Onderzoek Trefwoorden Geneesmiddelen Meetinstrument Onderzoek Psychiatrische verpleegkunde Gebruik van antipsychotica brengt een verhoogd risico op somatische complicaties met zich mee. Verpleegkundigen kunnen een rol spelen bij de screening en monitoring daarvan. Met dit doel werd een meetinstrument ontwikkeld: de Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van (VMGA). Monitoren van complicaties bij antipsychoticagebruik Digna van der Kellen Auteur Digna van der Kellen is sociaal psychiatrisch verpleegkundige en ggz verpleegkundig specialist i.o. bij Delta Psychiatrisch Centrum (regio Rotterdam). Correspondentieadres: digna.van.der.kellen@deltapsy.nl Door hun levensstijl, ziektebeeld en de medicatie-effecten hebben mensen met schizofrenie significant meer kans op cardio-metabole aandoeningen (Meyer & Stahl, 2008). zijn effectieve geneesmiddelen die veel worden voorgeschreven aan een grote groep patiënten. Naast de gewenste werking geven deze middelen echter ook veel bijwerkingen, die uiteindelijk kunnen leiden tot ernstige somatische complicaties. Het gaat daarbij met name om metabole, cardiovasculaire, neurologische, hematologische, gastro-intestinale en urogenitale bijwerkingen (Cahn et al., 2008). Cohen e.a. (2006) stelden vast dat het gebruik van atypische antipsychotica het risico op het krijgen van diabetes vergroot. Omdat mensen met schizofrenie meestal ook antipsychotica gebruiken, zijn zij dus dubbel vatbaar voor deze complicatie (Cohen e.a., 2006a, 2006b). Behalve diabetes zijn er nog andere bijwerkingen en complicaties die aandacht en zorg behoeven. Zo is bijvoorbeeld bekend dat 66 procent van de mensen die klassieke antipsychotica gebruiken, onomkeerbare bewegings- en houdingsaandoeningen, meestal tardieve diskinesie, ontwikkelen (Zaleon & Guthrie, 1994). Verder blijkt uit onderzoek dat antipsychoticagebruik in 30 tot 60 procent van de gevallen gepaard gaat met seksuele functiestoornissen, maar dat slechts 10 procent van de patiënten hier spontaan melding van maakt (Knegtering e.a., 2007). Inmiddels weten we ook dat de levensverwachting van mensen met schizofrenie die ook nog belast zijn met het metabool syndroom, zeker tien jaar korter is vergeleken met de algemene populatie. Somatische complicaties bij het gebruik van antipsychotica hebben een negatieve invloed op de lichamelijke gezondheid en de welzijnsbeleving van patiënten die al zwaar belast zijn door hun ziekte en door de sociale consequenties daarvan. Rol van verpleegkundigen Hoewel iedere arts de noodzaak kent van het screenen en monitoren van bijwerkingen en somatische complicaties, gebeurt dit veelal niet op een systemati- 40 TvZ_09_2010.indd 40 9/18/2010 12:37:21 PM
sche manier, mede omdat de arts de patiënt niet extra wil belasten. Toch lijken patiënten het juist te waarderen als er aandacht is voor hun somatische problematiek en zijn zij na uitleg meer dan bereid om hun voedingspatroon aan te passen en andere veranderingen in hun leefstijl aan te brengen (Cahn e.a., 2008). Wellicht kunnen verpleegkundigen hier een rol spelen. Zij staan doordat ze 24-uurszorg leveren in direct contact met de patiënt en zij kunnen vanuit hun kennisgebied een bijdrage leveren aan het monitoren en vroegtijdig opsporen van somatische complicaties. Via methodisch uitgevoerde opsporingsinterventies waarbij structureel somatische klachten uitgevraagd worden zouden dan somatische complicaties vroegtijdig aan het licht kunnen komen en bij dreigende complicaties zouden preventieve maatregelen genomen kunnen worden. Tegen deze achtergrond is nagegaan of er meetinstrumenten bestaan die alle bijwerkingen en complicaties van antipsychotica aan het licht brengen en die door verpleegkundigen te gebruiken zijn. Onderzoek Het onderzoek naar bestaande meetinstrumenten bestond uit vijf fasen. In de eerste fase zijn met behulp van het farmacotherapeutisch Kompas (2009) alle mogelijke bijwerkingen en complicaties in kaart gebracht die kunnen optreden bij (langdurig) gebruik van antipsychotica. De bijwerkingen en complicaties werden vervolgens omgezet in (77) indicatoren die als checklist dienden voor de thema s die in het meetinstrument aan bod zouden moeten komen. In de tweede fase van het onderzoek werd een literatuurstudie uitgevoerd Foto: Digna van der Kellen Enkele benodigdheden voor het uitvoeren van onderdeel A (meten) van het meetinstrument Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van (VMGA). naar bestaande meetinstrumenten en interventies voor het in kaart brengen van lijst met complicaties van antipsychoti- ten zijn beoordeeld aan de hand van de klachten, bijwerkingen of complicaties cagebruik. van antipsychoticagebruik. Relevante De derde fase van het onderzoek betrof meetinstrumenten die vragen over het vergelijken van de gevonden instrumenten op kwantitatieve wijze en be- somatische complicaties bevatten werden geselecteerd voor secundaire oordeling op relevantie en volledigheid analyse. Bij het selecteren van de meetinstrumenten werden geen harde eisen de indicatoren. aan de hand van de eerder geformuleer- gesteld aan de volledigheid van het instrument. Ook meetinstrumenten die op opleverde dat alle complicaties omvatte Omdat het onderzoek geen instrument complicaties ingingen die in relatie en tevens geschikt was voor afname gebracht konden worden met antipsychoticagebruik, werden in de selectie de fase een nieuw monitoringsinstru- door verpleegkundigen, werd in de vier- opgenomen voor beoordeling. Deze selectie bestond uiteindelijk uit een dereisten voldeed. ment ontwikkeld dat wel aan deze vertigtal instrumenten die in meer of mindere mate complicaties aan het licht werd het nieuwe instrument ter beoor- In de vijfde fase van het onderzoek zouden kunnen brengen. Deze instrumenten werden in een pilot beoordeeld. uitvoerbaarheid en gebruiksvriendelijkdeling op functionele bruikbaarheid, Uit de beoordeling kwamen zeven instrumenten naar voren die specifiek ge- met belangrijke sleutelfiguren binnen en heid voorgelegd aan een Delphi-panel richt waren op het uitvragen van klachten als gevolg van het gebruik van verzameld, kritisch op waarde geschat buiten de instelling. Alle feedback werd psychofarmaca. Deze zeven instrumen- en daarna in het instrument verwerkt. 41 TvZ_09_2010.indd 41 9/18/2010 12:37:29 PM
Onderzoek Meetinstrument voor verpleegkundigen De 77 indicatoren die gebruikt waren om de meetinstrumenten op volledigheid te onderzoeken en te vergelijken zijn allemaal verwerkt in het nieuwe meetinstrument waarmee verpleegkundigen somatische bijwerkingen kunnen monitoren: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van (VMGA). Het monitoringsinstrument bestaat uit vijf onderdelen: meten (A), labcontroles (B), bijwerkingen (C), observatie (D), incidenten (E). In een apart gedeelte kunnen patiëntengegevens, actiepunten en evaluatiegegevens genoteerd worden. De verschillende onderdelen van het instrument kunnen los van elkaar ingevuld worden. Dat wil zeggen dat niet telkens het gehele instrument doorlopen hoeft te worden. Zo zou bijvoorbeeld, indien er sprake is van een stabiel beeld, het afnemen van het complete instrument gereduceerd kunnen worden tot eenmaal per jaar, maar zouden bepaalde onderdelen op indicatie vaker afgenomen kunnen worden. De indeling van het instrument is gebaseerd op de verschillende manieren waarop complicaties gemonitord kunnen worden. Meten Hierbij gaat het om gegevens over lengte, gewicht, buikomvang, BMI, bloeddruk et cetera. Het is vaak lastig om meetgegevens in het elektronisch patiëntendossier terug te vinden. Door meetgegevens systematisch te verzamelen en overzichtelijk te noteren kan een verslechtering sneller geconstateerd worden waarna dan een interventie ingezet kan worden. Het komt nogal eens voor dat er pas maatregelen genomen worden wanneer er een toevallige meting gedaan wordt of er een medische aanleiding is voor de (extra) meting. Een lijst met normaalwaarden maakt deel uit van dit onderdeel. Labcontroles Dit onderdeel bevat een overzicht van de bij gebruik van antipsychotica noodzakelijke laboratoriumonderzoeken. Dit overzicht dient als controle om te voorkomen dat labcontroles niet of onjuist worden uitgevoerd. Uitgangspunt was de richtlijn van Cahn e.a. (2008). Deze werd aangevuld naar aanleiding van opmerkingen vanuit de expertgroep. Verpleegkundigen hebben bij de labcontroles niet alleen een signalerende functie, zij kunnen ook een rol spelen bij de borging ervan. Voor verpleegkundigen in een behandelrol of voor verpleegkundigen die betrokken zijn bij het bloed prikken zoals poli verpleegkundigen en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, kan dit onderdeel tevens als leidraad dienen. Bijwerkingen Dit onderdeel bevat 55 vragen naar mogelijke bijwerkingen die zouden kunnen optreden bij gebruik van antipsychotica. Het kan ingevuld worden door de patient zelf en biedt ook ruimte voor opmerkingen van de beoordelaar. Er zijn verschillende antwoordmogelijkheden die in ernst oplopen: nooit, zelden, soms, regelmatig, vaak en onbekend. Voor deze indeling is om meerdere redenen gekozen. Zij maakt het mogelijk de ernst van de klachten te meten, de behandeling te evalueren en doelen te formuleren, en Routine Outcome Monitoring (ROM) toe te passen. Observatie In dit onderdeel kan de beoordelaar eenvoudig aanvinken wat hij of zij obser- veert aan bewegingsstoornissen, zoals parkinsonisme, acathisie, tardieve dyskinesie en acute dystonie. Bewegingsstoornissen komen veel voor en het is belangrijk dat ze door verpleegkundigen herkend worden zodat de juiste acties ondernomen kunnen worden. Veel somatische complicaties worden regelmatig gemist of verkeerd geïnterpreteerd omdat ze niet altijd even goed door verpleegkundigen herkend worden en ook nog wel eens worden aangezien voor een uiting van het ziektebeeld zelf (Harten, 2004b). Door vroegtijdig bewegingstoornissen te signaleren of bestaande bewegingsstoornissen met regelmaat te monitoren kan sneller gezocht worden naar passende oplossingen. Incidenten Niet alle complicaties kunnen via monitoring in beeld gebracht worden; sommige bijwerkingen, bijvoorbeeld het maligne neurolepticasyndroom, treden plotseling op en vragen dan om directe actie. Het is wel van belang om te zorgen dat voldoende wordt stilgestaan bij deze complicaties en dat de symptomen ervan in relatie worden gebracht met het antipsychoticagebruik. Dit onderdeel van het meetinstrument kan daarom gezien worden als kattenbelletje. Het biedt ook ruimte om eerder doorgemaakte incidenten vast te leggen. Kanttekeningen Bij alle voordelen die het nieuwe instrument biedt is het ook goed stil te staan bij de implicaties ervan. Uiteraard dient zorgvuldig omgegaan te worden met de verkregen gegevens. Daarnaast is het belangrijk in het achterhoofd te houden welke consequenties positief of negatief de invoering ervan kan hebben op de kwali- 42 TvZ_09_2010.indd 42
LEDEN VAN HET DELPHI-PANEL Anton J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog, GGZ Westelijk Noord-Brabant. Evert Jan Mookhoek, somatisch arts GGZ/verpleeghuisarts, algemeen arts Delta Psychiatrisch Centrum. Dan Cohen, psychiater, GGZ Noord-Holland Noord. Ronald van Gool, sociaal psychiatrisch verpleegkundige/nurse practitioner, GGZ ingeest. Henk van Bremen, sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Ineke Sterrenburg-van de Nieuwegiessen, beleidsarts Delta Psychiatrisch Centrum. Judith de Jonge, nurse practitioner, Delta Psychiatrisch Centrum. Lucia van Halem, psychiatrisch verpleegkundige, Delta Psychiatrisch Centrum en GGZ- NWB. Wouter Teer, lid van de Raad van Bestuur van Delta Psychiatrisch Centrum. André Leetz, voorzitter van de cliëntenraad van Delta Psychiatrisch Centrum. Alida Seesing, psychiatrisch verpleegkundige, Delta Psychiatrisch Centrum. Annemiek van Dijke, hoofdopleider psychologen, Delta Psychiatrisch Centrum. Hans Hovens, hoofdopleider psychiaters, Delta Psychiatrisch Centrum. Leonieke Kranenburg, psycholoog, Delta Psychiatrisch Centrum. teit van leven van patiënten. Ook is te ervan. Alle experts uit het Delphi-panel verwachten dat invoering van het instrument voor verpleegkundigen consequen- ontwikkelen van een instructietraining zagen dan ook het belang in van het ties zal hebben in de sfeer van uitvoering in nauwe samenwerking met de arts/ van hun werk. De keuze bijvoorbeeld om psychiater. Daarin kunnen zaken aan de referentiewaarden van laboratoriumuitslagen op te nemen in het instrument strument in, hoe meet je correct een de orde komen als: hoe vul je het in- schept ook de verplichting om die referentiewaarden steeds aan te passen aan terug aan de arts et cetera. Vooral het buikomvang, wat koppel je wel/niet de op dat moment geldende richtlijnen. onderdeel Observatie, dat over bewegingsstoornissen gaat, vergt veel instruc- Zoals een psychiater in de expertgroep ook aangaf moet voorzichtig omgegaan tie en training. De samenwerking met worden met het toekennen van een oordeel/conclusie aan de scores op het laar die verantwoordelijkheid kan dra- de arts, psychiater of andere behande- onderdeel Bijwerkingen. Wanneer al gen of beslissingen kan nemen op het een interpretatie gegeven kan worden gebied van de somatische zorg zal goed dan dient deze goed omschreven te geregeld moeten zijn. zijn en duidelijkheid te geven over de Het meetinstrument VMGA is gebaseerd op gedegen onderzoek en be- bevindingen. De betrouwbaarheid van het instrument staande instrumenten maar dat maakt wordt vergroot als het alleen afgenomen het instrument niet automatisch betrouwbaar en valide. Er zal nog uitge- wordt door verpleegkundigen die goed geïnstrueerd zijn over het gebruik breid onderzoek moeten plaatsvinden om de betrouwbaarheid en validiteit van de VMGA te toetsen. Vervolgactiviteiten Het is de bedoeling dat er annex het meetinstrument een handleiding komt met verschillende verpleegkundige interventies, die als voorbeeld kunnen dienen bij het formuleren van passende interventies. De handleiding kan gezien worden als een pakketje dat verpleegkundigen tot hun beschikking krijgen om op verschillende gebieden (primair, secundair en tertiair) zo nodig preventieactiviteiten in te zetten aan de hand van de uitkomsten van de monitoring. Die activiteiten lopen uiteen van het voorkomen van complicaties met behulp van psycho-educatie en leefstijladviezen tot het leren omgaan met bestaande beperkingen die gevolg zijn van de complicaties. Ook zijn er ideeën om het monitoren van leefstijlgegevens op te nemen als onderdeel F van de VMGA. De instructietraining en het instrument zullen regelmatig geëvalueerd worden, met het doel ze actueel te houden, verder te verfijnen en ze aan te passen aan de hand van evidence based ontwikkelingen en richtlijnen. Ten slotte Wanneer verpleegkundigen periodieke monitoring van bijwerkingen bij antipsychoticagebruik voor hun rekening gaan nemen en dit doen in nauwe samenwerking met de (somatisch) arts en/of behandelend psychiater, kan het gewoon niet anders zijn dan dat de somatische zorg voor deze patiëntengroep enorm verbetert (Citrome & Yeomans, 2005). Voor verpleegkundigen betekent het ook een bijdrage aan de emancipatie en de professionaliteit van hun beroep. 43 TvZ_09_2010.indd 43
Ethiekcolumn Onderzoek Onder de bus of Alzheimer? Onlangs kwam het nieuws naar buiten dat een internationaal onderzoeksteam een biomarker voor Alzheimer heeft gevonden. De biomarker voorspelt met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid dat iemand daadwerkelijk op een bepaald moment Alzheimer zal krijgen. Het wordt dus mogelijk om je te laten testen op de aanwezigheid van deze biomarker. Bij een positieve uitslag weet je wel dat je deze ongeneeslijke ziekte krijgt, alleen nog niet wanneer. Over een tijdbom gesproken. Wie zou zo n test willen en waarom? Maar ook, zou je anders gaan leven met de wetenschap dat je Alzheimer zult krijgen? Alzheimer wordt wel vergeleken met een sociale dood. De persoon die je nu bent, leeft dan niet meer hoewel je natuurlijk wel gewoon doorleeft, inclusief je voorkeuren over wat je prettig en niet prettig vindt. Volgens sommigen telt dat tweede leven niet en ook dat ze het niet willen meemaken. Het is dus goed om vooraf alvast te weten of je het krijgt. Maar waarom eigenlijk? Zodat je er rekening mee kunt houden en dingen niet gaat uitstellen? Zoals een studie of een hobby fotografie? Niet wachten tot je pensioen, maar nu alvast doen, want straks kan het niet meer. Niet denken Ach, die wereldreis komt nog wel. Prioriteiten stellen en goed bij de les blijven, lijkt vooral het devies. Maar is dat niet een levensles die sowieso opgaat? Daar heb je toch niet zo n test voor nodig? En bovendien: het leven kent vooral onverwachte wendingen, dat maakt het zo boeiend. Misschien kom ik noodlottig onder de bus en krijg ik niet eens mijn voorspelde Alzheimer. Pluk de dag, zou ik zeggen. Marian Verkerk Hoogleraar Zorgethiek, Universitair Medisch Centrum Groningen, Gezondheidswetenschappen 44 Binnenkort zullen de eerste verpleegkundigen binnen Delta Psychiatrisch Centrum de instructietraining krijgen en dan aan de slag gaan met de VMGA. Langzaam maar zeker begint de lichamelijke gezondheid een belangrijkere plaats te krijgen binnen de geestelijke gezondheidszorg, maar er blijft nog veel te doen. Referenties Cahn W, Ramlal D, Bruggeman R, Haan de l, Scheepers FE, Soest MM van, Assies, J, Slooff CJ (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor Psychiatrie 50, 579-591. Citrome L, Yeomans D (2005). Do guidelines for severe mental illness promote physical health and well-being? Psychofarm Journal of Psychofarmacology, 104-109. Cohen D, Dekker JJ, Peen J, Gispen-De Wied CC (2006a). Prevalence of diabetes mellitus in chronic schizophrenic inpatients in relation to longterm antipsychotic treatment.european Neuropsychopharmacology 16, 187-194. Cohen D, Stolk RP, Grobbee DE, Gispen-De Wied CC (2006b). Hyperglycemia and diabetes in patients with schizophrenia or schizoaffective disorders. Diabetes Care 29, 786-791. Farmacotherapeutisch Kompas (2009). Uitgave van het college voor zorgverzekeringen. Harten PN van (2004). Meetinstrumenten bij motorische bijwerkingen. Tijdschrift voor Psychiatrie 46, 711-715. SAMENVATTING Harten PN van (ed.) (2004b). Bewegingsstoornissen door medicijngebruik: een handleiding voor psychiatrisch verpleegkundigen. Soesterberg: Van Harten Education and Research. Kellen D van der (2010). Diabetes mij n zorg: de rol van de verpleegkundige in de zorg voor de psychiatrische patiënt met een (dreigende) diabetes. Sociale psychiatrie: vakblad Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde (92), 32-36. Knegtering, H, Bruggeman R, Castelein S, Wiersma D (2007). en seksueel functioneren bij mensen met psychosen. Tijdschrift voor psychiatrie 49, 733-742. Meyer JM, Stahl SM (2009). The metabolic syndrome and schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica 119, 4-14. Zaleon CR, Guthrie SK (1994). Antipsychotic Drug use in Older Adults. American Journal of Hospital Pharmacy 51, 2917-2943. Nawoord Het onderzoek naar bestaande meetinstrumenten om bijwerkingen bij antipsychoticagebruik te screenen en te monitoren en het ontwikkelen van de VMGA vonden plaats in het kader van de opleiding tot GGZ Verpleegkundig Specialist. Vragen en/of opmerkingen over het onderzoek, het monitoringsinstrument of de instructietraining zijn welkom via digna.van.der.kellen@ deltapsy.nl. Zie www.tvzdirect.nl/tvz voor het downloaden van het VMGA-instrument versie 1.0. Uit onderzoek blijkt dat zowel mensen met de diagnose schizofrenie als mensen die antipsychotica gebruiken een verhoogd risico hebben op somatische complicaties. Door artsen wordt onvoldoende systematisch op deze complicaties gescreend. Op basis van onderzoek naar bestaande meetinstrumenten is een nieuw door verpleegkundigen toe te passen instrument voor screening en monitoring ontwikkeld: de Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van (VMGA). TvZ_09_2010.indd 44