Uw gegevens 1. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële naam. 2. Telefoonnummer * 3. Faxnummer 4. Welke situatie is op u van toepassing? * Nederlands KvK plichtig, ga verder bij 6 Buitenlands bedrijf, ga verder bij 7 Anders, namelijk, ga verder bij 8 5. Uw rechtsvorm * Besloten Vennootschap Naamloze Vennootschap Vennootschap onder firma Commanditaire Vennootschap Eenmanszaak Stichting Vereniging Publiekrechtelijk rechtspersoon Coöperatie Maatschappij Onderlinge waarborgmaatschappij Kerkgenootschap Rederij Anders, namelijk 6. Nummer KvK * 7. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. 8. Naam * 9. E-mailadres * 10. Telefoonnummer * 11. Geslacht Man Vrouw 1 / 9
12. Financiële gegevens 13. Zijn er financiële belemmeringen voor het in gebruik stellen van een nummer, of het nakomen van uw verplichtingen? * Ja Nee, ga verder bij 25 14. Wat zijn de financiele belemmeringen? * 2 / 9
Adresgegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om formele correspondentie naar het juiste adres te sturen. 15. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Het bezoekadres van de vestiging volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel, of voor particulieren het adres volgens het uittreksel van het bevolkingsregister. 16. Bevindt het KvK adres zich in Nederland? * Ja Nee 17. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 18. Huisnummer/postbusnummer * 19. Huisnummer toevoeging 20. Postcode * 21. Plaats * 22. Land * 23. Het postadres Het postadres van de afdeling is het adres waar ACM post naar toe stuurt over de aanvraag. 24. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? * Ja, ga verder bij 39 Nee 25. Bevindt het postadres van de afdeling zich in Nederland? * Ja Nee 26. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 27. Huisnummer/postbusnummer * 28. Huisnummer toevoeging 29. Postcode * 30. Plaats * 31. Land * 3 / 9
Uw aanvraag Deze gegevens heeft ACM nodig zodat ACM uw nummerbehoefte kent. Ook heeft ACM gegevens van u nodig om te beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden voor nummertoekenning. In het kort zijn deze voorwaarden als volgt. Het voorgenomen gebruik van de nummers moet binnen bestemming van het nummerplan vallen. En het moet aannemelijk zijn u het voorgenomen gebruik binnen de gestelde termijn kan uitvoeren. Voor het voorgenomen gebruik moet de gevraagde hoeveelheid nummers nodig zijn. 32. Beschrijving netwerk * 33. Beschrijf het netwerk waarvoor u de MNC aanvraagt. * 34. Heeft u van de Minister frequentieruimte toegewezen gekregen * Ja Nee, ga verder bij 51 35. Welke frequenties? * 36. Welke geografische dekking heeft u met uw netwerk? * 37. Beschrijf het gebruik van een International Mobile Subscriber Identity nummer in uw netwerk. * 38. Heeft u al mobiele netwerkcode(s) in gebruik? * Ja Nee 39. netwerkcodes * 40. netwerkcodes * 1 41. Huidige code * 42. Datum ingebruikname * 43. netwerkcodes * 2 44. Huidige code * 4 / 9
45. Datum ingebruikname * 46. netwerkcodes * 3 47. Huidige code * 48. Datum ingebruikname * 49. netwerkcodes * 4 50. Huidige code * 51. Datum ingebruikname * 52. netwerkcodes * 5 53. Huidige code * 54. Datum ingebruikname * 55. Voorkeur voor MNC * Dit veld is verplicht en dient minimaal 2 cijfers en maximaal 3 cijfers te bevatten. 5 / 9
Bijlagen 56. Heeft u bijlagen die u mee wilt sturen? * Ja Nee, ga verder bij 51 57. Aanvullend document * 58. Aanvullend document 59. Aanvullend document 60. Aanvullend document 61. Aanvullend document 6 / 9
62. Ondertekenen 63. Tekenbevoegd bestuurder * Indien uit het KvK uittreksel blijkt dat er een gedeelde tekenbevoegdheid is, dan dienen beide bestuurders de aanvraag te ondertekenen. 64. Naam * 65. Plaats * 66. Datum * 67. Ik verklaar de aangevraagde nummers in geval van toekenning in overeenstemming met het betreffend nummerplan in gebruik te nemen * 68. Ik verklaar alle gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. * 69. Handtekening * 70. Overige ondertekenaars 71. Overige ondertekenaars 1 72. Naam * 73. Plaats * 74. Datum * 75. Handtekening * 76. Overige ondertekenaars 2 77. Naam * 78. Plaats * 79. Datum * 7 / 9
80. Handtekening * 81. Overige ondertekenaars 3 82. Naam * 83. Plaats * 84. Datum * 85. Handtekening * 86. Overige ondertekenaars 4 87. Naam * 88. Plaats * 89. Datum * 90. Handtekening * 91. Overige ondertekenaars 5 92. Naam * 93. Plaats * 94. Datum * 8 / 9
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 95. Handtekening * 9 / 9