AANGIFTE VAN ONGEVAL

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "AANGIFTE VAN ONGEVAL"

Valentijn Koning
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 AANGIFTE VAN ONGEVAL A. IDENTIFICATIE VAN HET SLACHTOFFER (Vul in of plak een kleefzegel) 1. Inschrijvingsnummer bij het ziekenfonds: 2. Naam en voornaam: 2. Adres:. 4. Geboortedatum: Beroep of gewone bezigheid:. B. VERKLARING VAN HET ONGEVAL Datum van het ongeval:.. Ondergetekende verklaart dat de medische zorgen van de hierboven vermelde datum het gevolg zijn van: ziekte*, indien ja: aard van de aandoening:... een ongeval in het privéleven waarvoor niemand anders verantwoordelijk is ** (in dit geval ook rubriek C invullen) een schoolongeval/sportongeval/ongeval bij jeugdbeweging of tijdens een vakantiekamp ** (in dit geval ook rubrieken C en G invullen) een arbeidsongeval **(in dit geval ook rubrieken C en F invullen) een verkeersongeval/ een vorm van agressie ** (in dit geval ook rubrieken C, D en E invullen) andere ** (in dit geval ook rubriek C invullen) een herval van het ongeval op../../. waarvan er reeds een ongevalsaangifte werd bezorgd aan het ziekenfonds * * indien van toepassing volstaat het om enkel deze pagina te ondertekenen en terug te bezorgen aan het ziekenfonds ** indien van toepassing moeten de noodzakelijke rubrieken worden ingevuld en dient het volledige document teruggestuurd te worden naar het ziekenfonds VERKLARING OP EREWOORD VAN DE GERECHTIGDE OF ZIJN WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER Ik verklaar te weten dat een minnelijke schikking met de tegenpartij enkel kan worden ingeroepen als het ziekenfonds hiermee instemt. Ik voeg bij dit formulier alle documenten die betrekking hebben op de hierboven beschreven feiten. Ik weet dat een valse of onvolledige verklaring aanleiding kan geven tot boetes of gevangenisstraffen krachtens het artikel 233 van het Sociaal Strafwetboek. Ik weet ook dat een valse of onvolledige verklaring of het gebruik ervan kan leiden tot een administratieve sanctie, namelijk een administratieve geldboete in de sector geneeskundige verzorging of een uitsluiting van het recht op uitkeringen krachtens artikel 168 quinquies van de gecoördineerde wet van 14/07/1994. Ik, ondergetekende,.. (voornaam en naam) geef mijn ziekenfonds de toestemming om - in het kader van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer en de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - bij de betrokken verzekeringsmaatschappij, de behandelende arts of het ziekenhuis mijn gegevens en/of medische rapporten op te vragen die zijn opgesteld in kader van een eenzijdig en/of contradictoir onderzoek, met het oog op de verwerking ervan en een goede afhandeling van het dossier. Ik bevestig op erewoord dat deze verklaring oprecht en volledig is. Datum Handtekening (van de titularis of zijn gevolmachtigde)

2 C. ALGEMENE INFORMATIE MET BETREKKING TOT HET ONGEVAL 6. Tijdstip: datum:.../.../.. uur: Plaats van de feiten : a) gemeente en land :... b) straat of plaats :... c) inrichting (lokaal of werf) : Werd er procesverbaal opgesteld of klacht ingediend? JA / NEEN a) politie van:... b) federale politie van:... c) datum van het P.V.:.../.../ - nummer van het P.V.: Beschrijving en plan van de feiten (graag uitgebreid en duidelijk beschreven) : 10. Wie is, naar uw mening, verantwoordelijk voor de feiten? Waarom? 11. Naam en adres van de advocaat van het slachtoffer : 12. Naam en adres van de persoon die uw belangen in deze zaak verdedigt : (advocaat of syndicale afgevaardigde) 13. Was het slachtoffer aan het werk of op weg naar of van het werk? JA / NEEN Zo ja, rubriek F "arbeidsongeval of ongeval op de weg naar of van het werk" invullen. 14. Aard van de verwondingen : Vermoedelijke duur van de ongeschiktheid? Werd het slachtoffer in een ziekenhuis opgenomen? JA / NEEN Zo ja : - in welke instelling?... - vanaf welke datum?... Zo nee : - welke geneesheer heeft verzorging verleend?...

3 D. VERKEERSONGEVAL OF AGRESSIE - GEGEVENS TEGENPARTIJ 17. Naam en adres van de derde (tegenpartij) : a)... b) Naam en adres van de verzekeringsmaatschappij van de derde : a)... b)... polisnummer a):... - dossiernummer a):... polisnummer b):... - dossiernummer b):... c) nummerplaten van de betrokken voertuigen:. 19. Naam en adres van de werkgever van de derde : 20. Verzekering burgerlijke aansprakelijkheid van de werkgever : polisnummer :... - dossiernummer : Naam en adres van de advocaat van de derde : 22. Is er tussen het slachtoffer en de derde een minnelijke schikking getroffen? JA / NEEN Indien ja : - Waarin bestaat die minnelijke schikking? 23. Heeft het slachtoffer reeds een schadevergoeding gevorderd van derde? JA / NEEN 24. Heeft het slachtoffer reeds schadeloosstelling verkregen van de derde? JA / NEEN 25. Heeft het slachtoffer reeds een rechtsvordering ingesteld tegen de derde? JA / NEEN E. VERKEERSONGEVAL 26. Soort voertuig: auto moto fiets andere( beschrijf nader) : Bestuurde het slachtoffer zelf het voertuig? JA / NEEN Zo ja : Naam en adres van de eigenaar van het voertuig dat het slachtoffer bestuurde : Nummerplaat van dat voertuig:... Verzekeringsmaatschappij van dat voertuig : polisnummer :...- dossiernummer :... plaatnummer van het voertuig :...

4 Zo neen, was het slachtoffer : - inzittende in zijn eigen wagen : JA / NEEN - inzittende in andermans wagen : JA / NEEN - passagier van een moto of bromfiets : JA / NEEN - voetganger : JA / NEEN In dat geval geef: naam en adres van de bestuurder van het voertuig: naam en adres van de eigenaar van het voertuig : naam en adres van de verzekeringsmaatschappij die het voertuig dekt : polisnummer :... - dossiernummer : Noteer de volledige identiteit van elke inzittenden van alle betrokken voertuigen : F. ARBEIDSONGEVAL OF ONGEVAL OP DE WEG NAAR OF VAN HET WERK 29. Is het ongeval ter kennis gebracht van de werkgever? JA / NEEN 30. Indien ja, naam en adres van de werkgever : 31. Naam en adres van de verzekeringsmaatschappij van de werkgever (wetsverzekeraar) : polisnummer :... - dossiernummer: Heeft de werkgever de vereiste aangifte van arbeidsongeval overgemaakt aan zijn wetsverzekeraar? JA / NEEN 33. Wordt het ongeval door de wetsverzekeraar beschouwd als een arbeidsongeval of als een ongeval op de weg naar of van het werk? JA / NEEN 34. Zo niet, waarom wordt het niet als dusdanig beschouwd? 35. Is er een rechtsvordering ingespannen tegen de werkgever of tegen de wets - verzekeraar? JA / NEEN Zo ja: - bij welke rechtbank?... - met welk gevolg? Gaat het eventueel om een herval na een vroeger ongeval? JA / NEEN Zo ja: - welk tijdvak van arbeidsongeschiktheid is reeds gekend?... - welk tijdvak van arbeidsongeschiktheid wordt betwist?...

5 G. SCHOOLONGEVAL / SPORTONGEVAL / ONGEVAL BIJ JEUGDBEWEGING OF TIJDENS VAKANTIEKAMP 37. Naam en adres van de instelling of organisatie of club : Naam en adres van de verzekeringsmaatschappij :... polisnummer :... - dossiernummer : Werd het slachtoffer moedwillig geslagen of gestampt of is er een derde persoon verantwoordelijk? JA / NEEN (indien ja, ook rubrieken B en D invullen) 40. Gaat het om een verkeersongeval op de weg? JA / NEEN (zo ja, vul ook rubrieken C, D en E in) VERGEET NIET DE ONGEVALSAANGIFTE TE DATEREN EN TE ONDERTEKEN OP DE EERSTE PAGINA! Bescherming van de persoonlijke levenssfeer Het ziekenfonds vraagt deze gegevens in het kader van de toepassing van artikel van de wet betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 en artikel 295 van het K.B. van 3 juli De gerechtigde: *heeft recht op inzage en correctie van zijn persoonsgegevens (wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer). Als hij daarvan gebruik wil maken, moet hij zijn ziekenfonds schriftelijk contacteren. *kan meer informatie over de verwerking van de gegevens krijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer:

Vergelijkbare documenten

Gewestelijke dienst. Instructie: Vul de gevraagde gegevens in OF breng een kleefbriefje van het ziekenfonds aan.

Gewestelijke dienst. Instructie: Vul de gevraagde gegevens in OF breng een kleefbriefje van het ziekenfonds aan. Gewestelijke dienst Ongevalsaangifte Artikel 136, 2 en 3 gecoördineerde wet van 14.7.94 Art. 295 K.B. van 3.7.96 Gelieve enkel drukletters te gebruiken, slechts één letter of cijfer per vakje te vermelden