Niet-cardiogeen longoedeem bij chemotherapie voor acute myeloide leukemie MDO IC Radboud UMC! N.Postma
Casus Man, 1952! Diagnose AML - WBC 20 Start hydrea/rasburicase
Casus IC opname bij dreigende respiratoire verslechtering Start remissie-inductiekuur HOVON 132 met cytarabine 200 mg/m2 (intermediaire dosis) en idarubicine Avond klinisch beeld van asthma cardiale wv furosemide, nitroglycerine - tevens prednison => daarna stabiel Echo cor: goede cardiale functie
Casus X-thorax bij presentatie
Casus X-thorax: (dag na starten remissie-inductiekuur)
Casus X-thorax
Casus! CT thorax Bdz diffuse scherp afgrensbare matglas afwijkingen-perihilair meest uitgesproken in de bovenkwab R>L Pleuravocht L>R
Casus Xthorax follow-up
Casus! Vraagstelling: Kan pulmonale verslechtering ook zijn veroorzaakt door pulmonale toxiciteit van de chemotherapie?
Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit Klinische syndromen geassocieerd met chemotherapie-geïnduceerde pulmonale toxiciteit:! 1. Medicatie-geïnduceerde pneumonitis/ fibrose 2. Pulmonale hypersensitiviteit 3. Niet-cardiogeen longoedeem/ards
Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit - Mechanismen Directe schade aan pneumocyten of alveolair capillair endotheel => cytokinenrelease en inflammatie Systemische cytokinerelease => endotheliale dysfunctie, capillair lek en niet-cardiogeen longoedeem Hypersensitiviteit: Cel gemedieerde longschade door activatie van lymphocyten and alveolaire macrofagen Oxidatieve schade door vrije O2 radicalen (bleomycine-long).
Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit - Mechanismen Verminderd alveolair herstel: Epidermal growth factor receptors (EGFR) komen tot expressie op type II pneumocyten, en zijn betrokken bij het herstel van de alveolaire wand; cytostatica die EGFR beschadigen ondermijnen herstel Radiatie recall pneumonitis => gemedieerd door de aanwezigheid van subklinische radiatieschade die aan het licht komt bij een second hit (zoals chemotherapie in een later stadium)
Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit Aanvankelijk vergelijkbare symptomen (hoesten/dyspnoe/koorts/hypoxie)! Verschil in: Tijdsrelatie met toediening chemotherapie Pathofysiologie Radiologische bevindingen Duur v.d. longschade Lange termijn uitkomst
Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE) Symptomen Klinisch beeld Ernstige dyspnoe Hoesten Tachypnoe Vermoeidheid Koorts Matig-ernstige hypoxemie Fijne crepitaties
Beeldvorming: Xth: confluerende alveolaire consolidaties, zoals bij CHF en normaal corfiguur! Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE) Onset Klinisch beeld Binnen enkele uren-dagen na starten chemotherapie
Beeldvorming: Xth: confluerende alveolaire consolidaties, zoals bij CHF en normaal corfiguur! Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE) Onset Klinisch beeld Binnen enkele uren-dagen na starten chemotherapie
Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE) DD Per exclusionem : Typische radiologische bevindingen Uitsluiten hartfalen Uitsluiten van infectieuze/metabole/ hematologische oorzaak Tijdsrelatie met toediening chemotherapie Griepachtige symptomen bij eerdere chemotherapie Respons op corticosteroiden?
Cytostatica Groepen: Alkylerende stoffen Antimitotische cytostatica Oncolytische antibiotica (bleomycine) Topo-isomeraseremmers Antimetabolieten Foliumzuurantagonisten (MTX) Purine-antagonisten (mercaptopurine) Pyrimidine-antagonisten (cytarabine, gemcitabine) Overige
Cytarabine
NCPE en Cytarabine Chemotherapie bij leukemie en lymfomen Geassocieerd met ontstaan van NCPE, met name bij hoge dosis therapie. Pathofysiologie: Cytokine-gemedieerd mechanisme Gemedieerd door TNF α en PAF =>inflammatoire respons met verhoogde vaatpermeabiliteit en alveolaire schade
NCPE en Cytarabine NCPE is beschreven bij intermediaire tot hoge doses Ontstaat in 1-2 weken (range: 1-21 dagen)na start chemotherapie Incidentie is onduidelijk: Oudere studies (1990): tot 14% Recentere studies: veel lagere incidentie
NCPE en Cytarabine Symptomen Beeldvorming Histopathologie: Aspecifiek Eiwitrijk materiaal in de alveoli zonder cellulaire afwijkingen
NCPE en Cytarabine! Therapie Staken vd chemotherapie Ondersteunende therapie: O2 Diuretica Evt. Mechanische ventilatie Corticosteroiden Empirisch, geen evidence
Discussie Was dit NCPE? Dosis? Tijdsrelatie? Restafwijkingen? Rol corticosteroiden? Staken/verlagen therapie?
Literatuur 1. Briasoulis E, Pavlidis N. Noncardiogenic pulmonary edema: an unusual and serious complication of anticancer therapy. The Oncologist 2001, 6:153-161. 2. Forghieri F, Luppi M, Morselli M, Potenza L. Cytarabinerelated lung infiltrates on high resolution computerized tomography: a possible complication with benign outcome in leukemic patients. Haematologica 2007, 92(9):e85-90. 3. Morgan C, Tillet T. Management of uncommon chemotherapy-induced emergencies. The Lancet Oncology 2011, 8:806-814 4. Uptodate.com: Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Cytotoxic agents.