Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013
Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 Kleincellig longcarcinoom, versie 1.0 Niet-kleincellig longcarcinoom, versie 2.0 Evaluatiecommissie Dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI/AvL, voorzitter * Drs. R.A.M. Damhuis, onderzoeker, IKNL * Dr. A.M. Dingemans, longarts, MUMC Dr. J.P. Eerenberg, longchirurg, Tergooij Prof.dr. H.J.M. Groen, longarts, UMCG * Drs. J.J.F. de Groot, adviseur richtlijnen, IKNL Dr. A.P. Maat, thoraxchirurg, ErasmusMC Prof.dr. E.F. Smit, longarts, VU MC Dr. H.J. Smit, longarts, Rijnstate * Kerngroep, verantwoordelijk voor rapportage IKNL - Integraal Kankercentrum Nederland Utrecht Juni 2013 3 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
Inhoudsopgave 1 Samenvatting 6 2 Achtergrond en voorgeschiedenis 7 3 Indicatorontwikkeling en dataverzameling 8 3.1 Definitie indicator 8 3.2 Keuze en operationalisatie indicatoren 8 3.3 Selectie van patiënten 8 3.4 Dataverzameling en definities kankerregistratie 9 4 Indicatorenset 10 4.1 Toepassing van concurrent chemoradiotherapie bij SCLC, limited-disease 10 4.2 Toepassing van profylactische hersenbestraling (PCI) bij SCLC 11 4.3 Toepassing van concurrent chemoradiotherapie bij NSCLC, stadium III 13 4.4 Relatieve frequentie van de diagnose grootcellig carcinoom, not otherwise specified 14 4.5 Bepaling van EGFR mutaties bij adenocarcinoom en grootcellig carcinoom, not otherwise specified 15 4.6 Frequentie van mediastinale lymfkliermetastasering en tumorresidu na chirurgische behandeling van NSCLC 15 5 Conclusies 18 5.1 Bekendheid richtlijn 18 5.2 Indicatoren radiotherapie 18 5.3 Indicatoren pathologie 18 5.4 Indicatoren chirurgie 18 5.5 Beperkingen van de evaluatie 18 5.6 Algemene conclusie 18 6 Referenties 20 5 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
1 Samenvatting Mei 2011 werden de richtlijnen kleincellig longcarcinoom (SCLC 1.0; een nieuwe richtlijn) en nietkleincellig longcarcinoom (NSCLC 2.0; een revisie van de richtlijn) geautoriseerd door de betrokken wetenschappelijke verenigingen. In 2012 is een evaluatieproject gestart om na te gaan in hoeverre de nieuwe aanbevelingen werden opgevolgd. Aan de hand van een zestal indicatoren is gekeken naar diagnostiek en behandeling in het diagnosejaar 2011. Waar nodig en mogelijk werden de resultaten vergeleken met voorgaande jaren of andere landen. Ook is gekeken naar regionale verschillen en naar associaties met leeftijd of andere case-mix factoren. Voor de analyses werd gebruik gemaakt van gegevens van de Nederlandse Kankerregistratie. De combinatie van chemotherapie en radiotherapie is een potentieel curatieve behandeling met een vijfjaarsoverleving van 20%. Bij concurrent (gelijktijdige) behandeling is de prognose zelfs nog beter. In verband met het risico op complicaties komen niet alle patiënten in aanmerking voor een concurrent behandelplan. In 2011 werden 59% van de patiënten met SCLC, limited-disease, en 57% van de patiënten met NSCLC, stadium III, concurrent behandeld. Concurrent behandeling werd minder vaak toegepast bij oudere patiënten. Daarnaast was er een groot verschil in toepassing per regio. Het 2*daags bestralingsschema (voor SCLC) werd in 2011 nog maar beperkt gebruikt. Profylactische hersenbestraling (PCI) vermindert de kans op hersenmetastasen bij SCLC. Dit was al langer bekend voor patiënten met limited-disease maar hetzelfde fenomeen is ook aangetoond voor patiënten met extensive-disease. In 2011 werd PCI bij 74% van de patiënten met limited-disease en 35% van de patiënten met extensive-disease toegepast. Uit vergelijking met voorgaande jaren blijkt dat PCI al meerdere jaren onderdeel is van de reguliere behandeling. Pathologisch weefselonderzoek is van groot belang voor de keuze van de juiste systemische behandeling. Dit vertaalt zich in de frequentie van de diagnose grootcellig carcinoom, not otherwise specified (NOS), en in de toepassing van EGFR mutatie-analyse. In 2011 werd de diagnose grootcellig carcinoom NOS nog maar in 17% van de gevallen gesteld. De frequentie bleek geleidelijk gedaald vanaf 2008 (32%). De diagnose wordt vaker gesteld op cytologisch materiaal (32%) dan op histologisch materiaal (9%). EGFRanalyse werd in 2011 uitgevoerd bij 49% van de patiënten met stadium IV, adenocarcinoom of grootcellig NOS. EGFR-analyse werd vaker uitgevoerd bij patiënten met adenocarcinoom (56%) en minder vaak bij cytologische diagnose (34%). De aanbevelingen uit de richtlijnen hebben snel een weg gevonden naar de klinische praktijk. Een deel van de aanbevelingen was zelfs al geïmplementeerd voordat de richtlijn formeel was vastgesteld. De toepassing van concurrent chemoradiotherapie en het 2*daags bestralingsschema lijken voor verbetering vatbaar. De uitkomsten in deze evaluatie hebben echter betrekking op 2011 zodat veranderingen mogelijk al gerealiseerd zijn. Voor de keuze van systemische behandeling bij longkanker is een adequate weefseldiagnose van groot belang. Dit vereist zowel adequaat weefsel (histologisch biopt) als deskundige bewerking en beoordeling door de patholoog-anatoom. Gezien de opkomst van nieuwe mutatietesten en daaraan gerelateerde doelgerichte geneesmiddelen zal het belang hiervan verder toenemen. 6 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
2 Achtergrond en voorgeschiedenis Eind 2010 zijn de richtlijnen voor de stadiëring en behandeling van het kleincellig longcarcinoom (SCLC; een nieuwe richtlijn) en het niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC; een revisie van de richtlijn) door de betrokken richtlijnwerkgroepen vastgesteld. Autorisatie van de richtlijnen vond plaats in mei 2011. Na het verschijnen van de richtlijn werd een evaluatiewerkgroep ingesteld, onder voorzitterschap van dr. Belderbos. De werkgroep bestond uit zeven leden van de richtlijnwerkgroepen, aangevuld met twee IKNL medewerkers. Deze werkgroep heeft een aantal indicatoren benoemd die een beeld geven van de mate van naleving van een aantal essentiële aanbevelingen uit de richtlijn. De benodigde gegevens voor deze indicatoren zijn afkomstig van de Nederlandse Kankerregistratie. In het kader van de IKNL kwaliteitscirkel is het gebruikelijk om nieuw ontwikkelde c.q. gereviseerde evidence based richtlijnen voor de oncologische zorg achteraf te evalueren. Evaluatie van de naleving van belangrijke aanbevelingen biedt inzicht die gebruikt kan worden bij zowel verdere implementatie als volgende revisies van de richtlijn. Voor 2013 is een revisie van de richtlijn gepland. 7 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
3 Indicatorontwikkeling en dataverzameling 3.1 Definitie indicator Een indicator is een meetbaar fenomeen dat een signalerende functie heeft met betrekking tot de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van de organisatie (definitie Colsen en Casparie 1995). Een indicator moet een relatie hebben met wat onder kwaliteit van zorg wordt verstaan, en gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs of consensus bij experts uit het veld. Verder moet een indicator geschikt zijn om veranderingen in kwaliteit te meten. Een indicator moet ook betrouwbaar geregistreerd kunnen worden, zodat bij een bepaald kwaliteitsniveau de indicator steeds dezelfde waarde aangeeft. Indicatoren kunnen inzicht geven in het gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, maar kunnen ook wijzen op mogelijke knelpunten bij de toepassing ervan. Dit inzicht kan worden gebruikt bij eventuele revisies van de richtlijn of kan richting geven aan specifieke implementatieprojecten. 3.2 Keuze en operationalisatie indicatoren Nadat de richtlijnen in concept gereed waren, werd gestart met de voorbereiding van de evaluatie aan de hand van indicatoren. De indicatorenset werd ontwikkeld op basis van aanbevelingen in de richtlijn, aanvullend literatuuronderzoek en overleg met experts. Daarbij bleek dat voor een aantal indicatoren al monitoring door derden gepland was. In concreto betrof dit het programma Zichtbare Zorg, de registratie van de DLSA en de registratie van de DLRA. Om dubbel werk te vermijden, is er voor gekozen om indicatoren die in deze registraties worden vastgelegd, niet mee te nemen in de IKNL evaluatie. In een pilotstudie is vervolgens nagegaan in hoeverre de beoogde indicatoren geoperationaliseerd konden worden. Daarbij kwam naar voren dat een belangrijke case-mix factor, de WHO performance score, regelmatig ontbreekt in het medisch dossier. Ook bleek het niet mogelijk om de uitkomsten van mediastinale diagnostiek en de toepassing van IHC-technieken bij pathologisch onderzoek betrouwbaar te achterhalen. Uiteindelijk bleef een zestal indicatoren over. De zes definitieve indicatoren luiden als volgt (zie voor een gedetailleerdere beschrijving hoofdstuk 4): - Toepassing van concurrent chemoradiotherapie bij SCLC, stadium limited disease - Toepassing van profylactische hersenbestraling (PCI) bij SCLC - Toepassing van concurrent chemoradiotherapie bij NSCLC, stadium III - Relatieve frequentie van de diagnose grootcellig carcinoom, not otherwise specified - Bepaling van EGFR mutaties bij adenocarcinoom en grootcellig carcinoom, not otherwise specified - Frequentie van mediastinale lymfkliermetastasering (pn2/3) en tumorresidu (R1/2) na chirurgische behandeling van NSCLC Analyses hebben primair betrekking op incidentiejaar 2011. Voor een aantal indicatoren wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste en tweede helft van 2011. Indien relevant en mogelijk, wordt een vergelijking gemaakt met voorgaande jaren. Om inzicht te krijgen in de mate van regionale variatie, werden vier anonieme regio s gedefinieerd (A/D). De voorlopige resultaten van de analyses zijn besproken met de leden van de evaluatiewerkgroep en enkele experts. Verder werden voorlopige resultaten besproken op het congres van de DLCRG en bij bijeenkomsten van de IKNL tumorwerkgroepen longkanker in Amsterdam en Nijmegen. Op basis van de reacties zijn de definities van de indicatoren verder aangescherpt. 3.3 Selectie van patiënten Bij deze richtlijnevaluatie zijn enkele in- en exclusiecriteria toegepast op de patiëntenpopulatie. De criteria die voor alle indicatoren gelden zijn hieronder beschreven. Indicator-specifieke criteria staan in hoofdstuk 4 bij de betreffende indicator genoemd. 8 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
Alle patiënten ( 18 jaar) met een invasieve tumor van de long (ICD-O-3: C34) werden geïncludeerd. - Patiënten woonachtig in het buitenland en tumoren ontdekt als toevalsbevinding bij obductie werden buiten beschouwing gelaten. - Patiënten met sarcomen, lymfomen en metachrone longtumoren werden geëxcludeerd. Ten aanzien van patiënten, gediagnosticeerd in een ziekenhuis in West-, Midden-, Oost-Brabant en Noord-Limburg. Informatie over deze groep was voor 2011 slechts voor de helft beschikbaar. 3.4 Dataverzameling en definities kankerregistratie De Nederlandse Kankerregistratie verzamelt gegevens van alle nieuwe gevallen van kanker in Nederland. Deze gegevens worden geregistreerd volgens een algemene codeerhandleiding. Uit deze handleiding is de volgende informatie relevant voor deze evaluatie: - Primaire tumoren worden geregistreerd, recidieven niet. - Er wordt gerekend per incidentiejaar. Dit betekent dat patiënten meetellen in het jaar dat de diagnose werd gesteld, ongeacht het jaar van behandeling. - TNM: codering van de TNM stadiëring vindt plaats volgens de UICC - TNM stadiëring. Voor incidentiejaren 2007-2009 is editie 6 van toepassing, voor incidentiejaren 2010-2011 is editie 7 van toepassing. - Behandeling: alle therapieën, gericht op de primaire tumor en/of metastasen, zoals vastgesteld in het initiële behandelplan en daadwerkelijk gegeven, worden vastgelegd. Van patiënten bij wie een geplande behandeling lang wordt uitgesteld, kunnen behandelgegevens incompleet zijn. Voor indicatoren radiotherapie wordt onderscheid gemaakt tussen ziekenhuizen met een eigen afdeling radiotherapie en overige ziekenhuizen. Ziekenhuizen met alleen een dependance radiotherapie worden hierbij onder overig gerekend. Voor deze evaluatie werd gebruik gemaakt van standaard items binnen de Nederlandse Kankerregistratie. Na een eerste proefanalyse werd een uitgebreide controle uitgevoerd van records met missende items of onwaarschijnlijke bevindingen. Dit betrof vooral het ontbreken van behandeldatums. 9 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
4 Indicatorenset In dit hoofdstuk staan de zes geselecteerde indicatoren weergegeven. Van elke indicator worden achtergrondinformatie en definitie beschreven. Tevens is aangegeven welke in- en exclusiecriteria specifiek voor deze indicator gelden, naast de algemene in- en exclusiecriteria, die voor de gehele indicatorenset gelden. Daaronder staan de daadwerkelijke waarden van de indicator weergegeven. Achtergrondinformatie over de gegevensverzameling en de voor alle indicatoren geldende in- en exclusiecriteria is te vinden in hoofdstuk 3. 4.1 Toepassing van concurrent chemoradiotherapie bij SCLC, limited-disease Definitie indicator Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer In- /exclusiecriteria Achtergrond Beperkingen/aandachtspunten bij gebruik en interpretatie Concurrent chemoradiotherapie geldt als de voorkeursbehandeling bij SCLC-LD, waarbij de radiotherapie in ieder geval binnen 30 dagen na start van de chemotherapie gestart moet zijn. Concurrent behandeling is niet voor alle patiënten haalbaar. Indien er contraindicaties zijn, bijvoorbeeld door comorbiditeit, geldt een sequentieel schema met chemotherapie gevolgd door radiotherapie als alternatief. In beide gevallen worden 4 kuren chemotherapie aanbevolen. Het schema waarmee de beste overleving wordt bereikt is het zogenaamde Turrisischema, waarbij gedurende 3 weken tweemaal daags wordt bestraald. In 2011 werd dit schema in 5/21 instellingen toegepast. Aandeel concurrent behandeld Aantal patiënten waarbij thoracale radiotherapie werd gestart binnen 30 dagen na start van de chemotherapie Aantal patiënten met SCLC-LD primair behandeld met chemoradiotherapie Exclusie: primair chirurgisch behandeld, ontbreken behandeldatum Norm/referentie: een internationale benchmark ontbreekt. Een Amerikaanse studie (Komaki, 2013) rapporteerde 90% toepassing van concurrent behandeling, maar dit betrof een analyse na exclusie van risicogroepen. Voor deze analyse worden de startdatums chemotherapie en radiotherapie vergeleken. De NKR kent geen specifieke codering voor sequentiële of concurrent behandeling. Er wordt geen rekening gehouden met contra-indicaties zoals comorbiditeit en tumorvolume. Indicatorwaarden 4.1 Totaal 2011 59% N=269 Leeftijd 18-59 60-69 70-79 80+ 70% 65% 41% 30% Regio A B C D 64% 66% 39% 66% Radiotherapie In-huis Elders 69% 56% Periode Jan-jun Jul-dec 60% 57% 10 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
4.2 Toepassing van profylactische hersenbestraling (PCI) bij SCLC Definitie indicator Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer In- /exclusiecriteria ED, voor zover die geen progressie hebben na eerstelijns chemotherapie, alsmede een WHO performance 0-2. Gelijktijdige chemotherapie en profylactische hersenbestraling kan leiden tot neurotoxiciteit en dient te worden vermeden. De bestraling kan starten 4-6 weken na de chemotherapie. PCI was al langere tijd onderdeel van de standaard behandeling van SCLC-LD. Een meta-analyse uit 1999 toonde aan dat PCI de incidentie van hersenmetastasen vermindert. Aandeel behandeld met PCI Aantallen behandeld met PCI, respectievelijk voor LD (a) en ED (b) SCLC Limited Disease, behandeld met chemoradiotherapie SCLC Extensive Disease, behandeld met chemotherapie Exclusie: hersenmetastase bij SCLC ED Achtergrond Norm/referentie: Voor SCLC-LD werden cijfers gerapporteerd van 49% (Komaki, 2013) PCI is tegenwoordig onderdeel van de standaard behandeling bij patiënten met SCLC- Beperkingen/aandachtspunten bij gebruik en interpretatie en 61% (Giulani 2010). Voor SCLC-ED zijn geen referentiewaarden bekend. Het is mogelijk dat patienten door progressie van de ziekte of een slechte WHO performance score niet in aanmerking komen voor PCI. Deze informatie wordt niet standaard vastgelegd binnen de NKR. 11 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
Indicatorwaarden 4.2 a) SCLC-LD Totaal 2011 74% N=287 Leeftijd 18-59 60-69 70-79 80+ 75% 77% 69% 73% Regio A B C D 86% 73% 62% 77% Radiotherapie In-huis Elders 72% 75% Periode Jan-jun Jul-dec 76% 72% Incidentiejaar 2007 2008 2009 2010 2011 57% 58% 67% 72% 74% b) SCLC-ED Totaal 2011 35% N=786 Leeftijd 18-59 60-69 70-79 80+ 41% 35% 34% 16% Regio A B C D 38 32% 34% 36% Radiotherapie In-huis Elders 32% 36% Periode 2011 Jan-jun Jul-dec 38% 33% Incidentiejaar 2007 2008 2009 2010 2011 14% 24% 32% 33% 35% 12 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
4.3 Toepassing van concurrent chemoradiotherapie bij NSCLC, stadium III Definitie indicator Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer In- /exclusiecriteria Achtergrond Beperkingen/aandachtspunten bij gebruik en interpretatie Een meta-analyse bij patienten met stadium III, WHO performance score 0-1, heeft aangetoond dat concurrent chemoradiotherapie betere resultaten biedt dan sequentieel gegeven chemoradiotherapie. Er werd een significant voordeel gevonden in overleving voor concurrent chemoradiotherapie met een overlevingsvoordeel van 4,5% op 5 jaar. Dit voordeel werd bereikt door een betere lokale controle. Aandeel concurrent behandeld Aantal patiënten waarbij thoracale radiotherapie werd gestart binnen 30 dagen na start van de chemotherapie Aantal patiënten met stadium III NSCLC behandeld met chemoradiotherapie Exclusief: primair chirurgisch behandeld Norm/referentie: Een aanzienlijk deel van de patiënten komt niet in aanmerking voor concurrent behandeling i.v.m. hoge leeftijd of comorbiditeit (De Ruysscher, 2009). Een Amerikaanse studie rapporteerde 47% concurrent behandeling (Wang, 2009). Voor deze analyse worden de startdatums chemotherapie en radiotherapie vergeleken. De NKR kent geen specifieke codering voor sequentiële of concurrent behandeling. Het is mogelijk dat een patient niet in aanmerking komt voor concurrent chemoradiotherapie i.v.m. contra-indicaties, zoals de grootte van de tumor of een slechte WHO performance score. Deze informatie is niet beschikbaar binnen de NKR. Binnen enkele ziekenhuizen in regio A wordt gebruik gemaakt van een schema dat is gebaseerd op twee kuren inductie chemotherapie, gevolgd door concurrent chemoradiotherapie. Dit schema wordt binnen de huidige definitie als sequentieel geteld. Indicatorwaarden 4.3 Totaal 2011 57% N=828 Leeftijd 18-59 60-69 70-79 80+ 62% 58% 53% 34% Regio A B C D 35% 66% 49% 74% Radiotherapie In-huis Elders 61% 56% Periode Jan-jun Jul-dec 56% 59% 13 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
4.4 Relatieve frequentie van de diagnose grootcellig carcinoom, not otherwise specified Definitie indicator Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer In- /exclusiecriteria Achtergrond Beperkingen/aandachtspunten bij gebruik en interpretatie In het verleden was het onderscheid tussen kleincellig en niet-kleincellig longcarcinoom in de histopathologische beoordeling voldoende voor een behandelingskeuze. Tegenwoordig zijn er verschillende chemotherapeutica die specifiek toegediend worden bij patiënten afhankelijk van de histologie van de tumor. De WHO classificatie van longtumoren is gebaseerd op longresecties. Omdat het bij biopten op haematoxylineeosine-kleuring (HE) lastiger is om een zeker onderscheid tussen adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom te maken, is de kans op de diagnose NSCLC not otherwise specified (NOS) groter dan bij resecties. Bij biopten wordt derhalve aangeraden om standaard een panel van aanvullende kleuringen te verrichten: slijm- en TTF1 kleuring voor adeno-differentiatie en voor plaveiselcel-differentiatie pleit uitgebreide p63 positiviteit. Met deze kleuringen is het beter mogelijk om een specifieke diagnose te stellen. Aandeel patiënten met grootcellig carcinoom, NOS Aantal patiënten met grootcellig carcinoom, NOS Patiënten met NSCLC Exclusie: klinische diagnose Deze indicator is afhankelijk van aard en hoeveelheid weefsel die wordt aangeboden voor diagnostiek en het gebruik van aanvullende kleuringen door de afdeling pathologie. Norm/referentie: Er is geen streefwaarde vastgesteld. Komaki (2013) rapporteerde een percentage van 28% voor stadium III en Schnabel (2012) rapporteerde een percentage van 11% voor stadium IIIB/IV. Deze indicator is mede afhankelijk van de wijze van formulering in het pathologisch rapport. Bij twijfel wordt een voorkeur vermeld voor een specifieke diagnose. Indicatorwaarden 4.4 Totaal 2011 17% N=7,995 Leeftijd 18-59 60-69 70-79 80+ 16% 16% 16% 19% Regio A B C D 13% 17% 18% 18% Basis diagnose Histologie Metastase Cytologie 9% 20% 32% Periode Jan-jun Jul-dec 17% 16% Incidentiejaar 2007 2008 2009 2010 2011 32% 30% 25% 20% 17% 14 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
4.5 Bepaling van EGFR mutaties bij adenocarcinoom en grootcellig carcinoom, not otherwise specified Definitie indicator Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer In- /exclusiecriteria Achtergrond Beperkingen/aandachtspunten bij gebruik en interpretatie In de landelijke richtlijn wordt aanbevolen om EGFR-onderzoek te laten uitvoeren bij stadium IV niet-squameus NSCLC. Bij ontdekking van een relevante EGFR-mutatie wordt behandeling met EGFR-TKI s aanbevolen. Deze behandeling biedt een betere overleving en minder toxiciteit dan reguliere chemotherapie. De meeste EGFR-mutaties worden gevonden in adenocarcinomen. Aandeel patiënten waarbij EGFR-analyse is uitgevoerd Aantal waarbij EGFR-analyse is uitgevoerd en waarbij de uitslag is opgenomen in het medisch dossier Aantal patiënten met stadium IV adenocarcinoom of grootcellig carcinoom, NOS. Norm/referentie: EGFR wordt internationaal aanbevolen maar de implementatie blijft achter. Bij NSCLC-IIIB/IV werd een percentage van 26% gerapporteerd (Schnabel, 2012). In 2010 werd EGFR bepaald in 12% van de ziekenhuizen in de USA (Lynch, 2013). Er dient voldoende weefsel te zijn om de mutatiestatus te kunnen bepalen en toegang tot een laboratorium dat het onderzoek kan uitvoeren. In sommige ziekenhuizen wordt het onderzoek standaard uitgevoerd, in anderen alleen op aanvraag. Indicatorwaarden 4.5 Totaal 2011 48% N=3518 Leeftijd 18-59 60-69 70-79 80+ 57% 50% 44% 31% Regio A B C D 52% 47% 50% 45% Basis diagnose Histologie Metastase Cytologie 60% 54% 34% Periode Jan-jun Jul-dec 46% 51% Morfologie Adeno LC nos 56% 27% 15 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
4.6 Frequentie van mediastinale lymfkliermetastasering en tumorresidu na chirurgische behandeling van NSCLC Definitie indicator Relatie tot kwaliteit Bij preoperatieve stadiering dient te worden vastgesteld of een tumor chirurgisch compleet verwijderd kan worden. Voor de preoperatieve diagnostiek van mediastinale lymfeklieren zijn verschillende onderzoeken beschikbaar (PET, EUS, EBUS, mediastinoscopie). Lokale uitbreiding kan worden vastgesteld met PET/CT. Deze indicator geeft inzicht in de kwaliteit van de preoperatieve diagnostiek en het peroperatief beleid. Operationalisatie Aandeel patiënten met mediastinale lymfkliermetastasen (pn2/3) of tumorresidu (R1/2) Teller a) Aantal patiënten met tumorresidu (R1/2) b) Aantal patiënten met mediastinale lymfkliermetastasen (pn2/3) Noemer Aantal patiënten met een NSCLC dat een in opzet curatieve resectie heeft ondergaan In- /exclusiecriteria Exclusief wig- en segmentresecties, inductie chemotherapie, palliatieve resecties (T4/M1) Achtergrond Ondanks adequaat preoperatief onderzoek kan toch in een deel van de gevallen peroperatief of postoperatief een mediastinale lymfkliermetastase worden aangetoond. Case-mix factoren: tumorvolume, centrale ligging. Geen specifieke normwaarde bekend. Beperkingen/aandachtspunten bij gebruik en interpretatie Randvoorwaarde om betrouwbaar een pn2 te kunnen vaststellen is dat er een adequate mediastinale lymfklierdissectie is uitgevoerd. Vermoedelijk wordt dit niet in alle ziekenhuizen gerealiseerd (Verhagen, 2012). Verder zijn er ziekenhuizen waarin men primair chirurgische behandeling verkiest bij minimal N2. Indicatorwaarden 4.6 a) R1/2 Totaal 2011 6,6% N=1,467 Leeftijd 18-59 60-69 70-79 80+ 5,7% 5,3% 9,0% 7,4% Regio A B C D 7,4% 6,2% 7,7% 5,4% Ingreep Lobectomie Bilob. Pneum. 5,9% 5,6% 14,4% Diagnosejaar 2007 2008 2009 2010 2011 4,9% 5,3% 6,2% 5,5% 6,6% 16 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
Indicatorwaarden 4.6 b) N2/3 Totaal 2011 7,8% N=1,467 Leeftijd 18-59 60-69 70-79 80+ 9,8% 8,0% 5,7% 9,3% Regio A B C D 9,8% 6,8% 6,4% 8,7% Ingreep Lobectomie Bilob. Pneum. 6,7% 6,4% 19,2% Lymfklieren onderzocht 0-5 6-11 12+ 5,0% 7,8% 11,1% Diagnosejaar 2007 2008 2009 2010 2011 7,1% 7,4% 8,8% 8,0% 7,8% 17 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
5 Conclusies 5.1 Bekendheid richtlijn De voorlopige uitkomsten van de indicatoren zijn besproken in verschillende gremia. Daarbij kwam naar voren dat vrijwel alle behandelaars bekend zijn met het bestaan en de inhoud van de richtlijn. De richtlijn wordt veelvuldig aangehaald bij MDO besprekingen en kent een breed draagvlak. Wel werd meerdere malen gemeld dat de richtlijn revisie behoeft. Nieuwe inzichten ten aanzien van stereotactische bestraling, onderhoudsbehandeling chemotherapie en moderne doelgerichte geneesmiddelen zijn nog niet in de richtlijn verwerkt. 5.2 Indicatoren radiotherapie Concurrent chemoradiotherapie wordt veelvuldig toegepast, zowel bij het kleincellig als het niet-kleincellig carcinoom. Tussen de regio s bestond praktijkvariatie. De achtergrond daarvan is onbekend. Leeftijd bleek een belangrijke case-mix factor en fungeert waarschijnlijk als proxy voor de WHO performance status. Het Turrisi-schema (2*daags bestralen bij SCLC) werd nog maar beperkt gebruikt. Profylactische hersenbestraling wordt veelvuldig toegepast, ook bij patienten met extensive disease. Deze aanbeveling was al geïmplementeerd voordat de richtlijn verscheen. 5.3 Indicatoren pathologie In 2011 bestond binnen alle ziekenhuizen de mogelijkheid om EGFR mutatie-analyse aan te vragen. De mate van toepassing verschilde echter sterk (15%-85%). Het aandeel patiënten met de diagnose grootcellig carcinoom NOS is duidelijk afgenomen in de periode 2007-2011, hetgeen een indicatie is voor verbetering van de de PA-diagnostiek. De diagnose grootcellig carcinoom NOS wordt vooral gezien bij evaluatie van cytologisch materiaal of biopten van metastasen. 5.4 Indicatoren chirurgie De frequentie van mediastinale lymfkliermetastasen en tumorresidu na resectie komt overeen met internationale referentiewaarden. De kans op ontdekking van een mediastinale lymfkliermetastase is hoger bij pneumonectomie en gerelateerd aan het aantal klieren dat verwijderd wordt. 5.5 Beperkingen van de evaluatie Het onderscheidend vermogen van indicatoren is afhankelijk van verschillende factoren. Indien een richtlijn uitzonderingen kent, of specifieke indicaties, zal deze informatie beschikbaar moeten zijn voor analyse. Bij longkanker betreft dit bijvoorbeeld de WHO performance score en de respons op chemotherapie. Voor dit evaluatieproject werd alleen gebruik gemaakt van informatie die regulier beschikbaar is binnen de Nederlandse kankerregistratie. De indicatoren in dit rapport geven daardoor wel een inzicht in de implementatie op landelijk niveau maar zijn niet specifiek genoeg voor toetsing op ziekenhuis niveau. 18 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
5.6 Algemene conclusie De richtlijn longkanker geniet brede bekendheid maar is reeds aan revisie toe. Ten aanzien van de implementatie werden een aantal knelpunten gesignaleerd, waarbij de mogelijkheid bestaat dat deze anno 2013 al verholpen zijn. Eerste knelpunt betreft de praktijkvariatie voor concurrent chemoradiotherapie. De achtergronden van de variatie zijn onbekend maar kunnen inzichtelijk worden via de DLRA-registratie. Gedetailleerde informatie over de uitbreiding van de tumor en de functionele status van de patient is benodigd om variatie in beleid te kunnen interpreteren. Tweede knelpunt betreft de uitgebreidheid van de mediastinale dissectie bij lonchirurgie. Onderzoek naar de kwaliteit van de mediastinale stadiëring vereist aanvullende informatie, hetgeen gerealiseerd kan worden via de registratie van de DLSA. Derde knelpunt betreft de toepassing van EGFR-mutatie analyse. Deze is deels afhankelijk van de beschikbaarheid van weefsel (biopt in plaats van cytologie) en deels afhankelijk van de wijze van aanvragen (standaard of op indicatie). Het is onduidelijk of iedere patient die voor behandeling met EGFR- TKI s in aanmerking komt, deze werkelijk ook krijgt. De opkomst van andere mutatietesten en nieuwe doelgerichte geneesmiddelen maakt het opportuun om de beschikbaarheid prospectief te monitoren. 19 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL
6 Referenties - Komaki R, Khalid N, Langer CJ, Kong FM, Owen JB, Crozier CL, Wilson JF, Wei X, Movsas B. Penetration of recommended procedures for lung cancer staging and management in the United States over 10 years: a quality research in radiation oncology survey. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:1082-9. - Giuliani M, Sun A, Bezjak A, Ma C, Le LW, Brade A, Cho J, Leighl NB, Shepherd FA, Hope AJ. Utilization of prophylactic cranial irradiation in patients with limited stage small cell lung carcinoma. Cancer 2010;116:5694-9. - De Ruysscher D, Botterweck A, Dirx M, Pijls-Johannesma M, Wanders R, Hochstenbag M, Dingemans AM, Bootsma G, Geraedts W, Simons J, Pitz C, Lambin P. Eligibility for concurrent chemotherapy and radiotherapy of locally advanced lung cancer patients: a prospective, population-based study. Ann Oncol 2009;20:98-102. - Wang L, Correa CR, Hayman JA, Zhao L, Cease K, Brenner D, Arenberg D, Curtis J, Kalemkerian GP, Kong FM. Time to treatment in patients with stage III non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:790-5. - Schnabel PA, Smit E, Carpeño Jde C, Leśniewski-Kmak K, Aerts J, Kraaij K, Visseren-Grul C, Dyachkova Y, Taipale K, Girvan A, Moro-Sibilot D. Influence of histology and biomarkers on first-line treatment of advanced non-small cell lung cancer in routine care setting: baseline results of an observational study (FRAME). Lung Cancer. 2012;78:263-9. - Lynch JA, Khoury MJ, Borzecki A, Cromwell J, Hayman LL, Ponte PR, Miller GA, Lathan CS. Utilization of epidermal growth factor receptor (EGFR) testing in the United States: a case study of T3 translational research. Genet Med 2013; in press. - Verhagen AF, Schoenmakers MC, Barendregt W, Smit H, van Boven WJ, Looijen M, van der Heijden EH, van Swieten HA. Completeness of lung cancer surgery: is mediastinal dissection common practice? Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:834-8. 20 Evaluatie implementatie richtlijnen longkanker SCLC en NSCLC, autorisatie mei 2011 2013 IKNL