Belangrijk Met dit formulier levert u gegevens aan voor de premievaststelling van de volgende (combinaties van) verzekeringen.

Transcriptie

1 Verzuimverzekering en/of Ongevallenverzekering Collectief Formulier aanleveren gegevens voor premievaststelling 2015 Voor de werkgever Belangrijk Met dit formulier levert u gegevens aan voor de premievaststelling van de volgende (combinaties van) verzekeringen. Verzuimverzekering Ongevallenverzekering Collectief De oplossing dichtbij De Zeeuwse is uw regionale verzekeringsmaatschappij. We zijn altijd dichtbij. Vanuit ons kantoor in Middelburg werken wij uitsluitend samen met assurantieadviseurs uit de regio. Samen bieden wij particulieren en bedrijven in de regio Zuidwest Nederland onze verzekeringen aan. We kennen de plaatselijke markt door en door. En dat merkt u aan de kwaliteit en het maatwerk van onze producten. Voor de overige verzekeringen* of combinatie van verzekeringen gebruikt u het formulier 'Collectieve Inkomensverzekeringen. Formulier aanleveren gegevens voor premievaststelling 2015'. *ZW-eigenriscoverzekering, WGA-eigenrisicoverzekering, WIA 0-tot-100 Plan DZ770818(jan2016)a

2 Verzuimverzekering en/of Ongevallenverzekering Collectief Formulier aanleveren gegevens voor premievaststelling 2015 Waarom dit formulier? U heeft aangegeven dat u uw gegevens voor de premievaststelling op papier wilt aanleveren. Op basis van uw gegevens stellen wij de premie over het afgelopen jaar vast. Ook bepalen we uw voorschotpremie voor Opsturen Stuurt u dit formulier volledig ingevuld en ondertekend naar: De Zeeuwse t.a.v. afdeling Inkomen Acceptatie Postbus AB MIDDELBURG Privacy Op de verwerking van deze gegevens is ons privacybeleid van toepassing. Informatie hierover vindt u op Overige documeten Dit formulier kan alleen in behandeling worden genomen als de verzamelloonstaat 2015 is bijgevoegd. 1. Voor welke verzekering geeft u de gegevens op? Vermeld het polisnummer en kruis daaronder aan voor welke verzekering(en) u gegevens doorgeeft. U ziet achter de verzekering(en) welke vragen en bijlage(n) u in moet vullen. Heeft u twee polissen voor hetzelfde bedrijf met een ander polisnummer? Dan vult u beide nummers hieronder in. Komen de verzekerde werknemers van deze twee polissen niet volledig overeen? Dan vult u dit formulier per polisnummer in. Welke verzekeringen u bij ons heeft, ziet u op uw polisblad of in onze brief van 4 december Polisnummer 1 Polisnummer 2 Verzuimverzekering Conventioneel (vult u dan vragen 2, 3, 4a en 6 in) Verzuimverzekering Stop Loss (vult u dan vragen 2, 3, 4b en 6 in) Ongevallenverzekering Collectief Jaarloonsom (vult u dan vragen 2, 3 en 6 in) Ongevallenverzekering Collectief Vaste bedragen (vult u dan vragen 2, 5 en 6 in) 2. Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam KvK-nummer UWV-sector Contactpersoon De contactpersoon is diegene die de gegevens aanlevert en door de werkgever hiervoor gemachtigd is. Naam en voorletter(s) Man Vrouw Telefoonnummer adres Functie 2/8

3 3. Totaal werknemers in aantal en loonsom Voor het vaststellen van de definitieve premie hebben wij de totalen nodig van de hieronder gevraagde gegevens over De onderstaande gegevens worden vergeleken met de gegevens uit de verzamelloonstaat die u aanlevert. Voor het bepalen van de definitieve loonsom voor de verzekering is het van belang dat u de volgende bijlagen invult: Bijlage I Uitgesloten werknemers Bijlage II Werknemers met loon boven ,- Zonder deze bijlagen kunnen wij de verzekerde loonsom niet bepalen. Lees in de toelichting welke gegevens u hier exact in moet vullen. Uw gegevens 2015 Definitieve SV-loonsom 2015 Aantal werknemers in dienst 2015 Ik heb alle bijlagen ingevuld. Verwachte gegevens 2016 Verwacht u dat uw SV-jaarloonsom 2016 meer dan 10% afwijkt van 2015? Vult u dan hieronder de verwachte loonsom en verwacht aantal verzekerde werknemers in. Wijkt uw verwachte SV-jaarloonsom minder dan 10% af, dan kunt u deze velden leeg laten en doorgaan naar de volgende vraag. Verwacht aantal werknemers 2016 Verzuimverzekering Verwachte totale SV-jaarloonsom 2016 (gemaximeerd op ,- per werknemer) Ongevallenverzekering Collectief Jaarloonsom Verwachte totale SV-jaarloonsom 2016 (gemaximeerd op ,- per werknemer) 4. Aanvullende vragen Verzuimverzekering voor: a. Verzuimverzekering Conventioneel Zijn er werknemers ziek geworden in 2015 voor wie u de ziekmelding nog niet aan ons heeft doorgegeven? Ja * Nee *Let op! Het is belangrijk dat u deze melding alsnog zo spoedig mogelijk doet. U kunt een declaratieformulier opvragen via uw verzekeringsadviseur. Bij welke arbodienst bent u op dit moment aangesloten? b. Verzuimverzekering Stop Loss Om vast te stellen of er recht bestaat op een uitkering vanuit de Verzuimverzekering Stop Loss en om het eigen risico vast te stellen is het nodig dat u aan ons opgeeft hoeveel SV-loon u heeft doorbetaald bij ziekte. Hoeveel heeft u totaal aan SV-loon doorbetaald bij ziekte over 2015 * * Let op! Is dit bedrag hoger dan het eigen risico (zie uw polisblad)? Dan ontvangen wij van u graag een declaratieformulier en een kopie van de verzuimrapportage 2015 van uw arbodienst. U vindt het declaratieformulier op 5. Vaststelling aantal verzekerden voor Ongevallenverzekering Collectief Vaste bedragen Wij vragen u om het gemiddeld aantal verzekerden door te geven. U bepaalt dit door het aantal verzekerden op elke eerste dag van de maand bij elkaar op te tellen en te delen door 12. Heeft u twee verschillende groepen verzekerden (zie uw polisblad)? Dan vult u zowel 1 als 2 in. U vermeldt dan de groep en geeft per groep het gemiddeld aantal verzekerden op. Omschrijving verzekerde groep Gemiddeld aantal verzekerden 1 2 Totaal aantal verzekerden 3/8

4 6. Ondertekening Als u dit formulier ondertekent, verklaart u: dat u van de inhoud van dit formulier kennis heeft genomen; dat u alle vragen volledig, juist en naar waarheid heeft beantwoord; en dat u ons alle informatie heeft gegeven die voor ons van belang kan zijn voor de premievaststelling. Datum (d-m-j) Naam Functie Handtekening 4/8

5 Bijlage I: Uitgesloten Werknemers Had u in 2015 werknemers in dienst met een bijzondere arbeidsverhouding? Dan kunnen zij uitgesloten zijn voor (één of meer) van uw verzekering(en). Geeft u deze werknemers dan op in het onderstaande overzicht. U kiest uit onderstaande arbeidsverhouding. DGA: Directeur-grootaandeelhouder NR: Werknemer met een no-risk status STA: Stagiaires, uitzendkrachten en gedetacheerden VAO: Werknemer die volledig arbeidsongeschikt is In de toelichting leest u hier meer over. Ik heb in 2015 geen werknemers in dienst gehad met één van bovenstaande arbeidsverhoudingen. Naam en voorletter(s) Geboortedatum (d-m-j) Geslacht Arbeidsverhouding SV-jaarloonsom 2015 in 1. M/V 2. M/V 3. M/V 4. M/V 5. M/V 6. M/V 7. M/V 8. M/V 9. M/V 10. M/V 11. M/V 12. M/V 13. M/V 14. M/V 15. M/V 16. M/V 17. M/V 18. M/V Totale SV-jaarloonsom uitgesloten werknemers 5/8

6 Bijlage II: Werknemers met loon boven het maximum Op de verzuimverzekering is de maximaal verzekerde SV-jaarloonsom ,- en op de Ongevallenverzekering Collectief jaarloonsom is dit ,-. Zijn er werknemers die in 2015 meer hebben verdiend? Geeft u deze werknemers dan op in het onderstaande overzicht. Het bedrag boven het maximum wordt niet meegenomen voor de berekening van de definitieve premie. Ik heb in 2015 geen werknemers in dienst gehad die meer dan het maximum hebben verdient. Naam en voorletter(s) Geboortedatum (d-m-j) Geslacht SV-jaarloonsom 2015 in 1. M/V 2. M/V 3. M/V 4. M/V 5. M/V 6. M/V 7. M/V 8. M/V 9. M/V 10. M/V 11. M/V 12. M/V 13. M/V 14. M/V 15. M/V 16. M/V 17. M/V 18. M/V 19. M/V 20. M/V 6/8

7 Toelichting formulier aanleveren gegevens premievaststelling Waarom levert u gegevens aan? Wij gebruiken uw gegevens voor twee doelen. Op basis van de definitieve loonsom van het afgelopen jaar bepalen wij de definitieve premie over dat jaar. Het verschil met de betaalde voorschotpremie verrekenen wij met u. Op basis van de verwachte loonsom voor het nieuwe jaar bepalen wij uw nieuwe voorschotpremie. Hoe gaan wij om met persoonsgegevens? Wij gaan zorgvuldig om met persoonsgegevens. Daarbij houden wij ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Wilt u een exemplaar van de consumentenbrochure van deze gedragscode? Ga dan naar: Wat vult u precies in? U vindt hier een toelichting op de gevraagde gegevens. Verzekeringen Polisnummer U vult hier het polisnummer in van uw personeelspakket. Heeft u naast het personeelspakket waarvan u het nummer heeft ingevuld nog een polis voor hetzelfde bedrijf met een ander polisnummer? Dan vult u hier dat andere nummer in. Komen de verzekerde werknemers niet volledig overeen? Dan vult u dit formulier twee keer in. Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam Bedrijfsnaam zoals vermeld in de Beschikking Gedifferentieerd premiepercentage Werkhervattingskas (Whk) van de Belastingdienst. KvK nummer Inschrijfnummer bij de Kamer van Koophandel (KvK). UWV-sector Kies hier de sector zoals aangegeven op uw Beschikking Gedifferentieerd premiepercentage Werkhervattingskas (Whk) van de Belastingdienst. Gegevens contactpersoon De contactpersoon is diegene die de gegevens aanlevert en door de werkgever hiervoor gemachtigd is. Werknemersgegevens Volledige naam De achternaam, tussenvoegsel(s) en voorletter(s) van uw werknemer. Geboortedatum De geboortedatum van uw werknemer. Geslacht Vult u hier het geslacht in van uw werknemer. Arbeidsverhouding Waarom geeft u de arbeidsverhouding op? Werknemers met een bepaald type arbeidsverhouding kunnen uitgesloten zijn van een verzekering. Om te voorkomen dat u voor hen onterecht premie betaalt, verminderen wij de totale SV-jaarloonsom met het loon van deze werknemers. Hieronder leest u welke arbeidsverhoudingen wij onderscheiden en voor welke verzekeringen welke werknemers zijn uitgesloten. U kiest uit de volgende arbeidsverhoudingen: Vast Werknemer met arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd. Tijdelijk Werknemer met arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd. Oproepkracht (OPR) Werknemer zonder arbeidsovereenkomst die op afroep beschikbaar is. Directeur-grootaandeelhouder (DGA) Werknemers die geen gezagsverhouding hebben zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek, vallen niet onder het begrip werknemer en zijn dus niet verzekerd. Dit geldt bijvoorbeeld voor een DGA. En het geldt ook voor de gezinsleden van een DGA (bijvoorbeeld zijn echtgenoot of kinderen) die in dienst zijn en die niet verplicht verzekerd zijn voor de werknemersverzekeringen. U kiest dan bij de arbeidsverhouding voor DGA. 7/8

8 Let op! Een DGA kan alleen nog meeverzekerd zijn op een verzuimverzekering als wij die in het verleden hebben geaccepteerd en die op het polisblad vermeld staat. Dit verwerken wij dan alsnog in de totaal verzekerde SV-jaarloonsom. No-risk (NR) Werknemers die onder de no-riskpolis van het UWV vallen, zijn niet verzekerd op de Verzuimverzekering. Werknemers die een Wajong-uitkering ontvangen, vallen altijd onder de no-riskpolis. Als er een werknemer bij u in dienst is getreden die op dat moment een WIA- of WAO-uitkering heeft, of heeft gehad in de vijf jaar daarvoor, valt deze werknemer de eerste vijf jaar na de indiensttreding bij u onder de no-riskpolis van het UWV. Ook werknemers die op het moment dat zij bij u in dienst treden een Wajong-uitkering ontvangen of werknemers die bij u in dienst treden en op dat moment voor de WIA minder dan 35% arbeidsongeschikt zijn geacht, vallen onder de No-riskpolis. Stagiaires, uitzendkrachten en gedetacheerden (STA) U draagt niet het arbeidsongeschiktheidsrisico voor stagiaires. Zij worden niet meeverzekerd. Dit geldt ook voor uitzendkrachten en gedetacheerden die u (tijdelijk) inhuurt. Zij hebben een arbeidsovereenkomst met het uitzend- of detacheringsbureau. Zieke werknemers Werknemers die ziek zijn bij de start van de verzuimverzekering of het dienstverband zijn niet (direct) verzekerd. Pas nadat zij vier aaneengesloten weken de bedongen arbeid hebben verricht, kunnen zij verzekerd worden. Kijk hiervoor in de voorwaarden. U hoeft deze niet op te geven in het overzicht. Volledig arbeidsongeschikt (VAO) Volledig arbeidsongeschikte werknemers (80-100%) die een IVA-, WGA- of WAO-uitkering ontvangen hebben geen restverdiencapaciteit. Zij worden daarom op de verzuimverzekering niet verzekerd. Verrichten zij toch werkzaamheden waarvoor zij salaris ontvangen (aanvullend op de wettelijke uitkering) dan is dit niet verzekerd voor de verzuimverzekering. Gedeeltelijk arbeidsongeschikt met WGA-uitkering (WGA) Voor een werknemer met een WGA-uitkering wordt voor de verzuimverzekering alleen het loon verzekerd dat bestaat uit inkomsten uit arbeid. Definitieve SV-jaarloonsom 2015 Vul hier de SV-jaarloonsom in die u over 2015 in totaal aan uw werknemers heeft betaald. Let op: het kan zijn dat wij met u een ander verzekerd loonbegrip hebben afgesproken dan de SV-jaarloonsom. U ziet dit dan op uw polisblad. U vult hier het loon in zoals dit met u is afgesproken. Totaal loon boven maximum verzekerd loon ( ,-) Het deel van de SV-jaarloonsom van de werknemers dat niet onder de dekking van de verzekering valt en hierdoor niet wordt meegenomen voor de berekening de definitieve premie. Verwachte totale SV-jaarloonsom 2016 Geef hier de totale SV-jaarloonsom op die u verwacht over 2016 aan uw werknemers te betalen. Verwacht aantal werknemers 2016 Geef hier het totale aantal werknemers op dat u in 2016 verwacht in dienst te hebben. Werknemersoverzicht Definitieve loon De totaal aan uw werknemer betaalde SV-jaarloonsom. Eindleeftijd Als uw werknemer de overeengekomen eindleeftijd heeft bereikt, is er voor hem geen dekking meer op de verzuimverzekering. Op uw polisblad ziet u welke eindleeftijd wij met u hebben afgesproken. Voor de Ongevallenverzekering Collectief geldt geen eindleeftijd. Alle verzekerden tellen dus mee voor het bepalen van de definitieve premie. Welke documenten levert u ook aan? Wij hebben voor het vaststellen van de premie aanvullende documenten nodig om de ontvangen gegevens te controleren op juistheid. U levert een verzamelloonstaat aan over het afgelopen jaar. Heeft u een Verzuimverzekering Stop Loss en verwacht u een uitkering? Dan vult u een declaratieformulier in en stuurt u een kopie van de verzuimrapportage 2015 van uw arbodienst op. U doet dit via Heeft u hulp nodig bij het invullen? Heeft u hulp nodig bij het invullen? Belt u dan naar uw verzekeringsadviseur. 8/8