BIBOB frmulier vr aanvraag explitatievergunning huisvesting arbeidsmigranten Telichting: Bij elke vergunningaanvraag vr de huisvesting van arbeidsmigranten wrdt de bestuurlijke integriteit getetst. Hiervr wrden enkele achtergrnden van de aanvrager berdeeld. Dit Bibb-frmulier en de berdeling hiervan hrt bij uw aanvraag m explitatievergunning huisvesting arbeidsmigranten. Wij kunnen uw aanvraag m explitatievergunning pas in behandeling nemen als u dit frmulier indient. Uw ingevuld Bibb-frmulier is niet penbaar. Uw gegevens wrden vertruwelijk behandeld. Dit frmulier wrdt daarm apart van de vergunningaanvraag geregistreerd. Meer infrmatie ver de Wet Bibb kunt u vinden p www.deurne.nl. 1. Gegevens ndernemer(s): a. Ondernemingsvrm: O Natuurlijke persn O Rechtspersn Dssiernummer handelsregister f verenigingen/stichtingenregister Kamer van Kphandel: Indien er sprake is van venntschap nder firma (VOF) firma- f handelsnaam invullen: b. Rechtspersn Naam: Vestigingsplaats: c. Natuurlijk(e) persn/persnen f vennten/bestuursleden van de rechtspersn: Persn 1: Naam en vrnamen: Adres: Pstcde en wnplaats: Telefnnr.: Gebrtedatum en -plaats: Pagina 1 van 12
Persn 2: Naam en vrnamen: Adres: Pstcde en wnplaats: Telefnnr.: Gebrtedatum en -plaats: Persn 3: Naam en vrnamen: Adres: Pstcde en wnplaats: Telefnnr.: Gebrtedatum en -plaats: U met de vlgende bijlagen tevegen aan dit frmulier: De jaarrekening met telichting ver de afgelpen drie (bek)jaren. Het aandeelhudersregister als sprake is van een BV f NV. Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij buitenlandse rechtspersnen zijn. Een kpie van een geldig(e) identiteitskaart, pasprt, rijbewijs f vreemdelingendcument van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij natuurlijke persnen zijn. 2. Wat zijn uw zakelijke samen verwerkingsverbanden? (Bepaling zakelijke rganisatiestructuur, samenhang en samenwerking.) 2a. Is de nderneming p dit mment als rechtspersn verbnden aan een f meerdere andere ndernemingen? Zals in de vrm van een venntschap nder firma (v..f.), cmmanditaire venntschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Cöperatieve vereniging f nderneming naar buitenlands recht? Ja Z ja, naam en adres van de nderneming(en)......... Pagina 2 van 12
2b. Is de nderneming in de laatste vijf jaar als rechtspersn k verbnden geweest aan een f meerdere andere ndernemingen? Zals in de vrm van een venntschap nder firma (v..f), cmmanditaire venntschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Cöperatieve vereniging f nderneming naar buitenlands recht? Ja Z ja, naam en adres van de nderneming(en)......... 3. Eventuele vertredingen regels en beschikkingen 3a. Heeft uw nderneming in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de huisvesting van arbeidsmigranten en/f een explitatievergunning en/f mgevingsvergunning lgies? Z ja, Ja Srt:. Afgegeven in gemeente:. Srt:. Afgegeven in gemeente:. Srt:. Afgegeven in gemeente:.... 3b. Heeft een van de ndernemingen, bedeld bij vraag twee, in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de huisvesting arbeidsmigranten en/f explitatievergunning en/f mgevingsvergunning vr een lgiesgebuw? Z ja, Ja Srt:. Afgegeven in gemeente:. Srt:. Afgegeven in gemeente:. Srt:. Afgegeven in gemeente:.... Pagina 3 van 12
3c. Heeft de nderneming f een van de ndernemingen, genemd nder vraag 2 in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 3a, te maken gehad met weigering f intrekking van de vergunning? Ja Z ja, geef hiernder aan m welke betrkken (rechts)persn/nderneming het gaat en waar u mee te maken had. Naam betrkken (rechts)persn/nderneming: Jaar/jaren: Bestuursrgaan: Lcatie: Naam nderneming: Weigering van de vergunning ja/nee Intrekking van de vergunning ja/nee Z ja, vegt u dan de desbetreffende besluiten bij dit frmulier. Naam betrkken (rechts)persn/nderneming: Jaar/jaren: Bestuursrgaan: Lcatie: Naam nderneming: Weigering van de vergunning ja/nee Intrekking van de vergunning ja/nee Z ja, vegt u dan de desbetreffende besluiten bij dit frmulier. Pagina 4 van 12
4. Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk ptreden 4a. Is de nderneming f een van de ndernemingen die bij één van de vragen nder twee wrden genemd, de afgelpen vijf jaar verrdeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie f anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? Ja, namelijk: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele telichting : Z ja, vegt u dan de desbetreffende besluiten bij dit frmulier. Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele telichting : Z ja, vegt u dan de desbetreffende besluiten bij dit frmulier. Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele telichting : Z ja, vegt u dan de desbetreffende besluiten bij dit frmulier. Pagina 5 van 12
4b. Is de nderneming f een van de ndernemingen die bij één van de vragen nder twee wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/f fiscaalrechtelijke bete pgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke betes wrden nder andere betes van de Arbeidsinspectie, inspectie SZW en de Belastingdienst begrepen. Ja, namelijk: Bebete (rechts)persn/nderneming: Jaar/jaren: Bestuursrgaan: Bebete feiten: Eventuele telichting : Z ja, vegt u dan de desbetreffende besluiten bij dit frmulier. Bebete (rechts)persn/nderneming: Jaar/jaren: Bestuursrgaan: Bebete feiten: Eventuele telichting : Z ja, vegt u dan de desbetreffende besluiten bij dit frmulier. 4c. Is aan uw nderneming f aan een van de ndernemingen die bij de vragen twee wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een last nder bestuursdwang en/f dwangsm pgelegd? Opmerking: Onder last nder bestuursdwang wrdt k begrepen de (tijdelijke) sluiting van een pand f erf wegens penbare rde prblemen, verlast, ((brand)veiligheid (Zals p grnd van artikel 13b van de Opiumwet f artikel 174 en 174a Gemeentewet f artikel 1a, en 1b en 17 Wab f artikel 5:17 Wab.) Ja, namelijk: Pagina 6 van 12
Betrkken (rechts)persn/nderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursrgaan: Lcatie: Z ja, vegt u dan de desbetreffende besluiten bij dit frmulier. Betrkken (rechts)persn/nderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursrgaan: Lcatie: Z ja, vegt u dan de desbetreffende besluiten bij dit frmulier. 5. Pandgegevens 5a. Is het pand, waarin de nderneming gevestigd wrdt: Eigendm van u, dan bijvegen: eigendmsbewijs de eindafrekening ntaris ver aankp pand als u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt. Eigendm van de nderneming, dan bijvegen: eigendmsbewijs de eindafrekening ntaris ver aankp pand bijvegen als u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt Pagina 7 van 12
Een gepacht f gehuurd pand, dan bijvegen: de getekende vereenkmst de betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie Anders n.l. dan bijvegen: de vereenkmst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. 5b. Is sprake van een achterstand f uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsm f gebruiksvergeding van het pand? Ja. Geef het nderstaande aan Vr de peride: Ttaalbedrag uitstel f achterstand: 5c. Is er sprake van vername van een beheerdersvereenkmst? Ja Z ja, dan bijvegen: de kp-, huur- dan wel pachtvereenkmst inventaris. een lijst waarp u aangeeft waaruit het gekchte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat. het betalingsbewijs van de kpsm. betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden. 5d. Is sprake van een achterstand f uitstel bij de betaling van deze kp-, huur f pachtsm? Ja. Geef het nderstaande aan Vr de peride: Ttaalbedrag uitstel f achterstand: 6. Wijze van financiering van de huisvestingsvrziening 6a. Heveel wrdt er geïnvesteerd in de nderneming vr deze nieuwe huisvesting van arbeidsmigranten? Pagina 8 van 12
Bijvegen: Begrting van de investeringen Offertes en facturen Betalingsbewijzen van al betaalde facturen 6b. He wrden de investeringen in de nderneming waarvr de vergunning wrdt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermgen, dan bijvegen: Kpie van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is gebruikt vr de financiering van de investeringen in de nderneming. Met vreemd vermgen, dan bijvegen: Opmerking: Leningen binnen een cncern (grep verwante bedrijven) wrden hierbij k aangemerkt als financieringen met vreemd vermgen. Financieringsvereenkmst Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt Als sprake is van buitenlandse investeerders dan kpie bedrijfsregistratie en/f kpie pasprt tevegen Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financier(s) vermelden Naam en vrnamen: Adres: Pstcde en wnplaats: Gebrtedatum en -plaats: Als er sprake is van crwdfunding, dan een pgave van de namen van persnen en/f bedrijven die meer dan 2.500 verstrekken: Naam en vrnamen: Adres: Pstcde en wnplaats: Gebrtedatum en -plaats: Pagina 9 van 12
Naam nderneming: Crrespndentie adres: Pstcde en plaats: Feitelijke vestigingsadres: Pstcde en vestigingsplaats: Bijvegen: Een dr alle partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt 7. Verklaring Ondergetekende verklaart de inhud van de vragen in dit frmulier te hebben begrepen en dat dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat diegene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ndergetekende weet dat hij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Naam gemachtigde f aanvrager: Handtekening gemachtigde: Datum: Let p: Als dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn bijgevegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen (artikel 4:5 Awb). U kunt aanvullende vragen krijgen en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen. Dit gebeurt als uw antwrden een nduidelijkheid bevatten. Deze extra vragen en/f dcumenten maken k deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan daarnaast leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB). Pagina 10 van 12
Overzicht van gevraagde bijlagen Integriteit is een belangrijke factr vr een geznd ecnmisch klimaat. Om een integriteitsnderzek te kunnen den, wrden deze extra vragen aan u gesteld. Wij beseffen dat meerdere vragen dr u als cnfrnterend en ngemakkelijk ervaren kunnen wrden. Dit is niet te vermijden en hangt samen met het te beschermen belang. Afhankelijk van het gegeven antwrd kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle gevraagde bijlagen ingeleverd heven te wrden. Vraag 1 Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen) Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen) Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag ptreden Vraag 2 De jaarrekening met telichting ver de afgelpen drie (bek)jaren Het aandeelhudersregister Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij buitenlandse rechtspersnen zijn Een kpie van een geldig(e) identiteitskaart, pasprt, rijbewijs f vreemdelingendcument van alle bestuurders, vennten en aandeelhuders vr zver zij natuurlijke persnen zijn Vraag 3 De desbetreffende besluiten Vraag 4 De desbetreffende besluiten Vraag 5a Eigendmsbewijs bijvegen Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen Alle dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt. De pachtvereenkmst De betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst De huurvereenkmst De betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden Het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie De vereenkmst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken Vraag 5c De kp-, huur- dan wel pachtvereenkmst inventaris Een lijst waarp u aangeeft waaruit het gekchte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat Het betalingsbewijs van de kpsm Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden Vraag 6a. De begrting van de investeringen De ffertes en facturen. Alle betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen Pagina 11 van 12
Vraag 6b. Kpie van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt De betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming Financieringsvereenkmst Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt Een dr alle partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt Pagina 12 van 12