaste orale voedingsondersteuning en/of enterale voeding via een sonde de factoren in de onderstaande tabel Factors to Be Considered Before Modification of Nutrition Support and Hydration in People with Dysphagia Recurrent chest infections Mobility Dependency on others for assistance to eat Perceived palatability and appearance of food or drink Level of alertness Compromised physiology Poor oral hygiene Compromised medical status Metabolic and nutritional requirements Vulnerability (for example, immunocompromised) Comorbidities Factoren die overwogen moeten worden voor de aanpassing van de voedingsondersteuning en hydratatie bij personen met dysfagie terugkerende luchtweginfecties mobiliteit afhankelijk van anderen voor de hulp bij het eten gepercipieerde smaak en graad van alertheid verzwakte psychische toestan slechte orale hygiëne verzwakte medische toestan metabolische - en voedingsbehoeften de presentatie van voedsel en drank kwetsbaarheeid (bijvoorbeeld, verzwakte immuniteit) comorbiditeiten - 13 -

Factors to Be Considered Before Modification of Nutrition Support and Hydration in People with Dysphagia People with dysphagia should have a drug review to ascertain if the current drug formulation, route and timing of administration remains appropriate and is without contraindications for the feeding regimen or swallowing process. Healthcare professionals with relevant skills and training in the diagnosis, assessment and management of swallowing disorders should regularly monitor and reassess people with dysphagia who are having modified food and liquid until they are stable. Factoren om te overwegen voor het aanpassen van de voedingsondersteuning en hydratatie bij personen met dysfagie Personen met dysfagie zouden een herziening van de genomen medicijnen moeten hebben om te weten te komen of de huidige samenstelling van de medicijnen, toedieningswegen en tijdstippen van toediening geschikt blijven zonder contra-indicaties bij het voedingsregime of slikproces. Professionele gezondheidswerkers met relevante vaardigheden en training in de diagnose, de beoordeling en management van slikstoornissen zouden regelmatig personen met dysfagie met aangepaste voeding en vocht moeten monitoren en beoordelen en dit tot ze stabiel zijn. Indications for Oral Nutrition Support Indicaties voor orale voedingsondersteuning Healthcare professionals should consider oral nutrition support (oral nutrition support includes any of the following methods to improve nutritional intake: fortified food with protein, carbohydrate and/or fat, plus minerals and vitamins; snacks; oral nutritional supplements; altered meal patterns; the provision of dietary advice) to improve nutritional intake for people who can swallow safely and are malnourished Healthcare professionals should ensure that the overall nutrient intake of oral nutrition support offered contains a balanced mixture of protein, energy, fibre, electrolytes, vitamins and minerals. If there is concern about the adequacy of micronutrient intake, a complete oral multivitamin and mineral supplement providing the reference nutrient intake for all vitamins and trace elements should be considered by healthcare professionals with the relevant skills and training in nutrition support who are able to determine the nutritional adequacy of a patient's dietary intake. Oral nutrition support should be stopped when the patient is established on adequate oral intake from normal food Professionele gezondheidswerkers zouden orale voedingsondersteuning moeten overwegen (orale voedingsondersteuning houdt elke van volgende methodes om voedingsinname te verbeteren in: voedsel verrijkt met proteïnen, koolhydraten en/of vet, mineralen en vitaminen; snacks; orale voedingssupplementen; veranderde voedingspatronen; geven van dieetadvies) om de voedingsinname te verbeteren bij personen die veilig kunnen slikken en malnutritie hebben. Professionele gezondheidswerkers zouden moeten verzekeren dat de totale voedingsinname of de gegeven orale voedingsondersteuning een gebalanceerde combinatie is van proteïnen, energie, vezels, elektrolyten, vitaminen en mineralen. Als er een bezorgdheid is over de adequaatheid van de inname van micronutriënten zou een volledige orale multivitamine en mineraal supplement die de volledige behoefte aan alle vitaminen en spoorelementen bevat overwogen moeten worden door de gezondheidswerkers met relevante vaardigheden en training in voedingsondersteuning en die bekwaam zijn om de adequaatheid van de voedingsinname bij een patiënt te bepalen. Orale voedingsondersteuning zou gestopt moeten worden wanneer de patiënt een normale orale inname van normaal voedsel bereikt. - 14 -

Oral Nutrition Support for Surgical Patients Peri-operative oral nutrition support should be considered for surgical patients who can swallow safely and are malnourished. Healthcare professionals should consider giving post-caesarean or gynaecological surgical patients who can swallow safely, some oral intake within 24 hours of surgery. Healthcare professionals should consider giving post-abdominal surgery patients who can swallow safely, and in whom there are no specific concerns about gut function or integrity, some oral intake within 24 hours of surgery. The patient should be monitored carefully for any signs of nausea or vomiting. Enteral Tube Feeding in Hospital and the Community In this guideline, enteral tube feeding refers to the delivery of a nutritionally complete feed (as specified in Chapter 9 of the original guideline document) via a tube into the stomach, duodenum or jejunum. Indications for Enteral Tube Feeding Healthcare professionals should consider enteral tube feeding in people who are malnourished or at risk of malnutrition respectively, and have: inadequate or unsafe oral intake, and a functional, accessible gastrointestinal tract Enteral tube feeding should not be given to people unless they are malnourished or at risk of malnutrition and have; inadequate or unsafe oral intake and a functional, accessible gastrointestinal tract, or they are taking part in a clinical trial. Enteral tube feeding should be stopped when the patient is established on adequate oral intake. Voedingsondersteuning bij chirurgische patiënten Peroperatieve voedingsondersteuning zou overwogen moeten worden bij chirurgische patiënten die veilig kunnen slikken en die malnutritie hebben. Professionele gezondheidswerkers zouden moeten overwegen om patiënten na een keizersnee of een gynaecologische ingreep, die normaal kunnen slikken, wat orale voeding/vocht te geven binnen de 24 uren na de ingreep. Professionele gezondheidswerkers zouden moeten overwegen om postabdominale chirurgie patiënten die veilig kunnen slikken en waarbij er geen specifieke bezorgdheden zijn over de darmfunctie, wat orale voeding/vocht te geven binnen de 24 uren na de ingreep. De patiënt zou aandachtig opgevolgd moeten worden voor tekenen van nausea of braken. Enterale sondevoeding in het ziekenhuis en de thuissituatie In deze richtlijn verwijst enterale sondevoeding naar een volledige voedingstoediening (zoals gespecificeerd in hoofdstuk 9 in de originele richtlijn) via een tube in de maag, duodenum of jejunum. Indicatie voor enterale sondevoeding Professionele gezondheidswerkers zouden moeten enterale sondevoeding overwegen bij personen die malnutritie hebben of met een risico op malnutritie, en die een inadequate of onveilige orale inname en een functionele, toegankelijke gastrointestinale tractus hebben. Enterale sondevoeding zou niet gegeven mogen worden aan personen tenzij ze malnutritie hebben of een risico op malnutritie en: een inadequate of onveilige orale inname en een functionele, toegankelijke gastrointestinale tractus hebben of deelnemen in een klinisch onderzoek Enterale sondevoeding zou gestopt moeten worden wanneer de patiënt een adequate orale inname bereikt. - 15 -

Enteral Tube Feeding for Surgical Patients Surgical patients who are: malnourished and have; inadequate or unsafe oral intake and a functional, accessible gastrointestinal tract and are due to undergo major abdominal procedures, should be considered for pre-operative enteral tube feeding. General surgical patients should not have enteral tube feeding within 48 hours post-surgery unless they are malnourished or at risk of malnutrition and have; inadequate or unsafe oral intake and a functional, accessible gastrointestinal tract. Enterale sondevoeding bij chirurgische patiënten Bij chirurgische patiënten die: malnutritie en een inadequate of onveilige orale inname hebben met een functionele toegankelijke gastrointestinale tractus, en die een grote abdominale ingreep moeten ondergaan, zou preoperatieve enterale sondevoeding overwogen moeten worden. Patiënten voor algemene chirurgie zouden geen enterale sondevoeding mogen hebben tot 48 uur na de operatie tenzij ze malnutritie of het risico op malnutritie hebben en: een inadequate of onveilige orale inname en een functionele, toegankelijke gastrointestinale tractus hebben. Route of Access Toedieningsweg People in general medical, surgical and intensive care wards who are malnourished or at risk of malnutrition and have; inadequate or unsafe oral intake and a functional, accessible gastrointestinal tract should be fed via a tube into the stomach unless there is upper gastrointestinal dysfunction. Personen op een algemeen medische-, chirurgische- en intensieve zorgafdeling die malnutritie of het risico op malnutritie hebben en; een inadequate of onveilige orale inname hebben met een functionele, toegankelijke gastrointestinale tractus zouden gevoed moeten worden via een tube in de buik tenzij er een dysfunctie is het bovenste deel van de gastrointestinale tractus. People who are malnourished or at risk of malnutrition and have inadequate or unsafe oral intake and a functional, accessible gastrointestinal tract, with upper gastrointestinal dysfunction (or an inaccessible upper gastrointestinal tract) should be considered for post-pyloric (duodenal or jejunal) feeding. Bij personen die malnutritie of een risico op malnutritie en een inadequate of onveilige orale inname hebben met een functionele, toegankelijke gastrointestinale tractus, en waarbij er een dysfunctie van het bovenste deel van de gastrointestinale tractus is (of waarbij dit deel niet toegankelijk is) zou overwogen moeten worden om postpylorische voeding (duodenaal of jejunaal) te starten Gastrostomy feeding should be considered in people likely to need long-term (4 weeks or more) enteral tube feeding. Voeding via een gastrostomie zou overwogen moeten worden bij personen die waarschijnlijk langtijdig (4 weken of langer) enterale sondevoeding nodig zullen hebben. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes which have been placed without apparent complications can be used for enteral tube feeding 4 hours after insertion. Percutane endoscopische gastrostomie (PEG) sondes die geplaast werden zonder optredende complicaties kunnen gebruikt worden voor enterale sondevoeding 4 uur na het inbrengen ervan. - 16 -

People with Dysphagia In the acute setting, for example following stroke, people unable to swallow safely or take sufficient energy and nutrients orally should have an initial 2 to 4 week trial of nasogastric enteral tube feeding. Healthcare professionals with relevant skills and training in the diagnosis, assessment and management of swallowing disorders should assess the prognosis and options for future nutrition support. Mode of Delivery For people being fed into the stomach, bolus or continuous methods should be considered, taking into account patient preference, convenience and drug administration. For people in intensive care, nasogastric tube feeding should usually be delivered continuously over 16 to 24 hours daily. If insulin administration is needed it is safe and more practical to administer feeding continuously over 24 hours. Motility Agents For people in intensive care with delayed gastric emptying who are not tolerating enteral tube feeding, a motility agent should be considered, unless there is a pharmacological cause that can be rectified or suspicion of gastrointestinal obstruction. People in other acute care settings who have delayed gastric emptying and are not tolerating enteral tube feeding should also be offered a motility agent unless there is a pharmacological cause that can be rectified or suspicion of gastrointestinal obstruction. If delayed gastric emptying is severely limiting feeding into the stomach, despite the use of motility agents, post-pyloric enteral tube feeding and/or parenteral nutrition should be considered. Personen met dysfagie In een acute situatie, bijvoorbeeld na het hebben van een beroerte, zou er bij personen die niet in staat zijn om te veilig te slikken of om voldoende energie en voedingsstoffen oraal op te nemen, initieel 2 tot 4 weken nasogastrische sondevoeding geprobeerd moeten worden. Professionele gezondheidswerkers met relevante vaardigheden en training in de diagnose, beoordeling en management van slikstoornissen zouden de prognose en opties voor verdere voedingsondersteuning moeten bepalen. Wijze van toediening Bij personen die gevoed worden in de maag zouden bolus of continue methoden overwogen moeten worden met daarbij rekening te houden met de voorkeur en comfort van de patiënt en de medicatietoediening bij de patiënt. Bij personen op intensieve zorgen zou nasogastrische sondevoeding gewoonlijk continue moeten lopen gedurende 16 tot 24 uur per dag. Indien insulinetoediening nodig is, is het veilig en meer praktisch om de voeding gedurende 24 uur continue toe te dienen. Middelen die de motiliteit van de gastointestinale tractus beïnvloeden Bij personen op een intensieve zorgafdeling met vertraagde maaglediging die enterale sondevoeding niet tolereren zou een middel die de motiliteit beïnvloedt overwogen moeten worden, tenzij er een farmacologische oorzaak is die kan verholpen worden of er een vermoeden is van gastrointestinale obstructie. Personen in andere acute zorgafdelingen met vertraagde maaglediging die enterale sondevoeding niet tolereren zouden ook een middel die de motiliteit beïnvloedt moeten krijgen tenzij er een farmacologische oorzaak is die verholpen kan worden of er een verdenking is van gastrointestinale obstructie. Als vertraagde maaglediging het voeden via de maag, ondanks de middelen die de motiliteit beïnvloeden, sterk beperkt zou postpylorische enterale sondevoeding en/of parenterale voeding overwogen moeten worden. - 17 -

Management of Tubes Management van sondes People requiring enteral tube feeding should have their tube inserted by healthcare professionals with the relevant skills and training. The position of all nasogastric tubes should be confirmed after placement and before each use by aspiration and ph graded paper (with X-ray if necessary) as per the advice from the National Patient Safety Agency (NPSA) 2005. Local protocols should address the clinical criteria that permit enteral tube feeding. These criteria include how to proceed when the ability to make repeat checks of the tube position is limited by the inability to aspirate the tube, or the checking of ph is invalid because of gastric acid suppression. Personen die enterale sondevoeding nodig hebben zouden hun tube geplaatst moeten worden door professionele gezondheidswerkers met relevante vaardigheden en training. De positie van alle nasogastrische sonden zou nagegaan moeten worden na het plaatsen en voor elk gebruik door aspiratie en het gebruik van ph papier (met radiografie indien nodig), zoals de organisatie National Patient Safety Agency het adviseerde in 2005. Plaatselijke protocollen zouden de klinische criteria die enterale sondevoeding toestaan moeten bevatten. Deze criteria geven weer hoe men verder moet wanneer herhaalde controles van de positie van de sonde beperkt zijn door de onmogelijkheid om de tube te aspireren of omdat het controleren va de ph niet geldig is door onderdrukking van het maagzuur. The initial placement of post-pyloric tubes should be confirmed with an abdominal X-ray (unless placed radiologically). Agreed protocols setting out the necessary clinical checks need to be in place before this procedure is carried out. Parenteral Nutrition in Hospital and the Community Indications for Parenteral Nutrition Healthcare professionals should consider parenteral nutrition in people who are malnourished or at risk of malnutrition, respectively, and meet either of the following criteria: inadequate or unsafe oral and/or enteral nutritional intake a non-functional, inaccessible or perforated (leaking) gastrointestinal tract De initiële plaatsing van postpylorische sondes zou nagegaan moeten worden met RX abdomen (tenzij die geplaatst werd onder radiografie). Goedgekeurde protocollen die de noodzakelijke klinische controles beschrijven moeten aanwezig zijn voor het uitvoeren van deze procedure. Parenterale voeding in het ziekenhuis of de thuissituatie Indicaties voor parenterale nutritie Professionele gezondheidswerkers zouden moeten parenterale voeding overwegen bij personen die malnutritie of het risico op malnutritie hebben en waarbij volgende criteria van toepassing zijn: inadequate of onveilige orale en/of enterale voedingsinname een niet functionele, niet toegangkelijke of geperforeerde (lekkende) gastrointestinale tractus. - 18 -

Prescription Parenteral nutrition should be introduced progressively and closely monitored, usually starting at no more than 50% of estimated needs for the first 24 to 48 hours. Parenteral nutrition can be withdrawn once adequate oral or enteral nutrition is tolerated and nutritional status is stable. Withdrawal should be planned and stepwise with a daily review of the patient's progress. Patients who need parenteral nutrition should have their nutritional requirements determined by healthcare professionals with the relevant skills and training in the prescription of nutrition support. Before using most parenteral nutrition products, micronutrients and trace elements should be added and additional electrolytes and other nutrients may also be needed. Additions should be made under appropriate pharmaceutically controlled environmental conditions before administration. Parenteral nutrition should be stopped when the patient is established on adequate oral and/or enteral support. There is no minimum length of time for the duration of parenteral nutrition. Parenteral Nutrition for Surgical Patients Healthcare professionals should consider supplementary peri-operative parenteral nutrition in malnourished surgical patients who have an inadequate or unsafe oral and/or enteral nutritional intake or a non-functional, inaccessible or perforated (leaking) gastrointestinal tract Peri-operative supplementary parenteral nutrition should not be given to surgical patients unless they are malnourished or at risk of malnutrition and have an inadequate or unsafe oral and/or enteral nutritional intake or a non-functional, inaccessible or perforated (leaking) gastrointestinal tract. If intestinal tolerance persistently limits enteral tube feeding in surgical or critical care patients, parenteral nutrition should be used to supplement or replace enteral tube feeding. Voorschrift Parenterale voeding zou na het starten ervan progressief opgedreven en aandachtig gemonitord moeten worden, doorgaans starten met niet meer dan 50 % van de berekende behoefte gedurende de eerste 24 tot 48 uur. Parenterale voeding kan gestopt worden wanneer adequate orale of enterale nutritie getolereerd wordt en de voedingstoestand stabiel is. Het stopzetten zou gepland moeten worden en stapsgewijs moeten gebeuren met een dagelijkse herziening van het proces van de patiënt. Patiënten die parenterale voeding nodig hebben zouden hun voedingsbehoefte bepaald moeten worden door professionele gezondheidswerkers met relevante vaardigheden en training in het voorschrijven van voedingsondersteuning. Voor het gebruiken van parenterale voedingsproducten zouden micronutriënten en spoorelementen toegevoegd moeten worden en bijkomende elektrolyten en andere voedingsstoffen kunnen ook nodig zijn. Toevoegingen zouden moeten gebeuren in een geschikte farmaceutische omgeving voor de toediening van de voeding. Parenterale voeding zou gestopt moeten worden wanneer de patiënt adequate orale en/of enterale voedingsondersteuning kan krijgen. Er is geen minimale tijdsduur voor het gebruik van parenterale nutritie. Parenterale nutritie bij chirurgische patiënten Professionele gezondheidswerkers zouden moeten supplementaire perioperatieve parenterale voeding overwegen bij slecht gevoede chirurgische patiënten die een inadequate of onveilige orale en/of enterale voedingsinname of een niet functionele, niet toegankelijke of geperforeerde (lekkende) gastrointestinale tractus hebben. Perioperatieve supplementaire parenterale voeding zou niet gegeven mogen worden aan chirurgische patiënten tenzij ze malnutritie of het risico op malnutritie hebben en een inadequate of onveilige orale en/of enterale voedingsinname hebben of een niet functionele, niet toegankelijke of geperforeerde (lekkende) gastrointestinale tractus hebben. Als intestinale tolerantie aanhoudend enterale sondevoeding hindert bij kritische chirurgische patiënten zou parenterale voedingsondersteuning gebruikt moeten worden om de enterale sondevoeding te ondersteunen of te vervangen. - 19 -

Route of Access Toedieningsweg In hospital, parenteral nutrition can be given via a dedicated peripherally inserted central catheter as an alternative to a dedicated centrally placed central venous catheter. A free dedicated lumen in a multi-lumen centrally placed catheter may also be used. Administration of parenteral nutrition via a peripheral venous catheter should be considered for patients who are likely to need short-term parenteral nutrition (less than 14 days) who have no need for central access for other reasons. Care should be taken in catheter choice and in attention to ph, tonicity and long-term compatibility of the parenteral nutrition formulations in order to avoid administration or stability problems. In het ziekenhuis kan parenterale voeding gegeven worden via een perifeer ingebrachte centrale katheter als een alternatief voor een centrale veneuze katheter. Een vrij lumen bij een multilumen centrale katheter kan ook gebruikt worden. Toediening van parenterale voeding via een perifeer veneuze katheter zou overwogen moeten worden bij patiënten die waarschijnlijk korttijdig parenterale voeding nodig zullen hebben (korter dan 14 dagen), die geen nood hebben aan een centrale toegang voor andere redenen. De katheterkeuze zou zorgvuldig moeten gebeuren, rekening houdend met de ph, toniciteit en verenigbaarheid op lange termijn van de parenterale voedingssamenstelling om toedieningsof stabiliteitsproblemen te vermijden. Tunnelling subclavian lines is recommended for long-term use (more than 30 days). Catheters do not have to be tunnelled for short-term use (less than 30 days). Mode of Delivery Een getunnelde subclaviakatheter is aanbevolen voor een langere gebruiksduur (meer dan 30 dagen) Katheters moeten niet getunneld worden voor toediening van korte duur (minder dan 30 dagen) Wijze van toediening Continuous administration of parenteral nutrition should be offered as the preferred method of infusion in severely ill people who require parenteral nutrition. Cyclical delivery of parenteral nutrition should be considered when using peripheral venous cannulae with planned routine catheter change. A gradual change from continuous to cyclical delivery should be considered in patients requiring parenteral nutrition for more than 2 week Continue toediening van parenterale voeding zou voorgesteld moeten worden als de te verkiezen methode van infusie bij ernstige zieke personen die parenterale voeding nodig hebben. Cyclische toediening van parenterale voeding zou overwogen moeten worden bij het gebruik van een perifere veneuze katheter met geplande routinematige katheterwissels. Een geleidelijke verandering van continue naar cyclische toediening zou overwogen moeten worden bij patiënten die parenterale voeding voor meer dan 2 weken nodig hebben. - 20 -