Dit formulier graag volledig ingevuld sturen naar klantmanagerpw@gemeentehw.nl. U kunt het formulier ook per post sturen naar Gemeente Hoeksche Waard, t.a.v. team Inkomen, Postbus 2003, 3290 EA Oud-Beijerland. Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen via 14 0186 of klantmanagerpw@gemeentehw.nl. Aanvraagformulier Meedoen regeling voor kinderen op de basisschool Uw aanvraag kan sneller afgehandeld worden wanneer u de benodigde bewijsstukken direct meestuurt. Kopie geldig ID-kaart of paspoort of verblijfsdocument, heeft u al een geldig document ingeleverd dan hoeft u dit niet nogmaals te doen. Bewijsstuk van uw gezinsinkomen (o.a. loonstrook, uitkeringsspecificatie UWV/Pensioen, alimentatie, toeslagen, bankafschriften etc) ontvangt u van ons een bijstandsuitkering dan hoeft u deze bewijsstukken niet nogmaals in te leveren. Bewijsstukken over uw vermogen (o.a. spaarrekeningen, eigen huis (ook in het buitenland), auto/camper/caravan etc) Bankafschriften over de laatste 3 maanden, let op dat het begin en eindsaldo vermeld staat. 1. Cliënt Geef hieronder uw gegevens in (bewijsstuk kopie van uw geldige ID-kaart of paspoort of verblijfsdocument meesturen) Cliëntnummer Naam en voorletters Correspondentieadres Postcode en woonplaats BSN aanvrager Geboortedatum aanvrager Banknummer Ten name van Telefoonnummer Mobiele nummer Indien van toepassing: Naam partner BSN partner Geboortedatum partner Contactpersoon 2. Burgerlijke staat en leefsituatie Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is gehuwd/samenwonend ongehuwd/alleenstaande ouder huurder eigenaar inwonend kostganger Heeft u medebewoners op uw woonadres? nee ja, mijn medebewoners zijn: ouders kinderen ouder dan 21 jaar kostgangers Broer/zus/anders 1
3. Gezinsinkomen Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is (bewijsstuk gezinsinkomen meesturen; als u een bijstandsuitkering ontvangt dan hoeft u hiervan geen specificatie in te sturen) De hoogte van uw gezinsinkomen is bepalend of u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming (zie inkomenstabel in de toelichting van dit formulier). Bent u 21 jaar of ouder maar jonger dan de AOW leeftijd? ja nee, ik ben jonger dan 21 jaar nee, ik ben ouder dan de AOW leeftijd U ontvangt inkomsten uit: Arbeid Alimentatie Belastingdienst Pensioen (lijfrente etc.) Uitkering bijstandsuitkering* Uitkering overige Overige 4. Vermogen Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is (bewijsstuk hoogte vermogen en/of schulden meesturen. U moet altijd 3 maanden bankafschriften (betaal en spaarrekening) meesturen met dit formulier. Let u er wel op dat het saldo per 1e van de maand van aanvraag op dit overzicht vermeld staat). Of u aanspraak kunt maken op een tegemoetkoming is onder andere afhankelijk van de hoogte van uw totale vermogen (zie toelichting). Hieronder valt tevens het vermogen van uw minderjarige ten laste komende kinderen. Vermogen bestaat uit: Saldo bank- en spaarrekeningen van u, uw partner en minderjarige kinderen. Waarde papieren (levensverzekeringen, aandelen, opties, obligaties) Auto s, motoren, caravans, boten Overige waardevolle bezittingen. Ik/wij zijn in bezit van: bankrekening(en) waardepapieren, zoals pensioen (lijfrente etc) onroerend goed/ vermogen in eigen woning* spaarrekening(en) auto/motor/caravan/boot overige *Vermogen in eigen woning Bent u eigenaar van een woning? (een woning in het buitenland dient u ook op te geven) Nee Ja: Geschatte waarde bij vrije oplevering Hoogte hypotheekschuld WOZ waarde Schulden: u schulden en/of betalingsachterstanden? : Totaalbedrag schuld (overzicht bijsluiten) 2
5. Specificatie van uw aanvraag Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is (bewijsstuk / inschrijfbewijs school en zo nodig bewijsstuk aankoop meesturen) Voor wie wilt u een aanvraag doen? Naam kind Geboorte datum kind Naam school Groep Voor uw kind in het basisonderwijs wilt u een tegemoetkoming aanvragen voor: Schoolkosten kinderen basisonderwijs tot en met groep 7 Schoolkosten kinderen basisonderwijs groep 8 kosten aankoop fiets (vanaf groep 8 is eenmaal per 5 jaar een tegemoetkoming aan te vragen, inschrijfbewijs middelbare school meesturen) kosten voor sport of cultuuractiviteit (aanvraag via het Jeugdfonds Sport en Cultuur) kosten voor maatschappelijke participatie (1 maal per kalenderjaar, ook aan te vragen voor het gehele gezin via formulier Maatschappelijke participatie) Wil u voor meerdere kinderen een aanvraag indienen? Ja, zie extra bijlage 6. Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren hiermee van bovengenoemde informatie kennis te hebben genomen en het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: Handtekening cliënt: Handtekening partner: Voor een vlottere en correcte afhandeling van uw aanvraag is het belangrijk dat u alle vragen naar waarheid beantwoordt, het formulier ondertekent en de gevraagde bewijsstukken bijvoegt. Gemeente Hoeksche Waard controleert de gegevens die u heeft ingevuld en registreert deze gegevens in een persoonsregistratie systeem. Na uw toestemming worden eveneens de door u verstrekte en bij derden ingewonnen informatie toegevoegd aan uw dossier. Deze informatie maakt deel uit van een persoonsregistratie waarop de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing is. Informatie over het verwerken van persoonsgegevens kunt u vinden in de privacyverklaring op de website: www.gemeentehw.nl. 3
4
7. Specificatie van uw aanvraag extra wegens aanvraag meerdere kinderen Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is (bewijsstuk / inschrijfbewijs school en zo nodig bewijsstuk aankoop meesturen) Behorende bij de aanvraag van: Naam aanvrager Voor wie wilt u een aanvraag doen? Naam kind Geboorte datum kind Naam school Groep Voor uw kind in het basisonderwijs wilt u een tegemoetkoming aanvragen voor: Schoolkosten kinderen basisonderwijs tot en met groep 7 Schoolkosten kinderen basisonderwijs groep 8 kosten aankoop fiets (vanaf groep 8 is eenmaal per 5 jaar een tegemoetkoming aan te vragen, inschrijfbewijs middelbare school meesturen) kosten voor sport of cultuuractiviteit (aanvraag via het Jeugdfonds Sport en Cultuur) kosten voor maatschappelijke participatie (1 maal per kalenderjaar, ook aan te vragen voor het gehele gezin via formulier Maatschappelijke participatie) Wil u voor meerdere kinderen een aanvraag indienen? Ja, zie extra bijlage 8. Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren hiermee van bovengenoemde informatie kennis te hebben genomen en het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: Handtekening cliënt: Handtekening partner: Voor een vlottere en correcte afhandeling van uw aanvraag is het belangrijk dat u alle vragen naar waarheid beantwoordt, het formulier ondertekent en de gevraagde bewijsstukken bijvoegt. Gemeente Hoeksche Waard controleert de gegevens die u heeft ingevuld en registreert deze gegevens in een persoonsregistratie systeem. Na uw toestemming worden eveneens de door u verstrekte en bij derden ingewonnen informatie toegevoegd aan uw dossier. Deze informatie maakt deel uit van een persoonsregistratie waarop de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing is. Informatie over het verwerken van persoonsgegevens kunt u vinden in de privacyverklaring op de website: www.gemeentehw.nl. 5
9. Specificatie van uw aanvraag extra wegens aanvraag meerdere kinderen Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is (bewijsstuk / inschrijfbewijs school en zo nodig bewijsstuk aankoop meesturen) Behorende bij de aanvraag van: Naam aanvrager Voor wie wilt u een aanvraag doen? Naam kind Geboorte datum kind Naam school Groep Voor uw kind in het basisonderwijs wilt u een tegemoetkoming aanvragen voor: Schoolkosten kinderen basisonderwijs tot en met groep 7 Schoolkosten kinderen basisonderwijs groep 8 kosten aankoop fiets (vanaf groep 8 is eenmaal per 5 jaar een tegemoetkoming aan te vragen, inschrijfbewijs middelbare school meesturen) kosten voor sport of cultuuractiviteit (aanvraag via het Jeugdfonds Sport en Cultuur) kosten voor maatschappelijke participatie (1 maal per kalenderjaar, ook aan te vragen voor het gehele gezin via formulier Maatschappelijke participatie) Wil u voor meerdere kinderen een aanvraag indienen? Ja, zie extra bijlage 10. Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren hiermee van bovengenoemde informatie kennis te hebben genomen en het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: Handtekening cliënt: Handtekening partner: Voor een vlottere en correcte afhandeling van uw aanvraag is het belangrijk dat u alle vragen naar waarheid beantwoordt, het formulier ondertekent en de gevraagde bewijsstukken bijvoegt. Gemeente Hoeksche Waard controleert de gegevens die u heeft ingevuld en registreert deze gegevens in een persoonsregistratie systeem. Na uw toestemming worden eveneens de door u verstrekte en bij derden ingewonnen informatie toegevoegd aan uw dossier. Deze informatie maakt deel uit van een persoonsregistratie waarop de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing is. Informatie over het verwerken van persoonsgegevens kunt u vinden in de privacyverklaring op de website: www.gemeentehw.nl. 6
Toelichting bij Meedoenregeling voor kinderen tot 18 jaar basisschool Inleiding Wilt uw kind(eren) lid worden van sportclub, op muziekles of naar de toneelschool? Met een schoolreisje mee? Of een nieuwe fiets, smartphone of computer? Maar is uw inkomen onvoldoende om uw kind(eren) hierin mee te laten doen dan kunt u, wanneer u aan de voorwaarden voldoet, hiervoor een bijdrage aanvragen. Voorwaarde Uw gezamenlijk vermogen mag niet hoger zijn dan 12.240,00 en uw inkomen niet hoger dan 130% van de voor u geldende norm, zie inkomenstabel: Inkomenstabel Leefsituatie gezinsinkomen incl. vakantiegeld Gezin of samenwonenden, van 21 jaar tot de AOW gerechtigde leeftijd 1.904 Alleenstaande (ouder) van 21 jaar tot de AOW gerechtigde leeftijd 1.333 Alleenstaande (ouder) AOW gerechtigde leeftijd 1.492 Gehuwden/samenwonenden AOW gerechtigde leeftijd 2.032 Hoogte en besteding tegemoetkoming Bijdrage voor Maatschappelijke Participatie Een bijdrage voor Maatschappelijke Participatie voor: kinderen van 0 tot 18 jaar 100,00 één keer per kalenderjaar aan te vragen in het betreffende kalenderjaar voor (niet limitatief): tijdschriften, boeken, abonnement bibliotheek, internetaansluiting, telefoonkosten, abonnement voor online streaming films en series, kaartjes voor toneel-, theater- en/of muziekuitvoeringen, bioscoop, excursies, busabonnement enz. de bijdrage wordt vooraf uitbetaald betaalbewijzen moeten minimaal anderhalf jaar bewaard blijven ter controle van de besteding van de bijdrage Bijdrage schoolkosten basisschool Een bijdrage bestemd voor extra activiteiten zoals een sinterklaasfeest, een schoolreisje, een schoolkamp of een sportdag: 50,00 per kalenderjaar voor kinderen tot en met groep 7 van de basisschool 100,00 per kalenderjaar voor kinderen in groep 8 van de basisschool bijdrage wordt uitbetaald na overleg van (inschrijf)bewijs school. Fiets Een bijdrage voor een fiets met toebehoren voor kinderen die het voortgezet onderwijs (gaan) volgen en op de peildatum jonger dan 18 jaar oud zijn: maximaal 250 voor een fiets met toebehoren (fietstassen en helm) de bijdrage kan per kind één keer in de vijf jaar verstrekt worden uitbetaling vindt plaats aan belanghebbende na overleg van een aanschafbewijs of aan de leverancier na overleg van een nota of op voorschotbasis. Bijdrage voor sport- en sociaal culturele activiteiten Een vergoeding voor sport- en sociaal culturele activiteiten (ook zwemles) voor: kinderen van 4 tot 18 jaar per kalenderjaar aan te vragen via aangewezen intermediairs van het Jeugdfonds Sport en Cultuur 7