Aanpak en interpretatie van een epidemiologische studie Aanpak en interpretatie van een epidemiologische studie Katia Verhamme, MD, PhD Epidemioloog OLV Ziekenhuis-Aalst Erasmus MC Rotterdam 20 april 2013 1. Epidemiologische studies 2. Opzetten epidemiologische studies in de praktijk 3. Interpretatie epidemiologische studies - valkuilen 1. Epidemiologische studies Belang (farmaco)epidemiologisch onderzoek binnen pediatrie? Relatief weinig RCTs bij kinderen: - ethische aspecten - kleine sample size - specifieke indicaties Meeste van de geneesmiddelen die gebruikt worden bij kinderen werden niet onderzocht aan de hand van RCTs Children should not be treated as miniature men and women Abraham Jacobi Study design voor epidemiologische studies Observationele studies Experimentele studies Randomisatie Cohort Case Control Cross- Sectioneel RCT 1
Observationale studies Ecologische studies: Onderzoekt relatie expositie en aandoeningen op populatie niveau i.p.v. op individueel niveau Case reports of case series: beschrijft reeks patiënten met specifieke aandoening. Cross sectionele studie: Meet associatie tussen expositie en aandoening op specifiek moment. (vb. PPS) Correlatie op populatie niveau niet per individuele patiënt Hypothese genererend Geen controle groep Hypothese genererend Cohort Studies Disease Meting gebeurt op 1 specifiek tijdsmoment Niet mogelijk om causale relatie te stellen Populatie Selectie van personen zonder aandoening Exposed Not exposed No disease Disease No disease 2
Prospectieve cohort studies Retrospectieve cohort studie Exposure Start Studie Aandoening Follow up Tijd Exposure Disease Start Studie Start Studie Exposure Aandoening Tijd Follow up Tijd Cohort study: Roken en longkanker, England & Wales, 1951 Voordelen cohort studies Sigaretten/dag Person-years at risk Cases Rate per 1000 p-y Rate ratio Berekenen van incidence rates is mogelijk Bereken van Relatief Risico > 25 25,100 57 2.27 32.4 15-24 38,900 54 1.39 19.8 1-14 38,600 22 0.57 8.1 none 42,800 3 0.07 Ref. Mogelijk om zeldzame expositie te onderzoeken (vb. asbest longkanker) Meerdere eindpunten voor zelfde expositie (roken longkanker, COPD, larynx kanker, blaas kanker, ) Source: Doll & Hill 16 Nadelen cohort studies Relatief duur en mogelijk lange follow-up nodig Grote aantallen nodig Niet ideaal voor zeldzame aandoeningen Niet ideaal voor aandoening met lange latentie tijd 17 3
Case control studies: Cases worden geselecteerd op basis van een specifieke aandoening Vervolgens wordt nagegaan of persoon in verleden aan specifieke stoffen is blootgesteld. - nested case control studie Case-Control Studie Case-Control studie naar relatie DES en risico vagina kanker Exposure? Exposure? Cases Controls Start Studie Tijd Start Studie Vagina kanker (cases) Geen vagina kanker (controls)* Gebruik DES gedurende zwangerschap 7 (a) 0 (b) Geen gebruik DES gedurende zwangerschap 1 (c) 32 (d) Tijd * Matchen met controles op geboortedatum en type OR: (a/c)/(b/d)= a*d/c*b = 7*32/1*0 = Herbst et al., Association between use of DES and vaginal cancer Voordelen Case-Control Studies Nadelen van Case-Control Studies Goedkoop, snel en relatief simpel Mogelijk tot bestuderen meerdere blootstellingen Zeldzame aandoeningen en aandoeningen met lange latentie tijd kunnen onderzocht worden Risico op bias (selectie bias, recall bias, misclassificatie uitkomst) Incidentie van aandoening kan niet berekend worden Meerdere uitkomsten kunnen niet bestudeerd worden 4
2. Opzetten epidemiologische studies in de praktijk Opzetten epidemiologische studie in de praktijk Vraagstelling? Vraagstelling? - beschrijvend - kwalitatief - kwantitatief: Verhoogt het gebruik van prokinetica, ter behandeling van reflux bij zuigelingen, het risico op wiegedood? Opzetten epidemiologische studie in de praktijk Protocol Studie hypothese en achtergrond Studiepopulatie Studie design (vb. cohort studie, casecontrol, ) Sample size berekenen Opzetten epidemiologische studie in de praktijk Protocol Studie hypothese en achtergrond Studiepopulatie Studie design (vb. cohort studie, casecontrol, ) Sample size Data collectie Statistische analyse Ethische goedkeuring Uitvoeren studie data verzameling Data verzameling: Retrospectief Prospectief Retrospectief: Voordeel: data is reeds verzameld hergebruik data Nadeel: beschikbare gegevens kunnen beperkt zijn Prospectief: Voordeel: data verzameling in functie van vraagstelling Nadeel: tijdrovend duur 5
Retrospectieve data collectie Beschikbare gegevens in ziekenhuis: MKG gegevens opname cijfers apotheekgegevens labo. Beschikbare gegevens buiten ziekenhuis: vb. CM verbruikcijfers IMA (Intermutualistisch agentschap) Huisartsen database Prospectieve data collectie Prospectief verzamelen data: Vragenlijsten, Metingen (Labo, Beeldvorming,.) Voorbeelden: - Disease/Treatment registries (vb e-safe) - Generation R: prospectief cohort 10000 kinderen zwangerschap tot geboorte 3. Interpretatie epidemiologische studies - valkuilen Validiteit epidemiologisch onderzoek Interne validiteit: * bias (informatie en selectie bias) * confounding Externe validiteit: * kunnen resultaten vertaald worden naar de praktijk? Informatie bias Incorrect meten van studie variabelen: vb recall bias : Differentieel herinneren van expositie tijdens zwangerschap voor moeders met kind met congenitale afwijkingen Kan niet voor gecorrigeerd worden bij de statistische analyse 6
Selectie bias Confounding selectief includeren of excluderen van personen in een studie Expositie Uitkomst Verstorende factor Confounding Koffie drinken Roken Myocard infarct Corrigeren voor confounding: - stratificatie - matchen - geadjusteerde analyse Interpretatie epidemiologisch onderzoek - Is een associatie causaal of niet? Temporele associatie Sterkte van associatie Dosis - effect relatie Reversibiliteit Plausibiliteit Consistentie (bevestiging door andere studies) k.verhamme@erasmusmc.nl Katia.verhamme@olvz-aalst.be 7