Het neurologisch onderzoek Het neurologisch onderzoek met aandacht voor het bewustzijn, hogere cerebrale functies (stemming, spraak en taal, oriëntatie, waarnemingsstoornissen, motoriek, coördinatie, sensibiliteit, reflexen en de hersenzenuwen) Samenvatting hoofdstuk 14 neurologisch onderzoek uit het boek anamnese en lichamelijk onderzoek: Bewustzijn: Wordt aangegeven met het glasgow coma schaal(e: openen ogen M: motorische reactie V: verbale reactie score) Bij bewustzijnsdaling is altijd de hersenstam betrokken. Eerste plaats op ademhaling, pols en bloeddruk letten. Verder altijd de volgende drie hersenstam functies onderzoeken: pupil reflex, Cornea reflex, compensatoire bewegingen(ogen blijven je aankijken bij het wegen van het hoofd) (niet bij trauma) Delier:lichte daling bewustzijn en inhoudt denken gestoord, soms hallucinaties. Oorzaak: metabole ontregelingen infecties en intoxicaties De hogere cerebrale functies: Stemming en gedrag: Bij depressie en angst wordt dit al snel duidelijk wat de stemming is. noot: soms kan het ook dat er mogelijk geen stemmingsstoornis is. Bij gedrag is tempo van denken van belang. Spraak en taal: Dystarsie: cliënt is verminderd verstaanbaar maar inhoudt is volkomen normaal. afwijking komt het beste aan het licht bij vraag zin na te zeggen. Afasie: afwijkingen in de gesproken taal. Bij een afasie bevind de laesie(getroffen gebied) zich bij alle rechtshandigen en de helft van de linkshandigen in de linker hemisfeer broca afasie:begrijpt de taal, maar spreek het zelf niet goed. parafasien: in plaats van het gewenste woord zegt patiënt een woord wat er qua klank op lijkt. wernicker afasie: de patiënt begrijpt de gesproken taal niet Apraxie: Cliënt kan handelingen niet op verzoek verrichten hoewel er geen stoornis in aandacht is, men moet aannemen dat de opdacht begrepen is. De afwijking wordt veroorzaakt door een eenzijdige laesie in de linker hemisfeer Onderzoek: ideomotorische apraxie: kan de handelingen niet geheel uitvoeren ideatorische apaxie:kan een serie handelingen niet verrichten orofaciale apraxie: tong en mond bewegingen kunnen niet op verzoek worden verricht. constructieve apraxie: kan een patiënt een eenvoudig figuur niet na tekenen Waarnemingsstoornissen: bij patiënten met hersenletsel. Bijvoorbeeld; verminderde aandacht voor prikkels bij laesies in rechter partiële kwab, het niet goed kunnen herkennen van voorwerpen zonder dat er sprake is van afasie en apraxie(visuele agnosie)
Oriëntatie: onmisbaar in neurologisch onderzoek. Oriëntatie wordt onderzocht in tijd plaats en persoon. Geheugen en inprenting: er moet onderscheid worden gemaakt in lange en korte termijn geheugen. Amnesie: patiënt mist een gedeelte van de herinnering. Bij trauma: retroamnesie. bij een herinnering voorafgaande aan een trauma: posttraumatische amnesie. Menigeale prikkeling: Bij ontsteking of irritatie van de hersenvliezen heeft patiënt hevige hoofd of nekpijn en treedt er bij menigeale prikkeling reflectoire weerstand op bij het buigen van het hoofd(nekstijfheid). Als dit niet lukt, worden tegelijk de benen opgetrokken(teken van brudzinski) Bij het buigen van de heup en daarmee de knie strekken ontstaat hevige pijn(teken van kernig) De hersenzenuwen: hersenzenuw N.I (sensorisch) = nervus olfactorius, de reukzenuw N.II (sensorisch) = nervus opticus, de oogzenuw of gezichtszenuw N.III (gemengde zenuw, waarbij het motorische deel het grootst is) = nervus oculomotorius, de oogbewegingszenuw. N.IV (motorisch) = nervus trochlearis, de katrolzenuw. De zenuw die de musculus obliquus superior verzorgt. Dit is samen met de m. obliquus inferior een van de twee zg. schuine oogspieren onderzoek bij cliënt verschillende geuren aanbieden elk neusgat afzonderlijk. oorzaken: neusverkoudheid, trauma capitis, meningitis, tumor in voorste schedel groeve elk oog afzonderlijk testen d.m.v. een letterkaart, kleuren test, pupil test, gezichtsveld vergelijking(vier kwadranten test), fundoscopie dmv oogspiegelen, letten op begrenzing en kleur van papil(plaats waar de oog zenuw over gaat in het netvlies) en de bloedvaten in het oog * N.III, N.IV en N.VI verzorgen de oogbol motoriek Bij dit hoort ook het onderzoek van de oogleden en pupillen. Onderzoek werking verschillend oogspieren:volgbewegingen(moeten soepel verlopen) links rechtsboven onder naar neus toe. Bij uitval van oogzenuwen staan de ogen anders. Nystagmus: ritmische bewegingen van de ogen. exotalmie: uitpuiling van het oog bijvoorbeeld door; ziekte van graves, orbitatumor en s.caverbisus-trombose Bij uitval N.III staat het oog spontaan naar buiten gedraaid. als patient opzij kijkt heeft hij last van horizontaal dubbel zien. als de patient hand voor zijn andere oog houdt zal hij aangeven dat het binnenste beeld verdwenen is. Het oog beweegt minder goed naar nasaal onder. Het oog is iets gekanteld en patiënt ervaart dubbel zien.
die de meest complexe invloed hebben op de bewegingen van het oog. Het effect ervan is mede afhankeljk van de stand van het oog. Voornaamste functies zijn bij het naar beneden kijken en het laten roteren van het oog om de lengteas. N.V (gemengd) = nervus trigeminus, de drielingzenuw. Verzorgt het gevoel van het gelaat en de kauwspieren. Deze splitst zich in drie takken: n. ophtalmicus, n. maxillaris en n. mandibularis. N.VI (motorisch) = nervus abducens, de zenuw om het oog naar buiten te draaien. De zenuw die de musculus rectus lateralis innerveert. Dit is de oogspier die het oog naar lateraal (naar buiten) laat bewegen oftewel abduceert. De zenuw is voor een deel sensibel omdat hij tevens de propriosensoriek van de laterale extrinsieke oogspier verzorgt. N.VII (gemengd) = nervus facialis, de aangezichtszenuw. Verzorgt de gelaatsspieren (mimiek) en de smaaksensatie van het voorste 2/3 deel van de tong. N.VIII (sensorisch) = nervus vestibulocochlearis, de gehoor- en evenwichtszenuw (ook wel n. statoacusticus genoemd). Verzorgt gehoor en evenwicht. N.IX (gemengd) = nervus glossopharyngeus, de tong-keelzenuw. Verzorgt de smaaksensatie van het achterste 1/3 deel van de tong en stuurt spieren in de keel aan. N.X (gemengd) = nervus vagus, de zwervende zenuw. Heeft vele functies in het hele lichaam. Bestuurt o.a. spieren in hals en borst en beïnvloedt hartslag en bloeddruk (flauwvallen of de vagale reactie) en spijsverteringsstelsel N.XI (motorisch) = nervus accessorius, de bijkomstige zenuw. Stuurt enkele halsspieren aan nl. de m. sternocleidomastoideus en m. trapezius. Deze zenuw is niet helemaal echt een hersenzenuw omdat hij ontspringt uit het ruggenmerg in de hals, maar omdat hij omhoog loopt en de schedel samen met de n.ix en n.x verlaat werd/wordt hij toch tot de hersenzenuwen gerekend. N.XII (motorisch) = nervus hypoglossus, de ondertongzenuw. Verzorgt de tongspieren en bij de sensibelen van het gelaat worden de drie takken afzonderlijk onderzocht. Cornea reflex wordt onderzocht(oog reageert zodra de cornea wordt geraakt) de m.masseter wordt onderzicht door op een spatel te laten bijten. m.masseter reflex wordt ook onderzocht. Kaak trekt zich dan terug. Hier is de m.rectus lateralis verlamd(is een van de vier rechte oogspieren) het oog kan niet goed naar buiten worden bewogen. Wenkbrauwen optrekken, ogen krachtig te laten sluiten, tanden laten zien en wangen op te blazen of te laten fluiten. Bij centrale laesie is mondtak aangedaan, bij perfiere laesie is er uitval in de mond en oog tak. Smaak wordt onderzocht op indicatie Gehoor en evenwicht. gehoor: door fluister spraak beide afzonderlijk proef van rinne: stemvork naast het oor afwijkingen: cernun prop of middenooronsteking proef van weber:stemvork op het hoofd afwijkingen:geleidingstoornis links of perceptie stoornis rechts. Innervatie van de pharynx en larynx. ee zeggen en kijken of deze symmetrisch optrekt. wurgreflex: met wattenstaafje achterkant van de pharnix aanraken. Deze moet terugtrekken smaak wordt op indicatie getest. zie N.IX Men onderzoekt dit door de patiënt het hoofd tegen weerstand(de onderzoeker houdt de hand tegen de onderkaak van de patiënt)van links naar recht te laten draaien. Men onderzoek dit vervolgens door de schouders tegen weerstand op re laten halen.
enkele halsspieren. De patiënt moet de tong recht uit steken, tong snel heen en weer bewegen en de lippen af likken De motoriek: Inspectie : Hier zullen evidente verlammingen zoals een hemiplege (verlamming aan één zijde van het lichaam) gelijk zichtbaar zijn, ook een hangende mondhoek of klapvoet. let op onwillekeurige bewegingen, tremoren, myoklonieen(korte onregelmatige schokjes), dystonie(langzame, geforceerde, vaak draaiende beweging van het hoofd, romp of de ledematen) chorea(snellere bewegingen)ook kan er juist een verminderde beweging zijn. Vervolgens beoordeelt men of er sprake is van atrofie (spierafname) Palpatie: Hierbij beoordeelt men of de spieren een normale consistentie hebben. Bij sommige spieraandoeningen zijn de spieren pijnlijk. Belangrijk is het vaststellen van de tonus, hieronder verstaat men de weerstand die wordt opgewekt door het passief bewegen van de ledematen. Bij primaridale laesies is de tonus sterk verhoogd. Bij parkinson en bijvoorbeeld na een herseninfarct speelt dit ook. Bij parkinson voel je het tanradfenomeen. Bij perfiere aandoeningen kan de tonus juist laag zijn. Dit onderzoek je door de patiënt zijn been heen er weer te laten bungelen. het aangedane ledemaat blijft veel langer in beweging. Spierkracht en vaardigheid: Spierkracht onderzoek men door bewegingen te laten uitvoeren tegen weerstand. mbv de MRC schaal (zie boek) beide kanten moeten worden gedaan ter vergelijking. onderzoeken naar latente spierzwakte: proef van barre(armen met gesloten ogen voor zich uit, aangedane zijde zakt) proef van minigazzini (benen in de lucht met gesloten ogen, een been zal zakken) lopen op de tenen lopen op de hakken trendelenburg proef(op een been gaan staan, afwijking als het bekken scheef wegzakt) Coördinatie Gestoorde ataxie kan met zichtbaar maken met proeven armen top-neus proef(vinger in grote boog naar neus) top-top proef(vinger naar vingertop onderzoeker) diadochokinese(met beide vingers omhoog een draaiende beweging) benen knie-hak proef(hak op de knie laten zetten) koordansers proef(rechte lijn lopen, goed aansluitend je voeten achter elkaar zetten)
Sensibiliteit Goede samenwerking met de patiënt Twee categorieën: gnostische sensibiliteit: de tastzin(watje aanraken met ogen dicht, cliënt moet ja zeggen wanneer hij iets voelt) de vibratiezin(trillende stemvork tegen ledematen aanleggen) de positiezin(kootjes bewegen, uitslagen mogen niet veel afwijken, vinger omlaag en onhoog bewegen/ Proef van Romberg: met ogen dicht, voeten naast elkaar en armen gestrekt vooruit. Bij hevig wankelen is er een afwijking) vitale sensibiliteit: temperatuur(een warm en koud buisje) pijn(wordt onderzocht met een naald, stomp/scherp. Ook met ogen dicht) Er is goede anatomische kennis nodig: Psychogene sensibiliteitsstoornissen: de afwijking houdt zich meestal niet aan de anatomische grenzen Gedissocieerde sensibiliteitsstoornissen: alleen de vitale sensibiliteit is aangedaan. Alternerend sensibiliteitsstoornis: alleen gnostische is aangedaan De reflexen proprioceptieve reflexen: spiertrekkingsreflex/peesreflex Deze worden opgewekt door een kortdurende rek dmv een slag met de reflexhamer op de pees. Respons bestaat uit een kortdurende verkorting van de spier. De reflexen worden aangegeven als afwezig, laag, normaal, levendig, subklonisch(blijft spontaan ritmische aanwezig maar dooft reeds na enkele slagen langzaam uit), klonisch(reflex dooft niet langzaam uit) Exteroceptieve reflexen: vootzoolreflex Met de achterkant van de reflexhamer tegen de onderkant van de voet wrijven. Reflexie is normaal als er een reflexie optreedt van de dikke teen. Bij sommige mensen gebeurd er niets. Dit is afwijkend als dit maar bij een voet gebeurd. flexie van de grote teen is een normale respons extensie is abnormaal(reflex van babinski). Bij verlamming kan het ook op andere manieren. Romp en wervelkolom Zwakte van de romp spieren leidt er meestal toe dat patiënten niet goed kunnen zitten. Bij patiënten met een mogelijk dwarslaesie is sensibiliteitsonderzoek van groot belang, omdat je dan een indruk krijgt waar de laesie zich bevind. Onderzoek van het wervelkolom is vooral nuttig bij patiënten met een radiculair syndroom(zenuw wortel afwijking) in het been. bijv.: hernia nuclei pulposie. proef van kemp:aanwezigheid van wortelprikkeling onderzoek d.m.v. schouders naar achteren te trekken. proef van lasegue: tilt ben bij liggende patiënt de been op wanneer er uitstraling in het been is test positief. proef van bagard: laat men de been waar de uitstraling in optreedt iets terug zakken, de voet wordt in extensie gebracht waardoor er weer overprikkeling zal plaatsvinden. omgekeerde proef van laseque: op de buik en been op tillen: hernia L3-4