Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek letsel een financiële tegemoetkoming en erkent daarmee het onrecht dat hen is aangedaan. Zo draagt het Schadefonds bij aan herstel van vertrouwen. juli 2013 Het Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik is bedoeld voor slachtoffers van seksueel misbruik in jeugdzorginstellingen en pleeggezinnen in de periode van 1 januari 1945 tot en met 31 december 2012, die ten tijde van het misbruik minderjarig waren. Bij het Statuut stelt u de instelling of de pleegzorgorganisatie onder wiens verantwoordelijkheid het misbruik heeft plaatsgevonden aansprakelijk. De beschuldigde persoon en/of een vertegenwoordiger van de instelling of pleegzorgorganisatie heeft ook een rol in deze regeling. Beide partijen krijgen de kans om hun verhaal te vertellen. Dit formulier is voor nabestaanden van slachtoffers. Bepaalde nabestaanden kunnen ook een beroep doen op het Statuut. Dit zijn de echtgenoot, geregistreerd partner of kinderen die erfgenaam zijn van een slachtoffer dat is overleden, of de partner met wie het overleden slachtoffer bij leven een gemeenschappelijke huishouding voerde en die ook erfgenaam is. U moet de aanvraag indienen met een meerderheid, dus de helft plus één, van de nabestaanden. Al deze nabestaanden ondertekenen het aanvraagformulier. Eén van u geeft zich op als contactpersoon, bij aanvrager. Om een beroep te doen op het Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik dient u dit aanvraagformulier in te vullen, te ondertekenen en samen met een kopie van uw bewijsstukken en uw identiteitsbewijs en dat van de andere nabestaanden die ondertekenen op te sturen naar het Schadefonds Geweldsmisdrijven. U kunt daarvoor gebruik maken van de retourenvelop. Steunbewijs bij uw aanvraag U moet steunbewijs leveren van het misbruik. Voorbeelden van dergelijk steunbewijs zijn: Bewijs van plaatsing in de instelling of het pleeggezin; Aangifte of melding bij politie; Melding bij commissie Samson; Verklaring van getuigen; Verklaring van familie, vrienden of huisarts, die op de hoogte waren van het misbruik; Verklaring van andere slachtoffers; Medische informatie waaruit het misbruik blijkt, zoals van een psycholoog of huisarts. U kunt het steunbewijs opvragen bij de betreffende organisatie als u hier nog niet over beschikt. Melding bij commissie Samson Wellicht heeft u bij de commissie Samson een melding gedaan van het seksuele misbruik. Als u beschikt over een kopie van uw melding, dan kunt u deze meesturen met uw aanvraag. U hoeft dan niet meer alle vragen over wat er gebeurd is op dit formulier volledig in te vullen. Beschikt u niet over een kopie van uw melding, dan kunt u het Schadefonds machtigen uw melding op te vragen. Hiervoor vult u de machtiging in op het aanvraagformulier. U kunt er natuurlijk ook voor kiezen de vragen opnieuw te beantwoorden. Uw melding bij de commissie Samson is ook een vorm van steunbewijs. Nadat u uw aanvraagformulier heeft opgestuurd naar het Schadefonds, ontvangt u binnen enkele dagen een ontvangstbevestiging. Hierin staat meer informatie over hoe het verder gaat met uw aanvraag. Hulp nodig? Heeft u hulp nodig bij het invullen van het formulier? Een medewerker van Slachtofferhulp Nederland kan u daarbij vanaf 2 september 2013 ondersteunen. Met vragen kunt u terecht bij het Schadefonds Geweldsmisdrijven, via 070-414 2000 en info@schadefonds.nl.
1 Slachtoffer 1.1 Achternaam Hier vult u de gegevens in van het overleden slachtoffer m v 1.2 Voorna(a)m(en) 1.3 Geboortedatum 1.4 Datum overlijden Stuur mee (verplicht): kopie akte van overlijden 2 Aanvrager De volgende nabestaanden kunnen een aanvraag indienen: de echtgenoot, geregistreerd partner of kinderen die erfgenaam zijn van een slachtoffer dat is overleden, of de partner met wie het overleden slachtoffer bij leven een gemeenschappelijke huishouding voerde en die tevens erfgenaam is. 2.1 Hoeveel van deze nabestaanden heeft de overledene in totaal? 2.2 Met hoeveel nabestaanden dient u deze aanvraag in? U moet deze aanvraag indienen met een meerderheid (d.w.z. met de helft plus een) van de nabestaanden. Stuur mee (verplicht): kopie identiteitsbewijs van deze nabestaanden Al deze nabestaanden ondertekenen dit aanvraagformulier Hieronder vult u de gegevens in van de nabestaande met wie het Schadefonds contact kan houden over de aanvraag. 2.3 Achternaam 2.4 Voorna(a)m(en) m v 2.5 Relatie tot het slachtoffer 2.6 Geboortedatum 2.7 Straat en huisnummer 2.8 Postcode en woonplaats 2.9 Telefoonnummer(s) 2.10 E-mail 2.11 Burgerservicenummer (BSN) Op welk bankrekeningnummer kunnen wij een eventuele uitkering overboeken? 2.12 Bankrekeningnummer 2.13 Ten name van Blad 1 van 5
3 Vertegenwoordiger nabestaande(n) 3.1 Voorletters en achternaam Als alle nabestaanden minderjarig zijn of onder curatele staan, moeten zij vertegenwoordigd worden door een ouder, voogd of curator. Vul dan hier de gegevens in van de ouder, voogd of curator. m v 3.2 Straat en huisnummer 3.3 Postcode en woonplaats 3.4 Telefoonnummer(s) 3.5 E-mail 3.6 Burgerservicenummer (BSN) Stuur mee als ouder(verplicht): kopie identiteitsbewijs ouder Stuur mee als voogd/curator(verplicht): kopie identiteitsbewijs + beschikking voogd/curator 4 Gemachtigde Wilt of kunt u zelf niet optreden in de aanvraagprocedure, dan kunt u iemand machtigen (bijvoorbeeld een familielid, advocaat of medewerker van Slachtofferhulp Nederland). Alle correspondentie verloopt dan via deze persoon. 4.1 Voorletters en achternaam 4.2 Naam bureau/kantoor m v 4.3 Straat en huisnummer 4.4 Postcode en woonplaats 4.5 Telefoonnummer(s) 4.6 E-mail 5 Gegevens seksueel misbruik Melding bij commissie Samson Als het slachtoffer een melding heeft gedaan bij de commissie Samson, dan hoeft u wellicht niet opnieuw te vertellen wat het slachtoffer is overkomen. Een melding bij de commissie Samson is niet noodzakelijk voor het indienen van een aanvraag voor het Statuut. 5.1 Heeft het slachtoffer bij de commissie Samson een officiële melding gemaakt van het seksueel misbruik? Nee ga door naar vraag 5.2 Ja Als u een kopie heeft van deze melding, dan zouden we deze graag ontvangen. U hoeft de vragen 5.2 t/m 5.7 dan niet meer volledig te beantwoorden. U vult alleen de informatie in die niet in de melding bij commissie Samson is opgenomen. 5.2 Welke seksuele handelingen hebben plaatsgevonden in de instelling of het pleeggezin? Wat was de aard van de seksuele handelingen? Bijvoorbeeld verbaal of nonverbaal, betasten, penetratie. 5.3 Wie heeft deze handelingen gepleegd? 5.4 Hoe vaak heeft het seksueel misbruik plaatsgevonden? 5.5 In welke periode/op welke datum heeft het seksueel misbruik plaatsgevonden? Blad 2 van 5
5.6 Was de instelling of pleegzorgorganisatie op de hoogte van het misbruik? Nee Ja, zo ja, zijn er maatregelen genomen tegen het misbruik? 5.7 Wat voor invloed heeft het misbruik gehad op het verdere leven van het slachtoffer Als u te weinig schrijfruimte heeft, schrijf uw aanvullingen dan op het losse inlegvel bij dit formulier. Stuur mee (indien aanwezig): bewijsstukken van het seksueel misbruik. Bewijsstukken zijn bijvoorbeeld verklaringen van getuigen, verklaringen van naasten die over het seksueel misbruik hebben gehoord, aangifte of melding bij de politie, medische rapportages van arts of psycholoog, etc. 6 Gegevens instelling of pleeggezin 6.1 Waar heeft het seksueel misbruik plaatsgevonden? 6.2 Naam jeugdzorginstelling of pleegzorgorganisatie/pleeggezin 6.3 Adres in een instelling in een pleeggezin Stuur mee (indien aanwezig): bewijsstukken van uw plaatsing in de instelling of het pleeggezin Het Schadefonds zal een afschrift van uw aanvraag en bijlagen naar de instelling sturen. Uw persoonsgegevens zijn op dit afschrift niet zichtbaar. De instelling kan vervolgens inhoudelijk op uw verhaal reageren. 7 Gegevens beschuldigde 7.1 Achternaam m v 7.2 Voorna(a)m(en) 7.3 Geboortedatum 7.4 Straat en huisnummer 7.5 Postcode en woonplaats 7.6 Relatie van beschuldigde tot aanvrager 7.7 Indien relevant: functie beschuldigde ten tijde van seksueel misbruik 7.8 Is de beschuldigde overleden Nee Ja Onbekend Als de beschuldigde nog in leven is, dan zal het Schadefonds hem/haar een afschrift zenden van uw aanvraag en bijlagen. Uw persoonsgegevens zijn op dit afschrift niet zichtbaar. De beschuldigde kan vervolgens inhoudelijk op uw verhaal reageren. Als er meer beschuldigden zijn, dan kunt u hun gegevens (naam/geboortedatum/relatie/functie/ wel of niet overleden) op het losse inlegvel bij dit formulier vermelden. 8 Aangifte of melding bij de politie 8.1 Is er aangifte of melding gedaan bij de politie van het seksueel misbruik? Nee ga door naar vraag 9 Ja ga naar vraag 8.2 Blad 3 van 5
8.2 Plaats/gemeente aangifte of melding 8.3 Datum aangifte of melding 8.4 Als de aangifte heeft geleid tot een strafzaak, wat is hiervan het parketnummer? Stuur mee (indien aanwezig): een kopie van de aangifte, melding en/of vonnis. 9 Gevolgen seksueel misbruik 9.1 Wat waren de psychische en/ of lichamelijke gevolgen van het seksueel misbruik voor het slachtoffer? Als u te weinig schrijfruimte heeft, schrijf uw aanvullingen dan op het losse inlegvel bij dit formulier. Stuur mee (indien aanwezig): bewijsstukken ter onderbouwing van deze gevolgen. 10 Vergoeding 10.1 Hebben de overledene en/of de nabestaanden schadevergoedingen ontvangen voor geleden schade (bijvoorbeeld van de beschuldigde of een verzekering)? Nee ga door naar vraag 11 Ja ga naar vraag 10.2 10.2 Van welke persoon of organisatie is deze schadevergoeding ontvangen? 10.3 Welk bedrag is ontvangen? 10.4 Voor welke schade is dit ontvangen? 11 Gebruik informatie voor aanvragen van andere slachtoffers Uw aanvraag kan belangrijke informatie bevatten die het Schadefonds kan helpen om aanvragen van andere slachtoffers te behandelen. Daarnaast kunnen aanvragen van andere slachtoffers belangrijke informatie bevatten voor uw aanvraag. Wij willen u daarom vragen of we informatie uit uw aanvraag op een vertrouwelijke manier mee mogen nemen in het behandelen van aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik. Op die manier is er voor u en voor de andere slachtoffers mogelijk meer kans op een toekenning. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven om informatie uit mijn aanvraag in te zetten voor de aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik. Naam Datum Handtekening Nee, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven NIET om informatie uit mijn aanvraag in te zetten voor de aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik. Blad 4 van 5
12 Ondertekening door alle nabestaanden Als alle nabestaanden jonger zijn dan 18 jaar of onder curatele staan, dan ondertekent de ouder, voogd of curator 12.1 Nabestaande 1 12.1a Datum en plaats Ik verklaar dat deze aanvraag naar waarheid is ingevuld en dat een kopie van het identiteitsbewijs en beschikbare bewijsstukken zijn bijgevoegd. 12.1b Voorletters en achternaam 12.1c Relatie tot slachtoffer 12.1d Handtekening 12.2 Nabestaande 2 12.2a Datum en plaats 12.2b Voorletters en achternaam 12.2c Relatie tot slachtoffer 12.2d Handtekening 12.3 Nabestaande 3 12.3a Datum en plaats 12.3b Voorletters en achternaam 12.3c Relatie tot slachtoffer 12.3d Handtekening 12.4 Nabestaande 4 12.4a Datum en plaats 12.4b Voorletters en achternaam 12.4c Relatie tot slachtoffer 12.4d Handtekening 12.5 Nabestaande 5 12.5a Datum en plaats 12.5b Voorletters en achternaam 12.5c Relatie tot slachtoffer 12.5d Handtekening Blad 5 van 5
Aanvullingen Nr. vraag Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort. Aanvullingen
Aanvullingen Nr. vraag Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort. Aanvullingen