Hulp bij het invullen van uw aangifteformulier Waarom moet ik dit formulier invullen? Op basis van dit formulier neemt KBC een beslissing over uw arbeidsongeschiktheid. Het is belangrijk dat u het formulier zo volledig mogelijk invult. Een niet of onvolledig ingevuld formulier kan namelijk leiden tot extra vragen. Daardoor zult u langer moeten wachten op een beslissing over uw formulier. Hoe moet ik het formulier invullen? U vult het eerste deel van het formulier zo volledig mogelijk in. Uw verzekeringstussenpersoon kan u hierbij helpen o U vindt hieronder een voorbeeldformulier met meer uitleg per invulblokje o Lees de uitleg grondig na, print daarna een blanco aangifteformulier af en vul het in Uw arts vult het tweede deel van het formulier zo volledig mogelijk in Vergeet zeker niet uw aangifteformulier te dateren en 2 x te ondertekenen Hoe moet ik het formulier versturen? U verstuurt dit formulier per post naar KBC Verzekeringen, Dienst gewaarborgd inkomen, t.a.v. raadgevend arts, Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven Of u bezorgt ze aan uw verzekeringsagent
2 3 4 5 6 8 7 9 0
2 3 4 5 6
7 8 9 20 2 22
Vul uw polisnummer in. Bij een collectief contract: vul het groepsnummer en uw individueel nummer in nummer Bij meerdere contracten: vul alle polisnummers in 2 3 Kruis aan om welke reden u arbeidsongeschikt bent Vul de gegevens van uw bedrijf in. Dit hoeft alleen wanneer uw polis werd afgesloten op naam van uw bedrijf. 4 Vul de gegevens van uw verzekeringskantoor in. Vraag aan uw tussenpersoon om ook een contactpersoon te vermelden. 5 Vul de rekeningnummer van de begunstigde in. De begunstigde is diegene die de verzekerde som ontvangt bij arbeidongeschiktheid. Deze begunstigde kunt u niet meer zelf kiezen; hij werd al gekozen bij het opstellen van uw polis. 6 Via het veld op naam van kunnen we nagaan of het rekeningnummer dat u invult op naam staat van de begunstigde die in uw polis staat. 7 8 9 0 Via uw telefoonnummer kunnen we u indien nodig snel extra informatie vragen. Uw beroep kan belangrijk zijn voor het bepalen van de arbeidsongeschiktheid Vul het veld ziekte alleen in als u arbeidsongeschikt bent door ziekte Wanneer consulteerde u de eerste keer een arts in verband met deze ziekte/ klachten ten gevolge van deze ziekte?
Vul het veld ongeval alleen in als u arbeidsongeschikt bent door een ongeval 2 Een arbeidsongeval is een ongeval tijdens het werk of tijdens een verplaatsing van en naar het werk. Let op: in sommige polissen zijn alleen ongevallen in het privé leven verzekerd. 3 U verhoogt de kans op een snelle beslissing over uw arbeidsongeschiktheid door meer details te geven over de exacte omstandigheden van het ongeval. 4 Kwam de politie of het parket tussen bij uw ongeval, bezorg ons dan het pv-nummer en eventueel een persoonlijke verklaring. Let op: soms moeten we het volledige pv of vonnis afwachten alvorens we kunnen beslissen over uw arbeidsongeschiktheid. 5 Vul het veld zwangerschap en bevalling alleen in als u arbeidsongeschikt bent door een zwangerschap en/of bevalling. Let op: zwangerschap is geen ziekte en is bijgevolg enkel verzekerd in geval van complicaties. Moederschapsrust (uitbetaling gedurende 5 weken) is enkel verzekerd wanneer expliciet vermeld in uw contract. 6 U ondertekent zelf het formulier als u (het slachtoffer) daartoe in staat bent. We hebben twee handtekeningen nodig: waarmee u zich akkoord verklaard met de info op de aangifte waarmee u de toestemming geeft om de gezondheidsgegevens te gebruiken 7 Dit gedeelte laat u invullend door uw arts 8 Vul uw persoonsgegevens in, zodat we medische info kunnen linken aan uw schadedossier. 9 De ingangsdatum is de eerste dag van uw arbeidsongeschiktheid. 20 Zowel het percentage als de duur van de arbeidsongeschiktheid moeten ingevuld worden. Wanneer de einddatum van uw arbeidsongeschiktheid nog niet gekend is, mag uw arts hier de datum van de eerstvolgende controle vermelden.
2 De datum van vermoedelijke werkhervatting vult uw arts in wanneer hij een vermoeden heeft dat u het werk zal kunnen hervatten. Wanneer u effectief het werk hervat, moet u/ uw arts ons hiervan onmiddellijk op de hoogte brengen. 22 Wanneer de stempel van de dokter geen melding maakt van specialisme, is het nuttig om ook de specialiteit van de arts te vermelden: huisarts, specialist,