Prof. dr. F. C. Visser Cardioloog Erasmus Medisch Centrum Electrocardiografische & fysiologische veranderingen tijdens inspanning
Indicaties voor inspannings ECG Evaluatie van patienten met pijn op de borst of andere symptomen die wijzen op coronair lijden Prognose bepaling van een hartaandoening (bijv. infarct) Evaluatie van medicamenten of chirurgie/ptca Aritmieën: detectie en behandeling Klepziekten (bijv. aortaklepstenose en insufficientie) Sportgeneeskunde: trainingsbegeleiding Bedrijfsgeneeskunde: belasting belastbaarheid
Contraindicaties absoluut Acuut / subacuut hartinfarct Onstabiele angina pectoris (pijn op de borst) Acute pericarditis Acute myocarditis
Contraindicaties relatief Ernstige (onbehandelde) ventriculaire ritmestoornissen: ventriculaire tachycardie Ernstige (onbehandelde) supraventriculaire ritmestoornissen: boezemfibrilleren, supraventriculaire tachycardie Bekende hoofdstam stenose (linker coronair arterie voor splitsing LAD en circumflex arterie) Ernstige hypertensie (bijv. systolisch 200 mmhg, diastolisch 120 mmhg) Decompensatio cordis Hypertrofische cardiomyopathie: RR daling, ritmestoornissen
Beeindiging inspannings ECG Door patient: Vermoeidheid Spierzwakte Angina Pectoris Claudicatio klachten
Beeindiging inspannings ECG Door onderzoeker: Ventriculaire tachycardie (> 3 opeenvolgende PVC s) Supraventriculaire tachycardieën en boezemfibrilleren Daling van systolische bloeddrukwaarde onder uitgangsniveau (meer dan 10 mmhg) ST segment depressie? Behalen van voorspelde maximale hart frequentie? Daling van hart frequentie tijdens inspanning Toename van geleidingsstoornissen van de AV knoop
ECG Meetgegevens inspanningstest Inspanningsduur ST segment veranderingen R golf veranderingen T top veranderingen U golf Klachten tijdens inspanning Bloeddruk verloop ritme / geleidingsstoornissen maximale hartfrequentie
Metingen van ST segment: ten opzichte van begin QRS complex
Drie soorten ST segment depressies: upsloping
Drie soorten ST segment depressies: horizontaal
Drie soorten ST segment depressies: downsloping
ST segment elevatie: met of zonder Q golf
Meten ST segment Minimaal drie slagen achter elkaar Meten t.o.v. het einde van het PR segment/begin QRS complex N.b. dikte van de registratielijn
Plaats van meten van ST segment verschillend bij upsloping/horizontaal/downsloping
Upsloping: 60 80 msec na J punt
Horizontaal 60 80 msec na J punt
Downsloping: op het J punt
ST segment elevatie op het J punt
Ischemische ST veranderingen Upsloping: 2 mm (0.2 mvolt) Horizontaal: 1 mm (0.1 mvolt) Downsloping: 1 mm (0.1 mvolt) Bij ST segment depressie in rust: additioneel 2 mm ST elevatie: 1 mm (0.1 mvolt)
Normaal XECG: geen ST depressie
ST depressie bij inspannning
Additionele ST depressie
ST elevatie
ST elevatie en depressie
Klininsche waarde insp. ECG Sensitiviteit & Specificiteit coronair lijden afwezig aanwezig negatief terecht fout ECG negatief negatief fout terecht positief positief positief Sensitiviteit: % patienten met coronair lijden die een positief ECG hebben (TP/TP + FN) Specificiteit: % patienten zonder coronair lijden die een negatief ECG hebben (TN/TN + FP)
Waarde ST segment depressie Aantonen ischemie Sensitiviteit Specificiteit zonder infarct gem. litt. waarden 68% 74% spreiding (41 studies) 23% - 98% 17% - 100% met infarct (meervats afwijking) gem. litt. waarden 58% 82% spreiding (12 studies) 23% - 94% 65% - 100%
Oorzaken fout negatief insp. ECG Medicamenten: beta blokkers, calcium antagonisten, nitraten Behaalde hartfrequentie onder de voorspelde maximale hartfrequentie (onwennigheid, angst, vermoeidheid, coronair lijden) Plaats van de coronair afwijkingen: Sensitiviteit LAD 78% RCA 56% LCx 34% Uitgebreidheid van coronair lijden Sensitiviteit 1 vatslijden 48% 2 vatslijden 60% 3 vatslijden 75%
Oorzaken fout positief insp. ECG Hypertensie Hypokaliemie diuretica Andere medicamenten: digitalis, antidepressiva, oestrogenen Hartklep lijden Doorgemaakte peri/myocarditis, HOCM Zware maaltijd, alcohol Hypothyreoidie Diabetes mellitus WPW syndroom Onbekend
Waarde ST segment elevatie NB: pathologisch ST elevatiebijinspanningonderscheiden van normale vroege repolarisatie Waarde van ST segment elevatie: Zonder infarct: Sensitiviteit: 2% 10% Specificiteit: 95% 100% Na doorgemaakt infarct: Sensitiviteit: 40% 75% Specificiteit: 75% 100% Aantonen coronair lijden
Waarde angineuze klachten Optredend tijdens inspannings ECG Angina Pectoris Sensitiviteit 33% 60% Specificiteit 95% 100% ST depressie Sensitiviteit 58% 74% Specificiteit 76% 85% Angina Pectoris Sensitiviteit 58% 82% en / of ST depressie Specificiteit 71% 82%
Betekenis andere ECG gegevens R top veranderingen voor ischemie Toename R top +/ betekenis voor aantonen ischemie T top veranderingen Geen betekenis voor aantonen ischemie Negatieve U golf Zeer zelden voorkomend, bijnaaltijd ischemie Plaats van ST depressie op ECG Niet specifiek voor een van de drie coronair arterien
Bijzondere ECG s Bundeltakblok bij inspanning: Rechter Bundeltak Blok: niet pathologisch Linker Bundeltak Blok: wel pathologisch Beoordeling ST segment bij Bundeltak Blok: Rechter Bundeltak Blok: alleen V4 V6 Linker Bundeltak Blok: niet beoordelen In rust ST segment depressie en bij inspanning normaal: niet pathologisch ST depressie ontstaan > 3 minuten na inspanning: waarschijnlijk niet pathologisch WPW syndroom: ST depressie niet beoordelen
ST segment criteria voor een positief inspannings ECG 1 mm horizontale of dalende ST depressie 1.5 mm horizontale of dalende ST depressie 2 mm horizontale of dalende ST depressie 1.5 mm stijgende ST depressie 60/80 msec na J punt 2 mm stijgende ST depressie 1 mm extra ST depressie bij ST depressie in rust 1.5 mm extra ST depressie 2 mm extra ST depressie Meetpunten: 20, 50, 60 en 80 msec na J punt Verschillende criteria bij normale, vlakke en negatieve T toppen