Jaarverslag 2011 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
Voorwoord 2011 was een spannend jaar voor de Intensive Care (IC). Tijdens de laatste kwaliteitsvisitatie in 2006 was er een bindend advies gegeven om de organisatie van de IC grondig aan te pakken. Dit heeft, zoals bij velen bekend, geleid tot het formeren van een vakgroep Intensivisten in dienstverband van de ziekenhuisorganisatie. Ook is in 2008 de Intensive Care overgegaan naar de nieuwbouw. De afgelopen jaren heeft het kwaliteits- en veiligheidsbeleid van de Intensive Care veel aandacht gekregen. Dit heeft geleid tot goede resultaten, zoals geobjectiveerd bij de NICE-registratie. 2011 was dan ook het jaar voor een hernieuwde kwaliteitsvisitatie die plaatsvond op 5 april. De visitatie is boven verwachting verlopen en na afloop werd uitgesproken dat de afdeling Intensive Care in zijn geheel trots mag zijn op de behaalde resultaten. Het uiteindelijke verslag gaf aan dat wij nu een niveau 3 IC zijn, het hoogste niveau. De IC heeft regelmatig overleg met andere specialismen en ondersteunende diensten binnen het Martini Ziekenhuis. In 2011 hebben we deze overlegvormen uitgebreid en geïntensiveerd, wat bijdraagt aan de samenwerking in het gehele ziekenhuis en de kwaliteit op onze IC. Verder is het extern overleg uitgebreid met een Santeon Intensive Care-overleg voor de hoofden - zowel verpleegkundig als medisch - en zijn er afgelopen jaar vier bijeenkomsten geweest om gemeenschappelijke onderwerpen te bespreken. Dit zal ook de komende jaren gecontinueerd worden. Het is een duidelijke kwaliteitsslag, waarbij we van elkaar kunnen leren. Daarnaast is de vakgroep Intensivisten sinds medio 2010 verantwoordelijk voor de 24-uurs zorg voor de IC-patiënten op het Brandwondencentrum. Deze continuïteit van zorg wordt geleverd in nauwe samenwerking met de brandwondenartsen en de IC-verpleegkundigen op het centrum. De samenwerking tussen de Intensive Care en het Brandwondencentrum is vastgelegd in het document Samenwerking Brandwondencentrum en Intensive Care. In 2011 heeft regelmatig overleg plaatsgevonden tussen het management van de IC en het Brandwondencentrum over verdere samenwerking, organisatie, logistiek van de patiëntenzorg, registratie, wetenschappelijk onderzoek en scholing. Van beide kanten is men zeer enthousiast over deze samenwerking en hiermee is ook de 24-uurs zorg rond deze patiëntencategorie gewaarborgd op hoog niveau. In 2011 zijn bijna alle werkgroepen op de IC multidisciplinair van samenstelling geworden. Dit wil zeggen, dat de werkgroepen bestaan uit zowel intensivisten als verpleegkundigen. De werkgroepen hebben hard gewerkt. De werkgroep nazorg heeft bijvoorbeeld de basis gelegd voor nazorg van de IC-patiënt op de verpleegafdeling en er is een patiëntenfolder Van Intensive Care/Step Down Unit naar verpleegafdeling ontwikkeld. Helaas werd 2011 ook overschaduwd door een infectiologisch probleem, de Vancomycine Resistente Enterococ (VRE). Het is een landelijke ontwikkeling, dat er steeds meer bijzondere resistente micro-organismen bij IC-patiënten worden aangetroffen. Ook de VRE is hier een belangrijk onderdeel van. Bij de uitbraak van VRE in mei 201 is er per direct een uitbraakteam geformeerd, waarbij door zorgvuldige samenwerking en regelmatige bijeenkomsten binnen een halfjaar het VRE-probleem onder controle was. In december werd de uitbraak officieel beëindigd. Naar aanleiding van deze periode heeft de Intensive Care een patiëntenfolder BRMO ontwikkeld. Gedurende de uitbraakperiode zijn alle hygiënische maatregelen aangescherpt, wat veel invloed had op alle medewerkers van de Intensive Care. Als dank voor deze inzet kreeg iedereen een speciale usb-stick en een stoelmassage aangeboden. Daarnaast waren er natuurlijk ook leuke dingen; een baby/kinder IC-feest. Alle baby s, die de afgelopen jaren zijn geboren, hebben we uitgenodigd voor een feestje in het ziekenhuis samen met hun broertjes en zusjes. Dit heeft geleid tot een hele gezellige middag waarbij alle kinderen getrakteerd werden op lekkers en cadeautjes. Al met al was 2011 een enerverend jaar, maar het heeft ons alles gebracht wat wij hadden gehoopt. De afgelopen 5 jaar hebben alle medewerkers van de Intensive Care hard gewerkt aan het verder uitbouwen van de Intensive Care van het Martini Ziekenhuis met uiteindelijk het resultaat, zoals uitgesproken bij de kwaliteitsvisitatie in 2011. Wij zijn hier zeer trots op. De komende 5 jaar gaan we de IC verder door ontwikkelen, waarbij vooral scholing, evidence based nursing en wetenschappelijk onderzoek hoog op ons verlangenlijstje staan. N.D. Holman I. Plagge A.E.J.M. Akkermans Jaarverslag 2011 1
Inhoudsopgave 1. Organisatie... 15 2. Communicatie... 7 2.1 Overleg op de Intensive Care... 7 2.2 Intern overleg IC in Martini Ziekenhuis... 8 2.3 Extern overleg IC buiten Martini Ziekenhuis... 8 3. Beleid en strategie... 9 3.1 Beleidsplan/bedrijfsplan... 9 4. Kwaliteit... 11 4.1 Protocollen... 11 4.2 NICE-registratie... 11 4.3 Inspectie: kwaliteitsindicatoren/veiligheidsindicatoren... 13 4.4 Complicatieregistratie... 13 4.5 Interne NIAZ... 13 4.6 HACCP-audit... 13 4.7 Audit infectiepreventie... 13 4.8 Audit persoonlijke hygiëne... 14 4.9 Audit CSA... 14 4.10 Veiligheidsronde op de IC... 14 4.11 Kwaliteitsvisitatie vanuit de NVIC (conclusies/aanbevelingen)... 14 4.12 Kwaliteitsregister... 15 4.13 Moreel beraad... 15 4.14 Waardering door klanten en belanghebbenden... 15 4.15 Waardering door medewerkers... 15 4.16 Interne werkgroepen Intensive Care... 16 4.17 Externe werkgroepen Intensive Care... 21 5. Veiligheid... 23 5.1 VIM (veilig incident melden)... 23 5.2 Apparatuuronderhoud... 23 5.3 Klachten... 23 5.4 Projectgroep (lijn)sepsis en vitaal bedreigde patiënt (VMS)... 24 6. Wetenschappelijk onderzoek... 25 6.1 Studies door de vakgroep Intensive Care... 25 6.2 Verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek... 25 7. Personeelsmanagement... 27 7.1 Werving en selectie... 27 7.2 Leeftijdsopbouw medewerkers Intensive Care... 29 7.3 Jubilea... 30 7.4 Opleiding... 30 7.5 Stages van leerling IC-verpleegkundigen elders... 30 7.6 Stages op IC van verpleegkundigen in opleiding tot IC-verpleegkundige... 30 7.7 Stages op SDU van verpleegkundigen in opleiding tot Critical Care-verpleegkundige... 30 7.8 Uitwisseling verpleegkundig personeel... 31 7.9 Stages AIOS Chirurgie en Interne Geneeskunde... 31 7.10 Scholing... 31 7.11 Symposiabezoeken/scholing verpleegkundigen... 35 7.12 Respiratoir therapeuten... 35 7.13 Lidmaatschappen, congresbezoeken, voordrachten, publicaties en aandachtsgebieden van de intensivisten binnen de IC... 35 7.14 Persoonlijke evaluatiegesprekken... 40 7.15 Ziekteverzuim... 40 Jaarverslag 2011 3
8. Middelenmanagement... 41 8.1 Financiële middelen... 41 8.2 Aanschaf van apparatuur en investeringen... 41 9. Zorgprocedures... 43 9.1 Reanimaties... 43 9.2 Donatieprocedure... 43 9.3 Obductie... 43 9.4 Voeding... 43 9.5 Zorgcapaciteit... 43 10. Eindresultaten... 44 10.1 Opnamen... 44 10.2 Behandeldagen... 44 10.3 Bedbezetting... 44 10.4 Geslacht, leeftijd... 44 10.5 Overledenen... 44 10.6 Isolatie... 44 10.7 Beademingen... 44 10.8 Intubaties... 44 10.9 Lijnen... 45 10.10 Consulten... 45 10.11 Intern transport... 45 10.12 Extern transport... 45 10.13 Dialyse... 45 10.14 Geweigerde patiënten en reden... 45 10.15 Scoresystemen... 46 10.16 Totaaloverzicht... 47 4 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
1. Organisatie De Resultaat Verantwoordelijke Eenheid Intensive Care is een niveau 3 IC, bevestigd bij visitatie in april 2011. Het verpleegkundig team bestaat uit: 1 unithoofd 49 IC-verpleegkundigen, van wie 4 unitcoördinatoren (UC ers) 13 Step Down Unit (SDU)-verpleegkundigen 5 leerling IC- en SDU-verpleegkundigen 2 respiratoir therapeuten Het medisch team bestaat uit: 7 intensivisten (3 internist-intensivisten, 3 anesthesioloog-intensivisten, 1 longarts-intensivist). De intensivisten zijn eindverantwoordelijk voor het medisch beleid en zijn hoofdbehandelaar op de Intensive Care. Mw. N.D. Holman, internist Dhr. dr. B.G. Loef, anesthesioloog Dhr. H.C. Mulder, internist Dhr. A.C. Reidinga, anesthesioloog Dhr. R. Sayilir, internist Mw. M.L.J. Scheer, longarts Mw. M. Svobodovà, anesthesioloog 11 arts-assistenten IC: deels niet in opleiding, deels in opleiding tot internist, longarts, cardioloog en chirurg Het ondersteunend team bestaat uit: 4 secretaresses 3 afdelingsassistenten De IC bevindt zich op afdeling 3B en bestaat uit acht tweepersoonskamers en vier eenpersoonskamers (voor strikte isolatie). Van de in totaal 20 bedden zijn tien bedden in gebruik als IC-bed met beademingsmogelijkheid en vier SDUbedden met de mogelijkheid tot non-invasieve beademing. De medisch manager is mw. N.D. Holman, de organisatorisch manager is mw. A.E.J.M. Akkermans en het unithoofd is mw. I. Plagge. Jaarverslag 2011 5
6 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
2. Communicatie Structurele overlegsituaties zijn onmisbaar voor een goed verlopende organisatie van een afdeling. 2.1 Overleg op de Intensive Care Op de Intensive Care vindt op de diverse niveaus regelmatig overleg plaats. Organisatorisch manager, medisch manager en unithoofd (1 x per 2 weken, 1 x per maand met Bedrijfseconomische zaken) Besproken onderwerpen zijn o.a.: begroting 2011-2012, personeel en materiaal management. Management IC overleg (unithoofd en medisch manager: 1 x per week) Besproken onderwerpen zijn o.a.: lopende zaken, meerjarenbeleidsplan, kwaliteit en veiligheid op de IC. Intensivistenoverleg (1 x per 2 weken) Besproken onderwerpen zijn o.a.: niet-patiëntgebonden werkzaamheden, interne en externe functies intensivisten, dienstroosters, beleids- /bedrijfsplan, intensivistenreglement, wetenschappelijk onderzoek, arts-assistenten en lopende afdelingszaken. Arts-assistentenoverleg met de intensivisten (4 x per jaar) Besproken onderwerpen zijn o.a.: werkuren/roosterplanning, mentorschap en scholing. Unithoofd en unitcoördinatorenoverleg (1 x per 2 weken) Besproken onderwerpen zijn o.a.: afstemmen van dagelijkse gang van zaken op de IC, zoals werkafspraken, materiaal en logistiek. NICE-overleg (6 x per jaar) Besproken onderwerpen zijn o.a.: uitkomsten cijfers NICE en het communiceren naar het gehele IC-team en kijken naar verbeterpunten. Automatiseringsoverleg (6 x per jaar) Besproken onderwerpen zijn o.a.: registraties in PDMS van o.a. NICE/kwaliteitsindicatoren, complicaties, financiële declaraties. Groot IC-teamoverleg (6 x per jaar) Besproken onderwerpen zijn o.a.: elk groot werkoverleg komt een intensivist iets over zijn/haar extra werkzaamheden op de IC vertellen, verslag werkgroep samenwerking, verslag werkgroepen verpleging, dienstlijst, financiën en beleidsplan. Kort IC-teamoverleg (1 x per 2 weken) Besproken onderwerpen zijn o.a.: vragen, opmerkingen en tips van collega s, diverse werkafspraken en VIM-meldingen. SDU-overleg (3 x per jaar) Besproken onderwerpen zijn o.a.: samenwerking met de IC, uitbreiding SDU-indicaties, nachtdiensten. Secretariaatsoverleg (4 x per jaar) Besproken onderwerpen zijn o.a.: onderlinge werkzaamheden, scholing I-portaal. Jaarverslag 2011 7
Afdelingsassistentenoverleg (4 x per jaar) Besproken onderwerpen zijn o.a.: trainingen, dagelijkse werkzaamheden. Overleg met de respiratoir therapeuten (2 x per jaar) Besproken onderwerpen zijn o.a.: werkafspraken en het jaarplan respiratoire therapie. Werkbegeleidersoverleg (6 x per jaar) Besproken onderwerpen zijn o.a.: leerprocesbespreking IC-studenten, veranderingen module 5, ABC-methodiek. 2.2 Intern overleg IC in Martini Ziekenhuis Halfjaarlijks overleg door de intensivisten met de diverse specialismen. Tijdens dit overleg wordt er o.a. gesproken over werkafspraken, onderlinge samenwerking, protocollen en opleiding. De verdeling is als volgt: N.D. Holman: Chirurgie, Medische Microbiologie, Brandwondencentrum. B.G. Loef: Brandwondencentrum, Cardiologie, Neurochirurgie. H.C. Mulder: Gynaecologie, Neurologie. A. Reidinga: Anesthesiologie, Psychiatrie. R. Sayilir: Interne Geneeskunde/Dialyse, Geriatrie. M.L.J. Scheer: Fysiotherapie/Revalidatie, Longziekten, Spoedeisende Eerste Hulp, Logopedie. M. Svobodová: Maag-,Darm-,Leverziekten, Urologie. Eén keer per maand komen de organisatorisch managers en de unithoofden van de RVE s IC, BWC, SEH en Chirurgie bijeen om elkaar te informeren over lopende projecten en ontwikkelingen in de organisatie te bespreken en af te stemmen. De medisch manager en het unithoofd overleggen 4-6 keer per jaar met: Lab Noord: besproken onderwerpen zijn o.a.: samenwerking, controle correct inleveren materiaal, accu-check. Stafdienst Inkoop: besproken onderwerpen zijn o.a.: onderhoudscontracten, offertes, aanschaf materiaal o.a. bedfiets, echoapparaat. Stafdienst Communicatie: besproken onderwerpen zijn o.a.: nieuwe lay-out folders, jaarverslag 2010, artikelen Matrix, website IC. Radiologie: besproken onderwerpen zijn o.a.: aanvragen, kwaliteit medisch inhoudelijke bespreking, beademing op de MRI, toegankelijkheid voor IC-bed. Financiële administratie: besproken onderwerpen zijn o.a.: budgettering, ambulante verrichtingen, registraties. Fysiotherapie: besproken onderwerpen zijn o.a.: protocollen, doelstelling fysiotherapie, detubaties in het weekend, mobilisatieschema s. Apotheek: besproken onderwerpen zijn o.a.: elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), protocollen, bereiding parenteralia. Stafdienst Kwaliteit en Veiligheid: besproken wordt de aan te leveren data aan de diverse externe organisaties zoals IgZ. Apparatuuronderhoud: besproken onderwerpen zijn o.a.: controle apparatuurlijst, onderhoud/controle apparatuur, keuze apparatuur en vervangen van apparatuur. Infectiepreventie: besproken onderwerpen zijn o.a.: BRMO op de IC, ontwikkelen folder BRMO, infectiepreventieprotocol op DKSe, aanscherpen infectiepreventiemaatregelen. Voedingsteam: besproken onderwerpen zijn o.a.: protocollen, sondevoeding op de IC, sondes, consultering diëtist. 2.3 Extern overleg IC buiten Martini Ziekenhuis Eén keer per zes weken vindt er overleg plaats tussen de unithoofden van de IC s van de regio Groningen en Drenthe. Besproken onderwerpen zijn o.a.: MICU-vervoer, regiosymposium en formatie IC-verpleegkundigen in de regio. Eén keer per vier maanden is er Noord-Nederland IC Regio-overleg met alle intensivisten. Besproken onderwerpen: samenwerking MICU-vervoer, landelijke ontwikkelingen op IC-gebied. Santeon-overleg: vier keer per jaar vindt er overleg plaats tussen de unithoofden en medisch managers van de Santeon IC s, waarbij het eerste gedeelte van de vergadering tussen de unithoofden onderling is en het tweede gedeelte een gezamenlijk overleg is tussen unithoofden en medisch managers. Besproken onderwerpen zijn protocollen, nieuwbouw en andere IC-gerelateerde ontwikkelingen. 8 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
Beleid en strategie De afdeling/organisatie implementeert haar missie en visie in een heldere uitgewerkte strategie en vertaalt deze in een concreet beleid en plan. 3.1 Beleidsplan/bedrijfsplan In 2011 heeft de RVE IC een beleidsplan en bedrijfsplan 2012-2013 opgesteld. Dit plan is geaccordeerd door de Raad van Bestuur. Hierin staat de huidige situatie in 2011 beschreven en worden de doelen voor 2012-2013 vastgesteld. Het tijdspad van de beoogde doelen, de verantwoordelijke personen voor de concrete doelen en de te bereiken resultaten zijn in het plan opgenomen. De actiepunten voor 2012 zijn: Voor de zomer: EVS Klinicom introduceren. VMS-programma sepsis en de vitaal bedreigde patiënt over ziekenhuis uitbreiden en vooral op de SEH met evaluatie. Uitbreiden wetenschappelijk onderzoek, extra research verpleegkundige. Functieprofiel respiratoir therapeuten aanpassen. Combinatie afdelings- en medisch secretaresse. Kwaliteitsvisitatie IC: uitwerken aanbevelingen. Regiofunctie uitbreiden. Document: Werving en behoud arts-assistenten met P&O implementeren. Gestructureerd onderwijsprogramma arts-assistenten bestendigen. Vier keer per jaar presentatie NICE/kwalititeitsindicatoren. Aandacht voor kwetsbare oudere patiënt (samenwerking met geriater). Overleg Santeon IC s. Levensfasebewust beleid intensivisten uitwerken met P&O en de Raad van Bestuur. HRM-beleid intensivisten. Multidisciplinaire teambuilding. Na de zomer: Zorgvernieuwing op IC-terrein: non-invasieve cardic output meting, echografie bloedvaten, long, buik, hart en bronchoscopie. Uitbreiding ELO op de IC. Intercollegiale toetsing voor verpleegkundigen. Post-IC nazorg door de IC-verpleging op de afdeling. Huisartsenavond over dit onderwerp organiseren. Participeren in landelijke overlegsituaties op IC-gebied (NVIC bestuur/commissies). Apotheek bereidt high risk medicatie in apotheek. Patiënttevredenheidsonderzoek. Jaarverslag 2011 9
Visitatiecommissie 10 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
4. Kwaliteit 4.1 Protocollen Verpleegkundige protocollen Alle bestaande protocollen van de IC zijn te vinden op DKSe. Op elke patiëntenkamer is een centrale computer en een PDMS-computer achter het bed beschikbaar, waardoor het raadplegen van de protocollen op iedere kamer mogelijk is. Daarnaast heeft de IC een versie van DKSe op cd-rom, die ook gebruikt kan worden door andere verpleegafdelingen bij uitval van het computersysteem. De stafdienst Kwaliteit & Veiligheid is verantwoordelijk voor de maandelijkse revisie van deze cd-rom. Het beheer van de protocollen valt onder de verantwoordelijkheid van de IC-verpleegkundigen J. Cramer en A. Bergsma. In 2011 zijn bestaande protocollen gereviseerd en aangepast aan de huidige richtlijnen. Vooral de invoering van de VMS-richtlijnen (Veiligheid Management Systeem) heeft tot een aanpassing van de betreffende protocollen geleid. Ook is een aantal protocollen van DKSe verwijderd, omdat er geen gebruik van werd gemaakt (bijv. flowtrac) en zijn de epiduraal protocollen verplaatst naar het beheer van de afdeling Anesthesiologie. Nieuwe protocollen zijn o.a.: Overname van een patiënt van de OK naar de IC/SDU Elektronisch voorschijven op de IC in Klinicom Het gebruik van Optiflow op de IC Observatie en registratie van pijn op de IC Het gebruik van de Bladderscan op de IC Wisselligging op de IC Bloedafname uit arteriesysteem Er is regelmatig overleg met de medisch manager IC en het unithoofd over afstemming van de medische en verpleegkundige protocollen. Hiervan zijn verslagen gemaakt. In 2011 is drie keer een protocollennieuwsbrief verzonden aan alle verpleegkundigen, artsen en arts-assistenten van de IC, met belangrijke informatie over protocollen. Ook is er een gezamenlijk e-mailadres aangemaakt speciaal voor vragen over protocollen op de IC (protocollenbeheeric@mzh.nl). In 2011 heeft de IC input gegeven over de invulling van het nieuwe documentbeheersysteem I-Document (vervanging van DKSe) in ziekenhuisbreed verband. Medische protocollen De intensivisten hebben één keer per zes weken een protocollenbespreking. Een aantal uit te werken protocollen wordt besproken en eventueel aangepast. Het beheer van de protocollen valt onder de verantwoordelijkheid van de intensivist N.D. Holman. Zodra een protocol klaar is voor plaatsing in DKSe, voert de medisch secretaresse A. Zuidersma het protocol in. Zij is documentbeheerder voor de intensivisten. In 2011 zijn de werkdocumenten gereviseerd en is een aantal nieuwe multidisciplinaire protocollen geplaatst. Nieuwe protocollen zijn o.a.: Septische shock Vitaal bedreigde patiënt CVVH Acute pancreatitis Massaal bloedverlies 4.2 NICE-registratie Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) Ook in 2011 participeerde de afdeling Intensive Care in de landelijke registratie van IC-opnames via de stichting NICE. De Nationale Intensive Care Evaluatie omvat een continue en complete registratie van alle opgenomen patiënten in deelnemende IC s in Nederland voor het monitoren en bevorderen van de kwaliteit van Intensive Care geneeskunde in Nederland. De stichting NICE is opgericht door de beroepsgroep Intensivisten. Het is een stichting zonder winstoogmerk die de registratie beheert. Door de continue en complete registratie en het interactieve karakter binnen NICE ontstaat de mogelijkheid kwaliteitsproblemen te identificeren, te analyseren en het effect van maatregelen te evalueren. Daarmee is het een waardevol instrument in de kwaliteitsborging van de IC. Daarnaast is de registratie een waardevolle bron voor onderzoek op het gebied van IC-geneeskunde. Iedere deelnemende IC krijgt kwartaal- en jaarrapportages met spiegelinformatie. Naast algemene informatie, zoals het aantal opnames en kenmerken van de patiëntenpopulatie, bevat Jaarverslag 2011 11
het rapport gegevens over de uitkomstmaten ligduur en mortaliteit. NICE maakt gebruik van de prognostische scoringssystemen APACHE II/IV, SAPS II, MPMII en LODS die ontwikkeld zijn voor het berekenen van een voor case-mix gecorrigeerde mortaliteit. Degenen die participeren in de kwaliteitsindicatorenregistratie, ontvangen soortgelijke informatie over de kwaliteitsindicatoren. Hierdoor is meer inzicht mogelijk in structuren en processen die geoptima liseerd kunnen worden en het eventuele effect hiervan op de uitkomst van de patiënt. De stichting NICE organiseert jaarlijks bijeenkomsten, waar deelnemers de uitkomsten van hun IC kunnen evalueren met andere collega s. Door gezamenlijk te zoeken naar oorzaken voor de verschillen in de uitkomsten (verschillen in patiëntenpopulatie, in organisatie van de IC en in behandeling), komen punten voor verbetering aan het licht. Uit alle gegevens die de stichting NICE registreert, analyseert en rapporteert, is hieronder een aantal zaken kort belicht. 1. In 2011 steeg het aantal heropnames t.o.v. 2010 en ligt 2-3% boven het gemiddelde van de volumegroep en het landelijk gemiddelde. 2. 38% van de opnames kwam vanaf de OK, 31% vanaf een verpleegafdeling, 10% vanaf een special care afdeling en 14% vanaf de Spoedeisende Hulp. 3. 50% van de opnames is medisch (2010 52%), 20,5% spoed-chirurgisch (2010 23%) en 19,2% electief-chirurgisch (2010 20%). Net als in 2010 is ten opzichte van vergelijkbare IC s het aantal acute medische opnames hoger en het aantal electiefchirurgische opnames behoorlijk lager. Dit is te verklaren is door de opnames van deze laatste groep op de Step Down Unit (deze opnames worden niet ter analyse aan de stichting NICE gezonden). Performance Net als in 2010 is ook in 2011 de IC erin geslaagd een relatief lage mortaliteit te bereiken. Dit blijkt uit een lage Standardized Mortality Ratio (SMR). Dit is de ratio tussen het werkelijke aantal ziekenhuis overledenen (tijdens IC-opname of na IC-opname op de verpleegafdeling) en het aantal overledenen dat op basis van de case-mix verwacht mag worden. Het verwachte aantal overledenen wordt daarbij gebaseerd op gevalideerde prognostische modellen (APACHE II, SAPS II en APACHE IV). Een SMR van 1.0 geeft aan dat de mortaliteit naar verwachting was. Een SMR boven de 1.0 duidt op een hogere sterfte dan verwacht en een SMR onder 1.0 duidt op een lagere sterfte dan verwacht op basis van de case-mix. Afgelopen jaar waren de SMR s voor de drie prognostische modellen beneden de 1.0. Ten opzichte van 2010 zijn de SMR s in 2011 licht gestegen. Daarnaast waren deze ratio s duidelijk lager in vergelijking met Nederlandse IC s van vergelijkbaar volume en in vergelijking met het nationale gemiddelde. SMR s 2011 IC Martini Ziekenhuis IC s van vergelijkbaar volume Nationaal APACHE II 0.50 0.53 0.59 SAPS II 0.57 0.63 0.68 APACHE IV 0.62 0.69 0.76 SMR s 2005-2011 APACHE II SAPS II APACHE IV 2005 0.36 0.78-2006 0.56 0.72-2007 0.40 0.58 0.52 2008 0.50 0.63 0.62 2009 0.57 0.74 0.74 2010 0.46 0.53 0.61 2011 0.50 0.57 0.62 12 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
4.3 Inspectie: kwaliteitsindicatoren/veiligheidsindicatoren In maart 2011 werden de indicatoren voor de inspectie aangeleverd. Prestatie-indicatoren Registratiesysteem voor beademingsuren Deelname NICE Deelname kwaliteitsindicatoren Ja Ja Ja Veiligheidsindicatoren Registratie centrale lijnsepsis Registratie gebruik sepsisbundel bij sepsis en lijnsepsis Registratie van reanimaties Ja Ja Ja 4.4 Complicatieregistratie In 2011 is een protocol gemaakt voor complicatieregistratie door de intensivist A.Reidinga met behulp van de landelijke richtlijn vanuit de NVIC. Hierin staat o.a. beschreven welke complicaties geregistreerd worden en hoe de besprekingen verlopen. Er zijn in 2011 drie complicatiebesprekingen geweest ter evaluatie van de geregistreerde complicaties. 4.5 Interne NIAZ In juli 2011 is er een follow-up geweest van de interne kwaliteitsaudit. Samenvatting Interne NIAZ-audit: Tijdens de laatste interne audit is gebleken dat de IC de zaken over het algemeen goed voor elkaar heeft. De hiërarchische lijnen zijn kort. Het auditteam heeft ondervonden dat kwaliteit hoog op de agenda staat bij de IC. Uit de gesprekken met de medisch manager en de organisatorisch manager blijkt dat het ambitieniveau hoog is. Voor veel aandachtsgebieden is een werkgroep benoemd. Het auditteam is onder de indruk van het verbeterplan van de IC, waarin de verbeterpunten vanuit de diverse inspecties, visitaties, etc. zijn opgenomen. Aandacht voor de volgende punten: Actualiteit functiebeschrijving van alle IC-medewerkers met uitzondering van de artsen. Actie 2012 in samenwerking met P&O. Vervolg borgen uitwerking actiepunten vanuit verschillende overleggen op de IC. Dit is afgerond in 2011. RieE (risico inventarisatie) De IC heeft een werkplekonderzoek van het secretariaat, afdelingsassistenten laten uitvoeren. Veiligheidsaspecten Deze zijn opgenomen in de inwerkboekjes voor nieuwe medewerkers. Parameters t.b.v. meting nieuwe technieken en processen De IC volgt het ziekenhuisprotocol bij de inzet van nieuwe apparatuur. Het ontwikkelen van vooraf te selecteren parameters is een actiepunt voor de stafdienst Kwaliteit en Veiligheid. Vrijheidsbeperkende maatregelen op de IC Dit is afgerond in 2011 en is vastgelegd in een IC-specifiek protocol. 4.6 HACCP-audit In juni 2011 is er een HACCP-audit geweest. Een aandachtspunt is een datumsticker op alle geopende producten. Andere punten zijn met een voldoende beoordeeld. 4.7 Audit infectiepreventie Met enige regelmaat houdt de adviseur infectiepreventie een audit op de IC. Alle processen en handelingen worden onder de loep genomen; hoe worden thoraxfoto s gemaakt, hoe wordt visite gelopen door de artsen, helpen bij de omkleedprocedure van verpleegkundigen en artsen. Alle opvallende zaken worden direct kortgesloten en er gaat een Jaarverslag 2011 13
verslag naar de leiding van de Intensive Care en zo nodig naar het betreffende hoofd, als het om een ondersteunende dienst gaat. 4.8 Audit persoonlijke hygiëne Dit is een ziekenhuisbrede audit. Er wordt gelet op: haardracht, kleding, sieraden, schoeisel. Voor de IC waren er een paar opmerkingen: één keer te lange nagels, en één keer schoeisel dat niet goed schoon te maken is. 4.9 Audit CSA In 2011 heeft geen CSA-audit plaats gevonden, deze zal in 2012 weer worden verricht. 4.10 Veiligheidsronde op de IC Op 24 augustus is een veiligheidsronde gedaan door N. Holman, medisch manager, A. Akkermans, organisatorisch manager en I. Plagge, unithoofd. Er is gekeken naar het ontruimen van de IC, onderhoud van apparatuur, de medicatieruimte, melden van incidenten, de privacy, dossiervoering, vluchtwegen en de kennis en scholing van het personeel. 4.11 Kwaliteitsvisitatie vanuit de NVIC (conclusies/aanbevelingen) Op 5 april 2011 heeft een kwaliteitsvisitatie plaatsgevonden. De visitatiecommissie kwam tot de volgende conclusies/ aanbevelingen. Conclusies De visitatiecommissie dankt alle betrokkenen voor de deelname aan de visitatie en de inzet en openheid bij de gevoerde gesprekken. Naar aanleiding van de verzamelde feiten uit de gesprekken en de bestudeerde documentatie trekt de visitatie commissie de volgende conclusies: 1. De commissie kijkt terug op een goed georganiseerde visitatie. De dag werd gekenmerkt door een grote openheid en een positieve sfeer. 2. De aanvrager van de visitatie heeft aangegeven dat voor deze IC het niveau 2 wordt nagestreefd. De commissie heeft haar toetsing gebaseerd op de items voor dit niveau zoals omschreven in de richtlijn IC 2006. 3. De commissie constateert dat de IC zeer wordt gewaardeerd in het ziekenhuis. 4. De commissie constateert dat de aanbevelingen uit de vorige visitatie voortvarend zijn uitgewerkt. 5. De commissie constateert dat de patiënten die lange tijd op de IC zijn verpleegd, na ontslag van de IC niet structureel worden gevolgd door de consultatief IC-verpleegkundige. 6. De commissie constateert dat momenteel wordt gewerkt om het ziekenhuisbrede systeem voor het voorschrijven van medicatie te integreren in het PDMS van de IC. 7. De commissie constateert dat iedere arts in het ziekenhuis het PDMS van de IC kan inzien, maar dit bleek uit het gesprek met de groep specialisten tijdens de visitatie nog niet goed bekend te zijn. 8. De commissie constateert dat de begeleiding en onderwijs ten behoeve van arts-assistenten tot ieders volle tevredenheid is geregeld. Daarbij is opgemerkt dat assistenten soms meer ruimte willen om zelf het medisch beleid te vormen en vervolgens te bespreken met de intensivist. 9. De commissie constateert continuïteit in het rooster van de intensivisten soms een aandachtspunt is. Samengevat constateert de commissie dat deze IC op het moment van visitatie voldoet aan het niveau 2. Aan alle in deze visitatie aangegeven onderwerpen is voldaan. Deze IC voldoet op één onderwerp na geheel aan het niveau 3; de verpleegkundige formatie kan verder worden aangesterkt. Wanneer de minimale formatie IC-verpleegkundigen aantoonbaar is geregeld volgens de Richtlijn IC, voldoet deze IC aan het niveau 3. Aanbevelingen Naar aanleiding van de voorgaande conclusies formuleert de visitatiecommissie de volgende Aanbevelingen: 1. De commissie adviseert om patiënten, die lang op de IC opgenomen zijn geweest, na ontslag structureel te volgen op de verpleegafdeling. 2. De commissie adviseert voortvarend te werken aan de voorgenomen integratie van het ziekenhuisbrede EVS in het PDMS van de IC. 14 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
3. De commissie adviseert de procedure inzage PDMS nog eens onder de aandacht te brengen van betrokken specialisten. 4. De commissie adviseert in de begeleiding van arts-assistenten voldoende gelegenheid te geven tot het formuleren van medisch beleid. 5. De commissie adviseert in het rooster van de intensivisten zoveel mogelijk rekening te houden met de continuïteit in aanwezigheid van personen. 6. De commissie adviseert de formatie IC-verpleegkundigen te versterken wanneer deze IC wil voldoen aan het niveau 3, zoals aangegeven in de Richtlijn IC. Advies tot hervisitatie: 5 jaar (reguliere periode). De aanbevelingen zijn uitgewerkt en worden begin 2012 geïmplementeerd. 4.12 Kwaliteitsregister Bijna 100% van alle IC-verpleegkundigen is ingeschreven in dit register. Tijdens het teamoverleg is aandacht besteed aan het invullen van het kwaliteitsregister. Voor elke scholing/training is het aantal punten vastgelegd. 4.13 Moreel beraad Moreel beraad is bedoeld om met de diverse disciplines op de IC in gesprek te gaan over ethische en emotionele onderwerpen waar we op de IC mee worden geconfronteerd. Het is mogelijk een recente of een actuele casus te bespreken. Bij een actuele casus kan het bijdragen aan de behandeling; bij een recente casus kan het bijdragen aan het evalueren van de gemaakte keuze. Deze bespreking vindt ongeveer een keer per zes weken plaats. De voorbereiding gebeurt door de pastoraal medewerker, twee IC-verpleegkundigen en een arts. In 2011 zijn voornamelijk zingevingsvraagstukken, zoals behandelingsbeperkingen en beëindigen van de behandeling aan bod geweest. 4.14 Waardering door klanten en belanghebbenden Binnen de Santeon IC s is een onderzoek geweest om te kijken naar de mogelijkheid om de waardering door klanten en belanghebbenden te meten. Het onderzoek met de CQ-index voor IC s loopt en is nog niet afgerond. Er is besloten om in 2012 zelf een meting naar de waardering door patiënten en familie te doen, in afwachting van de CQ-index voor IC s. 4.15 Waardering door medewerkers Het Martini Ziekenhuis wil graag een excellente werkgever zijn. Om informatie te verkrijgen van de medewerkers is in 2011 het medewerkersonderzoek Beken Kleur herhaald. De inhoud van het onderzoek komt grotendeels overeen met het onderzoek in 2009. In het onderzoek staan vragen over werkdruk, werkorganisatie, arbeidsomstandigheden en opleidingsmogelijkheden. Nieuw is de toevoeging van de Werkvermogen Index (WIA). Daarmee krijgt de individuele medewerker informatie of het werkvermogen nog aansluit bij de huidige functie. De resultaten zijn begin 2012 bekend. Jaarverslag 2011 15
4.16 Interne werkgroepen Intensive Care I. Plagge BIR: G. Dijkstra VIM: N. Holman H. Nannenberg L. Heijs R. Sibma Delier/sedatie/pijn: J. Groot Kormelinck B. Loef J. Schoot Uiterkamp A. Wagena A. Zwart NIAZ: C. Leemhuis N. Holman Protocollen: A. Bergsma J. Cramer N. Holman A. Zuidersma G. Komrij Feestcommissie: T. Bos J. Stiekema N. Garstman S.Wilken! Apparatuurcommissie: J. Qualm P. van Twisk H. Nannenberg (N. Holman) Dienstlijst: J. Schuitema M. Versteeg Rostarflex: J. Groot Kormelinck C. Leemhuis A. Zuidersma Automatisering/ indicatoren/niaz cijfers: A. Wagena J. Smid H. Mulder A. Reidinga Sollicitatiecommissie: G. Dijkstra M. Versteeg P. Eilers A. Bergsma H. Nanninga UC ers Moreel beraad: J. Drenth N. Holman A. Zwart E. de Vreede Jaarverslag: A. Bergsma A. Zuidersma N. Holman Ergo coaches: E. de Vreede A. Vogel Insulineregulatie: A. Hofmann N. Holman Nazorg IC-patiënten/enquête: E. de Vreede M. Scheer Verpl. intercol. Toetsing: P. Eilers J. Kort 16 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
I. Plagge Scholing: C.Leemhuis Kwaliteit: J. Groot Kormelinck Onderwijs: R. Sibma C.Noordhoff L. Heijs Specialistisch blok: T. Bos D. Alberts Bibliotheek: J. Kort G. Huisman Infectiepreventie: P. Eilers M. Kootstra M. Koerts N. Holman Donatie: L. Heijs B. Loef Zamicom: C. Leemhuis J. Smid N. Holman Werkbegeleiding: M. ter Beek A. Buikema E. de Jong G. Huisman L. Heijs J. Drenth J. Kort N. Garstman A. Wagena R. Sibma Y. Natzijl A. Oost N. Oosterhuis J. Groot Kormelinck T. Thunissen J. van Ingen Schenau L. Kunnen, praktijkbegeleidster OVT Voeding: S. Wilken N. Helmantel N. Holman Mobilisatie: I. Meijeringh R. Frieszo A. Velting M. Scheer J. Qualm Decubitus: A. Buikema M. Versteeg A. Velting Werkgroep sedatie/delier: B. Loef A. Zwarts Y. Natzijl A. Wagena N. Sjoerdsma! VBM (Vrijheidsbeperkende maatregelen): N. Sjoerdsma Materiaal/apparatuur: H. Nannenberg N. Holman J. Smid VAC: M. Versteeg N. Holman Apotheek: N. Holman H. Nannenberg CVVH: M. Karssies B. Loef Jaarverslag 2011 17
Werkgroep voeding In 2011 is in samenwerking met de IC-diëtist gewerkt aan het ontwikkelen van protocollen ten aanzien van optimale voeding en sondes. Feestcommissie De feestcommissie heeft in 2011 meerdere 25-jarige jubileafeesten en afscheidsborrels georganiseerd. Verder is er een glitter en glamourfeest geweest, zijn er kraammanden, kaarten en bloemen gestuurd aan de diverse personeelsleden. Babymiddag In 2011 is er een babyboomborrel gehouden. Artikel Matrix: Toen ik nog op Lokatie van Ketwich werkte, kende ik alle kinderen van alle collega s bij naam. Dat is nu niet meer zo, het zijn er gewoon te veel. Deze opmerking van een verpleegkundige op de Intensive Care (IC) was het begin van wat uiteindelijk de babyboomborrel ging heten. Een groot succes, dat de IC voortaan jaarlijks herhaalt. En dat waarschijnlijk navolging krijgt op andere afdelingen. De IC bestaat sinds de samenvoeging van de twee locaties uit meer dan honderd medewerkers. Daardoor is het onmogelijk geworden alle geboortes bij te houden. Bij iedere geboorte staat er beschuit met muisjes en een kraammand voor cadeautjes. Maar voor echte betrokkenheid is de afdeling nu te groot, zegt IC-verpleegkundige Nico Garstman. Hij is een van de initiatiefnemers van de babyboomborrel. De borrel werd gehouden in ons eigen kindertheater. Tientallen ouders en hun kroost kwamen daar bij elkaar. Unithoofd Iepie Plagge: Boven verwachting, medewerkers namen niet alleen hun jongste aanwinsten mee, maar ook de broertjes en zusjes. Een middag vol vrolijke kinderen dus. Alleen toen een groepsfoto werd gemaakt, was één bescheiden snikje te horen. De kinderen konden volop knutselen, filmpjes kijken en poffertjes eten. De ouders konden rustig bijpraten en uiteraard de namen van alle nieuwgeborenen uit het hoofd te leren. Werkgroep infectiepreventie 2011 stond vooral in het teken van de epidemie met de Vancomycine Resistente Enterococ (VRE). Deze epidemie heeft plaatsgevonden van mei 2011 tot en met november 2011. Vancomycine resistente Enterococ In totaal hebben 28 patiënten met een VRE positieve kweek op 3B IC/SDU gelegen. In mei en juni was bij 5 IC-patiënten de 1 e kweek positief voor VRE, in juli bij 1 patiënt en van eind augustus tot en met november werd bij 9 IC/SDU patiënten de 1 e kweek positief bevonden. In de tabel hierna staan de aantallen ziekenhuisbreed. Er is geen behandeling tegen VRE-dragerschap, 4 patiënten hadden een infectie met VRE (voornamelijk buikwonden). Er is geen patiënt overleden ten gevolge van een VRE-infectie. De VRE patiënten worden in contactisolatie verpleegd, zo nodig gecombineerd met druppelisolatie. 18 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
De epidemische VRE-stam is ook bij patiënten op 2 verpleegafdelingen en de dialyseafdeling van het Martini Ziekenhuis aangetoond. Ook omringende ziekenhuizen hadden problemen met dezelfde epidemische VRE-stam. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 VRE jaaroverzicht 2011 mei juni juli aug sept okt nov dec patiënten 14 2 1 3 11 13 5 3 totaal aantal positieve patiënten ziekenhuisbreed 52 totaal aantal isolatiedagen ziekenhuisbreed 785 gemiddelde isolatiedagen 15 Acties ter bestrijding van de VRE-epidemie 1. Ten tijde van de epidemie werd 2 x per week overleg gepleegd door een outbreakteam van de IC. Hierin zat de RVE IC, het unithoofd IC, de arts-microbioloog, de adviseur infectiepreventie, de Medisch Ondersteunende Dienst (MOD) en de stafdienst Communicatie. De Raad van Bestuur werd op de hoogte gehouden en kreeg alle notulen. 2. In augustus zijn patiënten met VRE in cohort gelegd (alleen op de achterzijde van de afdeling); alle patiëntenkamers zijn in 2 fasen gedesinfecteerd d.m.v. foggen (H2O2), de gangen en overige ruimten zijn gechloreerd door de MOD. Beleid over hygiënisch werken, isolatie, reiniging en desinfectie zijn steeds opnieuw verder aangescherpt, totdat de verspreiding afnam. 3. Alle werkprocessen zijn geanalyseerd en er is gekeken of deze een bron voor verspreiding waren. De volgende werkprocessen zijn verbeterd of verscherpt: desinfectie van kamers met H2O2 (foggen) is gevalideerd desinfectie van gebruikte materialen (waskarren, thermometers) en omgeving op patiëntenkamers (contactpunten) desinfectie van bedden gordijnen verschonen 4. Observatieaudits Ten tijde van de epidemie zijn 8 observatieaudits gedaan door de adviseurs infectiepreventie. Hiervan is schriftelijke verslag gedaan en de adviezen zijn besproken. 5. Informatie Voor het personeel zijn alle vragen en antwoorden op een rijtje gezet (FAQ) en er zijn bijeenkomsten op de afdeling gehouden om vragen te beantwoorden. Voor patiënten is een tijdelijke folder met patiënteninformatie gemaakt. In 2012 heeft dit geleid tot de ziekenhuisbrede patiëntenfolder BRMO. Automatisering De Intensive Care van het Martini Ziekenhuis is het eerste ziekenhuis in Nederland dat het IC PDMS in Chipsoft heeft ontwikkeld. Veel ziekenhuizen zijn in 2011 op bezoek om dit te bekijken. De automatiseringswerkgroep heeft in 2011 o.a. gewerkt aan: Informeel overleg met intensivisten, BWC, FAB, SEH en CIV. Ontwikkelen overzichten t.b.v. management (medisch en verpleegkundig), financiële administratie. Ontwikkelen onderhoud PDMS. Updaten reader PDMS. Controle op correct invullen data t.b.v. NICE, TISS, decubitus, PREZIES, kwaliteitsindicatoren en VMS. J. Smid is aanspreekpunt voor externe contacten. Jaarverslag 2011 19
Tevredenheidsonderzoek, zie bijlage 11.3. Nieuwsbrief PDMS. Reader in elektronische leeromgeving. Test hotfixes en upgrade PDMS in relatie tot EZIS. Webpagina IC mede ontwikkelen en updaten. Controle NICE en TISS gegevens. Vergaderingen betreffende EVS. EVS (elektronisch voorschrijf systeem)/etr-project (elektronisch toedieningssysteem). BIR Onderdeel van de NVICV. 1 x per jaar is er een congres. Er neemt 1 IC-verpleegkundige deel. Doel: uitwisselen van informatie tussen IC-verpleegkundigen uit het hele land. Delier/sedatie/pijn werkgroep In 2011 lag de nadruk op pijn en sedatiescore ontwikkeling en implementatie in PDMS. Dienstlijst In 2011 zijn de feestdagen met de weken er omheen door de verpleging zelf ingevuld en passend gemaakt. Ergo werkgroep In 2011 zijn er klinische lessen gegeven voor tiltechnieken. Nazorg In 2011 is begonnen met het opzetten van deze werkgroep. Er is een folder Van Intensive Care/Step Down Unit naar verpleegafdeling en een dagboekje voor familieleden gemaakt. Onderwijs In 2011 is er een scholingsprogramma gemaakt. In 2011 is de digitale agenda voor scholing ingevoerd. Decubitus In 2011 is er een prevalentiemeting gedaan, de IC had een matige score met betrekking tot oordecubitus. We testen nu nieuwe materialen om dit tegen te gaan. VAC In 2011 werd gewerkt met Abthera van KCI voor buikwonden met open fascie en voor het overige werd Doove gebruikt. CVVH In 2011 is er de gebruikelijke scholing in CVVH vaardigheid gegeven en zijn de protocollen met betrekking van CVVH aangepast. Samenwerken Het doel van de werkgroep is het optimaliseren van de samenwerking tussen alle medewerkers op de IC. Hoe behouden we de kennis en kunde van de verpleegkundigen in de huidige situatie, waar meer intensivisten en arts-assistenten zijn dan voorheen. In 2011 stond o.a. op de agenda: Kennis/kunde arts-assistenten in de diensten SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) CRM-training (Crew Resource Management) Voorbereiding teambuilding 2012 20 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
4.17 Externe werkgroepen Intensive Care Extern Reanimatiecommissie: P. Eilers I. Plagge M. Svobodová Klachtencommissie: I. Plagge BIG: I. Plagge Decubituscommissie: C. Leemhuis VAR: P. Eilers, CvA A. Bergsma, VAR-lid OR-lid: A. Zwart EBP (Evidence Based Practice): J. Cramer vacature A. Bergsma B. Loef Aandachtsvelder bloedtransfusie: M. ter Beek! NIAZ-auditor: A. Bergsma Medisch ethische commissie: J. Drenth A. Reidinga Highrisk medicatie (VMS): J. Groot Kormelinck Klachtencommissie personeel: J. Groot Kormelinck Projectgroep VMS/Sepsis/Vitale functies: I. Plagge J. Groot Kormelinck N. Holman Elo: I. Plagge Vaardigheidstrainers: R. Sibma A. Wagena A. Koorn J. Qualm G. Huisman E. de Jong J. Kort Samenwerken: B. Loef N. Holman T. Thunissen E. in t Velt J. Groot Kormelinck Jaarverslag 2011 21
22 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
5. Veiligheid Het reduceren van de vermijdbare onbedoelde schade in de zorg. 5.1 VIM (veilig incident melden) Het VIM-team Intensive Care/SDU bestaat uit: N. Holman, intensivist I. Plagge, unithoofd H. Nannenberg, unitcoördinator L. Heijs, IC-verpleegkundige R. Sibma, IC-verpleegkundige Alle IC-verpleegkundigen, SDU-verpleegkundigen, intensivisten en arts-assistenten hebben de mogelijkheid om een melding te doen. De binnenkomende meldingen worden in eerste instantie door de unitcoördinator en de ICverpleegkundige in behandeling genomen. Een aantal meldingen wordt direct afgehandeld. Dit zijn de ongecompliceerde meldingen waaraan eenvoudig een eindconclusie kan worden verbonden. Iedere maand is er een bespreking met het VIM-team. Ook wordt een aantal meldingen besproken met de intensivist uit het VIM-team. Voor alle meldingen geldt dat er bij onduidelijkheid toelichting wordt gevraagd aan de melder. Zo nodig wordt contact opgenomen met andere personen of afdelingen die mogelijk bij een melding betrokken zijn of op dat gebied kundig zijn. Als er sprake is van een ernstige melding of als een melding veelvuldig voorkomt, wordt een analyse gedaan m.b.v. de Prisma-methode. Van deze bespreking worden notulen gemaakt. Ieder kwartaal vindt een terugkoppeling plaats naar het hele IC- en SDU-team en de intensivisten. Dit gebeurt via een nieuwsbrief waarin de recente meldingen worden benoemd, met daaraan verbonden een conclusie of aanbeveling. Bij iedere melding wordt feedback gegeven richting de melder. Deze krijgt vervolgens gelegenheid om hierop te reageren. De melder ontvangt een mail met daarin een link die verwijst naar de originele melding. In deze melding kan onder de kop formulieren, het coördinatorformulier worden geopend, met daarin de feedback. Er waren in 2011 totaal 199 VIM-meldingen vanuit de IC. Aard van de meldingen 6 autodetubaties 51 apparatuur/materialen/hulpmiddelen 6 bloed/voeding 70 medicatie 10 onderzoek/behandeling 55 organisatie/communicatie/documentatie 1 Vallen Er zijn 3 VIM-nieuwsbrieven uitgebracht richting het gehele IC-team. 5.2 Apparatuuronderhoud In 2011 is alle IC-apparatuur voor onderhoud geweest. De onderhoudsstatus van alle apparatuur staat in Ultimo en is ook bekend bij de intensivisten. 5.3 Klachten Er zijn geen klachten geweest in 2011. Jaarverslag 2011 23
5.4 Projectgroep (lijn)sepsis en vitaal bedreigde patiënt (VMS) De medisch manager, het unithoofd en een unitcoördinator participeren in de ziekenhuiswerkgroep (lijn)sepsis en vitaal bedreigde patiënt. In 2011 is een belangrijke voortgang geboekt met de hernieuwde invoering van de alarmscorekaart. De intensivist N.D. Holman heeft diverse lezingen in het ziekenhuis gegeven over de alarmscorekaart aan alle medewerkers. De invoering zal in 2012 verder plaatsvinden via de elektronische leeromgeving (ELO). De borging van het gebruik van de alarmscorekaart is gerealiseerd, zowel voor de verpleging als de artsen. In 2012 doet de IC mee aan PREZIES (lijnsepsisonderzoek). In 2011 zijn de voorbereidingen voor lijnsepsisregistratie in PDMS gedaan. 24 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
6. Wetenschappelijk onderzoek 6.1 Studies door de vakgroep Intensive Care SAPS De Intensive Care van het Martini Ziekenhuis en de afdeling Klinische Chemie participeren in de SAPS (Stop Antibiotica on Procalcitonin guidance Study). De SAPS-studie is een door de SAPS-stuurgroep geïnitieerde, Nederlandse multicenter study, waarin meerdere centra participeren en ruim 2200 IC-patiënten met een infectie zullen worden geïncludeerd. Het doel van deze studie is te evalueren of procalcitonine-metingen kunnen bijdragen aan een optimaler gebruik van antibiotica en een reductie in de duur van antibiotica en de antibioticaconsumptie. Het betreft derhalve een randomized open controlled trial waarbij 2 benaderingen zullen worden vergeleken voor wat betreft equivalence, efficacy en safety. Hiervoor zullen IC-patiënten waarbij antibiotica worden of zijn gestart worden gerandomiseerd en gestratificeerd. De controlegroep zal standard-of-care -behandeling met antibiotica krijgen volgens (inter)nationale en locale antibiotica- en sepsis-richtlijnen. De interventiegroep zal behandeld worden volgens dezelfde richtlijnen met additioneel dagelijkse procalcitonine-bepalingen en een behandelalgoritme en stopregels, waarbij een stopadvies gegenereerd kan worden. De primaire uitkomstmaat is: gebruik van antibiotica (DDD) evenals duur van antibiotica (dagen) 28-daagse mortaliteit Secundaire uitkomstmaten: recidief infecties nieuwe (super)infecties opnameduur IC/ziekenhuis kosten (euro s) De inclusie is begonnen op 1 november 2010 en er zijn inmiddels 50 patiënten geïncludeerd. CD64 Onderzoek naar de bruikbaarheid van de CD64 assay bij patiënten met sepsis, SIRS en controlepatiënten, in vergelijking met standaardbepalingen zoals volledig bloedbeeld, BSE en CRP. De CD64-index was hoger bij septische patiënten vergeleken met de SIRS en de controlegroep. Bij septische patiënten was er een correlatie van de CD64-index met CRP (r=0.73; p<0.001). We concluderen dat de CD64-index patiënten met sepsis identificeert en gebruikt kan worden als nieuwe diagnostische marker. Dit onderzoek werd gepresenteerd als abstract op de jaarvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie in 2011 en werd bewerkt tot wetenschappelijke publicatie. 6.2 Verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek Het gaat bij evidence based practice (EPB) in principe om het nemen van klinische beslissingen op grond van het afwegen van de volgende drie aspecten: Het huidige beste beschikbare bewijs; De kennis en ervaring van de verpleegkundige; De waarde(n) en voorkeur van de individuele patiënt. Het doel van EBP is het verpleegkundig handelen proberen wetenschappelijk te onderbouwen en dit ook vast te leggen in protocollen. En uiteindelijk dus ook te integreren in het dagelijks handelen van verpleegkundigen. De opleiding EBP, gevolgd via het Van Swieten instituut, is door J. Cramer afgerond met een literatuuronderzoek naar evidence voor flushen met NaCL bij TBT om sputum te mobiliseren. In 2011 is A. Bergsma gestart met dezelfde opleiding. Afronding hiervan zal plaatsvinden in mei 2012. J. Cramer heeft een studiereis ondernomen naar Malta om deel te nemen aan het EU gefinancierde onderzoek naar logistiek bij de implementatie van interventiebundels, oftewel infectiepreventie in relatie tot (afdelings)cultuur. In 2012 zal het onderwerp EBP meer aandacht krijgen op de IC. Jaarverslag 2011 25
26 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen
7. Personeelsmanagement Een opsomming van typische activiteiten als werven en selecteren, opleiden, beoordelen en belonen. Dergelijke activiteiten vormen het meest zichtbare deel van het personeelsmanagement in een organisatie. 7.1 Werving en selectie IC-verpleegkundigen In dienst Maand Naam FTE april A. Klaassen 66.67% juni W. v.d. Klippe 66.67% september J. Duijm 66.67% september M. Wijnen 77.78% Uit dienst Maand Naam FTE Vertrokken naar maart R. Koop 100% anesthesiologie elders april S. Bekkema 88.89% ambulance april M. Sander 66.67% IC elders november H. v.d. Wal 66.67% ambulance Leerling IC-verpleegkundigen In dienst Maand Naam FTE september J. Hofman 88.89% SDU-verpleegkundigen In dienst Maand Naam FTE maart H. Douma 88.89% Secretariaat In dienst Maand Naam FTE november J. Stobbe 66.67% Afdelingsassistenten Binnen het team van de afdelingsassistenten zijn geen wijzigingen geweest. Intensivisten In dienst Maand Naam FTE juli R. Sayilir 100% juli A.C. Reidinga 100% Uit dienst Maand Naam FTE juli K.S. Arnold 100% Jaarverslag 2011 27