Gemeente Zandvoort Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Wordt door de Afdeling ingevuld. Klantnummer Werkproces KM-code BSN Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u bij de gemeente Haarlem (als uitvoeringsorganisatie van de gemeente Zandvoort) een tegemoetkoming in de kosten kinderopvang aanvragen. Vergoeding via de belastingdienst. De Belastingdienst vergoedt de kosten van kinderopvang voor ouders in de doelgroepen: arbeid in loondienst of als zelfstandige; deelname aan een re-integratietraject bij het UWV; deelname aan een re-integratietraject via de gemeente; deelname aan een activeringstraject via de gemeente; deelname aan een verplicht inburgeringstraject via de gemeente; het volgen van scholing door ouders jonger dan 18 jaar; studerende waarbij recht is op studiefinanciering ( Wtos of WSF 2000). Let op! Bent u gehuwd of heeft u een partner, dan moeten zowel uw partner als uzelf onder één van de bovenstaande doelgroepen vallen. 1 Vergoeding eigen bijdrage door gemeente (KOA-kopje) Bij de vergoeding van de belastingdienst is altijd sprake van een eigen bijdrage in de kosten. De gemeente vergoedt een deel van deze eigen bijdrage voor ouders die een inkomen hebben dat niet hoger is dan 115% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm. En behoren tot de volgende doelgroepen: ouders die naast hun Participatiewet-, Ioaw- of Ioaz uitkering een re-integratietraject volgen of parttime werken; ouders die werken waarvan de bijstandsuitkering korter dan twee jaar geleden is beëindigd; ouders die minderjarig zijn en naar school gaan; ouders die verplicht deelnemen aan een inburgeringscursus die gericht is op werk. Ouders die tot deze doelgroep behoren én de vergoeding van de belastingdienst ontvangen, kunnen met dit formulier een aanvraag indienen voor de gemeentelijke vergoeding van een deel van de eigen bijdrage. Voor het vaststellen van het vermogen wordt aangesloten bij de vermogensgrenzen uit de Participatiewet. 2 Vergoeding via de gemeente bij sociaal medische indicatie Medische of sociale indicatie voor ouders Als opvang nodig is vanwege een sociale en/of medische reden en ouders kunnen deze opvang niet zelf of binnen hun eigen netwerk regelen, dan kunnen ouders een aanvraag bij de afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) indienen op grond van de bijzondere bijstand. Een vergoeding door de belastingdienst gaat voor bijzondere bijstand (zg. voorliggende voorziening). Er kan een onderzoek plaatsvinden om de indicatie vast te stellen. De kosten worden naar draagkracht vergoed tot maximaal de uurprijs volgens de Wet Kinderopvang. Voor het vaststellen van de draagkracht worden de inkomstentabellen gebruikt die ook door de belastingdienst worden gebruikt. Voor het vaststellen van het vermogen wordt aangesloten bij de vermogensgrenzen uit de Participatiewet. Hogere kosten opvang wegens medische of sociale reden van het kind In uitzonderingsgevallen, waarbij kinderen speciale zorg nodig hebben, kan de gemeente Zandvoort een vergoeding geven voor de hogere uurprijs van de opvang. Dit in aanvulling op de verstrekking door de belastingdienst of gemeente. De kosten boven het maximumbedrag per uur worden volledig vergoed, zonder eigen bijdrage. Een medisch onderzoek kan deel uitmaken van de afhandeling van de aanvraag bij de gemeente. Opsturen Stuur dit formulier, volledig ingevuld en voorzien van de gevraagde bewijsstukken en uw handtekening naar: Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Antwoordnummer 918, 2000 VB Haarlem. Uw aanvraag wordt alleen in behandeling genomen als u een kopie heeft ingeleverd van het contract van de instelling die de kinderopvang gaat verzorgen, voorzien van de prijs per uur en het aantal uren per kind. 0117
Gemeente Zandvoort Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Wordt door de Afdeling ingevuld. Klantnummer Werkproces KM-code BSN 1 Persoonlijke gegevens Aanvrager* Partner** 1a 1b 1c 1d 1e Naam Voornaam en voorletters (1e voluit) Postcode en woonplaats 1f Geboortedatum en geslacht Vrouw Man Vrouw Man 1g Soort identiteitsbewijs 1h 1i 1j 1k Burgerservicenummer Verblijfsvergunning bij niet-nederlandse nationaliteit Nee Ja Nee Ja Soort verblijfsvergunning Geldig tot * Aanvrager: ouder of verzorger van het kind of de kinderen. ** Partner: degene met wie de aanvrager een huishouden voert. S.v.p. leesbare kopie van geldig legitimatiebewijs of verblijfsvergunning, geen rijbewijs (ook het deel met handtekening) meesturen. 2 Reden noodzaak kinderopvang Kruis aan welke situatie op u of uw partner van toepassing is. *Vul hier de dagen of dagdelen in. Meerdere antwoorden mogelijk 2a Werk in loondienst aanvrager, op* partner, op* 2b Werk in zelfstandig bedrijf of beroep door aanvrager, op* partner, op* 2c Scholing van aanvrager, op* partner, op* 2d Inburgering van aanvrager, op* partner, op* 2e Sociale activering van aanvrager, op* partner, op* 2f Re-integratietraject van aanvrager, op* partner, op* S.v.p. kopie bewijsstukken meesturen, zoals: studiefinanciering, beschikking inburgering, en bij scholing bewijs dagdelen op school. 2g Ontvangt u kinderopvangtoeslag Ja, Beschikking belastingdienst meesturen. Nee, waarom niet van de belastingdienst? 2h Is er een sociale en/of medische reden voor de opvang? Ja Nee, Ga door naar vraag 3. Bij wie ligt de sociale en/of medische reden? Aanvrager Partner Kind geboren: 2i Wilt u de sociale en/of medische reden van de opvang van uw kinderen toelichten? 2j Kunt u de opvang (deels) zelf regelen, of via uw netwerk of de peuterspeelzaal? S.v.p bewijsstukken van sociale en/of medische reden meesturen. Ja, namelijk Nee, omdat 2k Naam huisarts en/of specialist of begeleider Naam 0117
3 Medebewoners Bewijsstukken bijvoegen. 3a Heeft u medebewoners (naast uw Nee, ga door naar vraag 4. Ja, vermeld hieronder de gegevens. partner en uw kinderen beneden de 18)? Achternaam en voorletters BSN (Familie)relatie 3b Heeft u met één of meer medebewoners: 1 2 3 4 een gezamenlijk huurcontract? Nee Ja, met medebewoner 1 2 3 4 een samenlevingscontract? Nee Ja, met medebewoner 1 2 3 4 een gezamenlijk kind (natuurlijk/erkend)? Nee Ja, met medebewoner 1 2 3 4 ooit een huwelijk gesloten? Nee Ja, met medebewoner 1 2 3 4 ooit een gezinsuitkering ontvangen? Nee Ja, met medebewoner 1 2 3 4 ooit een geregistreerd partnerschap Nee Ja, met medebewoner 1 2 3 4 aangegaan? een gezinsverband? Nee Ja, met medebewoner 1 2 3 4 4 Inkomen Aanvrager Partner 4a Heeft u en/of uw partner een Ja, Ga door Nee, Ga door Ja, Ga door Nee, Ga door uitkering op grond van de Participatiewet? naar vraag 7. naar vraag 4b. naar vraag 7. naar vraag 4b. 4b Heeft u en/of uw partner Ja Nee Ja Nee werkzaamheden of heeft u en/of uw Als u en/of uw partner inkomen heeft/hebben, dan moet u de volgende kolom invullen. partner een inkomen? Onder inkomen verstaan wij werk in loondienst, werk als zelfstandige of als freelancer, vergoeding vrijwilligerswerk, stagevergoeding, ZW, WW, WAO,WIA, WAZ, Wajong, Anw, AOW, WSF, toeslagenwet, alimentatie, pensioen, onderhuur, arbeid als zelfstandige, inkomen uit kamerverhuur of kostgangers, inkomen uit bezittingen of elke andere vorm van inkomsten. Soort inkomen Naam betalende Brutobedrag (zon- Geef aan: per week, Van wie instantie/werkgever der vakantiegeld) maand of anders Laatste loonstroken, arbeidsovereenkomst, uitkeringsspecificaties, inschrijving kamer van koophandel, gegevens boek houding en belastingdienst en de bewijzen van ontvangen kamerhuur of kostgeld meebrengen of kopie sturen, als dat voor u van toepassing is. 4c Ontvangt u van de belastingdienst Nee Ja, een teruggave in verband met: een voorlopige teruggave? Algemene heffingskorting minst verdienende partner per maand Inkomensafhankelijke combinatiekorting per maand Originele beschikking voorlopige teruggave meebrengen of kopie meesturen. 5 Bezittingen Hieronder moet u alle bezittingen opgeven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en voor wie u aanspraak heeft op kinderbijslag. 5a Overzicht van alle bank- en spaarrekeningen IBAN (banknummer) Ten name van Saldo S.v.p. kopieën bankafschriften laatste drie maanden meesturen. 5b Contanten 3
5c Vervolg Bezittingen Overige bezittingen Heeft u en/of uw partner vermogen? Onder vermogen verstaan wij: alle waardepapieren zoals: spaarloon, effecten, aandelen, obligaties, (koopsom)polissen, lijfrente of levensverzekering; alle roerende goederen zoals: auto, caravan, motor of boot; alle onroerende goederen zoals huizen en panden in binnen- en buitenland; alle overige bezittingen zoals antiek, sieraden, verzamelingen en kunst. Nee Ja Bewijsstukken meebrengen of kopie meesturen. 5d Zo ja, waar bestaan deze uit? Soort bezitting: Waarde 5e Kunt u en/of uw partner op dit moment aanspraak maken op vermogen? Nee Ja, te weten Bewijsstukken meebrengen of kopie meesturen. Nabetaling loon (eventueel na vonnis beroepsprocedure) Middelen uit een nog onverdeelde boedel Erfenis Afkoopsom na ontslag Uitkering verzekering Anders, nl. Geschatte waarde van uw aandeel Bewijsstukken van alle bezittingen en schulden meebrengen of kopie meesturen. 5f Heeft u en/of uw partner schulden? Nee Ja Zo ja, vul onderstaande kolom in. Naam schuldeiser Ingangsdatum Terugbetalings- Openstaand bedrag verplichting 1 Nee Ja 2 Nee Ja 3 Nee Ja 4 Nee Ja 6 Schulden S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van toepassing is. 6a Heeft u en/of uw partner schulden? Nee Ja, Vermeld hieronder de gegevens(bewijsstukken meesturen). Naam schuldeiser Terugbetalingsverplichting Openstaand bedrag 1 Nee Ja 2 Nee Ja 3 Nee Ja 7 Gegevens kinderen Vermeld de naam, het BSN en geboortedatum van het kind of de kinderen waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang aanvraagt. Kopie contract kinderopvanginstelling en nummer landelijke registratie meesturen, per kind. 7a Kind 1 Voornamen en achternaam BSN Geboortedatum 4
Vervolg Gegevens kinderen 7b Kind 2 Voornamen en achternaam BSN Geboortedatum 7c Kind 3 Voornamen en achternaam BSN Geboortedatum 7d Kind 4 Voornamen en achternaam BSN Geboortedatum 7e Kind 5 Voornamen en achternaam BSN Geboortedatum 8 Betaling tegemoetkoming 8a De tegemoetkoming betalen wij door Naam kinderopvang naar uw kinderopvang Bewijs IBAN kinderopvang meesturen. 8b Als u bezwaar heeft tegen Ik maak bezwaar tegen doorbetaling aan de kinderopvang. Ik wil dat de tegemoetkoming betaling aan uw kinderopvang, wordt gestort op rekening van geeft dit dan hier aan Naam IBAN (banknummer) 5
9 Ondertekening Ondergetekende(n) verkla(a)r(t)en dat: Naar aanleiding van dit formulier zal de afdeling SZW een nader onderzoek instellen. Als het besluit op deze aanvraag niet binnen 8 weken in uw bezit is én u ook niet geïnformeerd bent over opschorting van de termijn dan kunt u het college van burgemeester en wethouders in gebreke stellen. Dat moet u schriftelijk doen, gericht aan Burgemeester en Wethouders Zandvoort, p/a Sociale Zaken en Werk gelegenheid, Postbus 511, 2003 PB Haarlem. Ook kunt u beroep aantekenen bij de bestuursrechter. de op dit formulier verstrekte gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn; er geen omstandigheden zijn verzwegen waardoor een onjuiste uitkering wordt verstrekt. Het is aan ondergetekende(n) bekend dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier strafbaar is en kan leiden tot stopzetting en/of terugvordering van de tegemoetkoming. Ondergetekende(n) stem(t)(men) ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van de tegemoetkoming nodig zijn, alsmede overig onderzoek naar aanleiding van deze aanvraag doet. Ondergetekende(n) stem(t)(men) ermee in dat de gemeente zijn persoonsgegevens opneemt in het bestand om uitvoering te kunnen geven aan de Participatiewet. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Aanvrager Partner Plaats Datum Handtekening(en) 6