Gewestelijke dienst. a) Naam en voornaam:...

Transcriptie

1 Gewestelijke dienst Ongevalsaangifte Artikel 36, 2 en 3 gecoördineerde wet van Art. 24 K.B. van Identificatie van de gerechtigde a) Naam en voornaam:... b) Inschrijvingsnummer bij de gewestelijke dienst: - - c) Rijksregisternummer:.. (rechts bovenaan SIS-kaart) d) Categorie: loontrekkende zelfstandige ambtenaar resident minder-valide student lid van de kloostergemeenschappen gepensioneerde weduwe / weduwnaar wees DE HZIV Een andere mutualiteit I. SLACHTOFFER ) Naam en voornaam:... 2) Adres:... nr:... Postnummer:... te:... 3) Geboorteplaats en datum:... 4) Rijksregisternummer:.. (rechts bovenaan SIS-kaart) 5) Beroep of gewone bezigheid:... 6) Categorie: - gerechtigde - persoon ten laste 7) Aard van de verwondingen:... 8) Vermoedelijke duur van de ongeschiktheid:... 9) Werd het slachtoffer in een ziekenhuis opgenomen? Ja Neen Zo ja in welke instelling?... vanaf welke datum?...

2 Zo niet wanneer er geen opneming is geweest, welke verstrekker heeft verzorging verleend: - naam:... - adres:... - hoedanigheid: N 0) Naam en adres van de advocaat van het slachtoffer:... ) Datum en uur van de feiten:... om...uur. 2) Plaats van de feiten gemeente en land:... inrichting (lokaal of werf): adres:.... 3) Is er een proces-verbaal opgemaakt: Ja Neen - door de politie (federale of lokale) van:... - nr. en datum van het proces-verbaal:... 4) Naam, voornaam en adres van de voornaamste getuigen:... 5) Omstandigheden en plan van de feiten? (zeer omstandig en duidelijk beschrijven): 2

3 II. VERKEERSONGEVAL 6) a) Bestuurde het slachtoffer zelf het voertuig? Ja Neen b) Zo ja: Type van voertuig: auto motor bromfiets fiets Merk:... Nummerplaat:... Desgevallend ander nader te omschrijven voertuig:... - Naam en adres van de eigenaar van het voertuig dat het slachtoffer bestuurde:.. - Verzekeringsmaatschappij van dat voertuig:... - Polisnummer:... Dossiernummer:... - Is het voertuig verzekerd voor Burgerlijke aansprakelijkheid? Ja Neen c) Was het slachtoffer - inzittende in zijn eigen wagen? Ja Neen - inzittende in andermans wagen? Ja Neen - duozitter? Ja Neen In dit geval, geef: - Naam en adres van de bestuurder van het voertuig: Naam en adres van de eigenaar van het voertuig: Verzekeringsmaatschappij (van het voertuig): Polisnummer:...Dossiernummer:... d) Andere nuttige gegevens in verband met het verkeersongeval:... e) Voetganger op de openbare weg: Ja Neen 3

4 III. ARBEIDSONGEVAL OF ONGEVAL OP DE WEG NAAR EN VAN HET WERK 7) Is het ongeval ter kennis gebracht van de werkgever? Ja Neen 8) Naam en adres van de werkgever:... 9) Benaming en adres van de verzekeringsmaatschappij van de werkgever (wetsverzekeraar):... a) polisnummer:... b) dossiernummer:... 20) Heeft de werkgever de vereiste aangifte van het arbeidsongeval overgemaakt aan zijn wetsverzekeraar? Ja Neen 2) Wordt het ongeval door de wetsverzekeraar erkend als: - een arbeidsongeval? Ja Neen - een ongeval op de weg naar of van het werk? Ja Neen 22) Waarom wordt het niet als dusdanig beschouwd?... 23) Is er een rechtsvordering ingesteld? Ja Neen Zo ja: - tegen de werkgever: Ja Neen - tegen de wetsverzekeraar van de werkgever: Ja Neen - bij welke rechtbank?... - welk is het gevolg?... 24) Heeft het slachtoffer om bijstand verzocht? Ja Neen Zo ja: benaming en adres van advocaat / vakvereniging ) Gaat het eventueel om een hervalling na een vroeger ongeval? Ja Neen Zo ja: - welk tijdvak van arbeidsongeschiktheid is reeds erkend?... - welk tijdvak van arbeidsongeschiktheid wordt betwist?... - Werd van de hervalling reeds aangifte gedaan bij de wetsverzekeraar of het Fonds voor arbeidsongevallen: Ja Neen - Zo ja: op welke datum:... 4

5 IV. SCHOOLONGEVAL 26) Zo het een schoolongeval betreft: Benaming en adres van de onderwijsinstelling: ) Benaming en adres van de verzekeringsmaatschappij van de onderwijsinrichting:... - polisnummer:... - dossiernummer:... 28) Wordt het ongeval door de verzekeringsmaatschappij van de onderwijsinrichting gedekt? Ja Neen... 29) Zo niet: waarom wordt het niet gedekt?... 30) Is er een rechtsvordering ingesteld tegen de onderwijsinrichting of tegen de verzekeraar van de onderwijsinrichting? Ja Neen... - bij welke rechtbank?... - gevolg?... V. ONGEVAL MET VERANTWOORDELIJKHEID VAN EEN DERDE 3) Naam en adres van de derde: ) Naam en adres van de werkgever van de derde:... 5

6 33) Benaming en adres van de verzekeringsmaatschappij (burgerlijke aansprakelijkheid). van de derde of van zijn werkgever... Refertenummers: a) van de polis:... b) van het ongeval: van het slachtoffer:... Refertenummers: a) van de polis:... b) van het ongeval:... 34) Naam en adres van de advocaat van de derde:... 35) Heeft het slachtoffer reeds een schadevergoeding gevorderd van de derde? Ja Neen 36) Is er tussen het slachtoffer en de derde een minnelijke schikking getroffen? Ja Neen - met - zonder instemming van de HZIV (gewestelijke dienst) 37) Waarin bestaat die minnelijke schikking?... 38) Heeft het slachtoffer een klacht tegen de derde ingediend? Ja Neen - bij de (federale / lokale) politie van:... - bij de Procureur des Konings van:... 39) Heeft het slachtoffer reeds een rechtsvordering ingesteld of overwogen tegen de derde? Ja Neen... 40) Heeft het slachtoffer reeds een schadeloosstelling verkregen van de derde? Ja Neen... 6

7 Het is mij bekend dat geen enkele minnelijke schikking met de tegenpartij aan de HZIV (gewestelijke dienst) tegenstelbaar is zonder haar instemming. Voorts verbind ik mij ertoe de HZIV (gewestelijke dienst) alle bescheiden te bezorgen die betrekking hebben op het hierboven aangegeven ongeval. Het is mij bekend dat een valse of onvolledige verklaring aanleiding kan geven tot boeten of gevangenisstraffen volgens het koninklijk besluit van 3 mei 933, zoals gewijzigd en aangevuld tot op heden, betreffende de verklaringen te doen in verband met de subsidies, vergoedingen en toelagen van welke aard ook die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Staat zijn. Het is mij eveneens bekend dat een valse of onvolledige verklaring of het gebruik ervan aanleiding kan geven tot het toepassen van een administratieve sanctie, namelijk uitsluiting van het recht op de prestaties van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, d.w.z. uitsluiting van hetzij het recht op uitkeringen hetzij het recht op tussenkomst voor geneeskundige verstrekkingen of uitsluiting van het recht op alle prestaties. (K.B ). Ik bevestig op mijn eer dat deze verklaring oprecht en, naar mijn weten, volledig is. Datum Handtekening: (handtekening van het slachtoffer of van zijn gevolmachtigde). 7

8 De HZIV (gewestelijke dienst) vraagt U deze gegevens voor de uitvoering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (gecoördineerde wet van ). In toepassing van de wet van (bescherming van de persoonlijke levenssfeer) heeft U recht op inzage en verbetering van uw persoonsgegevens. Indien U van dit recht gebruik wil maken, moet U zich schriftelijk wenden tot uw HZIV gewestelijke dienst. Voor meer informatie betreffende de verwerking van deze gegevens kan U zich wenden tot de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (wet van ). ENKEL IN TE VULLEN DOOR DE GEWESTELIJKE DIENST Dossiernummer:... Type ongeval code 0 arbeidsongeval code verkeersongeval code 2. sportongeval code 2.2. schoolongeval code 2.3. ongeval privaat leven code 2.9 alle andere ongevallen (bv. 382,...) Toepassing van: art. 34 gecoördineerde wet van art. 36, 2 gecoördineerde wet van art. 36, 3 gecoördineerde wet van Datum: Handtekening en hoedanigheid van de afgevaardigde. 8