Chirurgische technieken Interuniversitair postgraduaat 28/10/2013 Interuniversitair Postgraduaat Prof. F. Vermassen 18/10/2013 UGent Thoracovasculaire Heelkunde Chirurgische technieken 1. Varicectomie 2. Amputaties 3. Fogarthy thrombo- embolectomie 4. Plaatsen catheters PAC 5. Controle van bloeding 6. Vasculaire suturen + vaatanastomosen 1
1. Varicectomie 1. Varicectomie -Definitie -Anatomie -Behandeling -Indicatie ingreep -Technieken 2
Definitie Chronische veneuze insufficiëntie (CVI): chronische veneuze afvloedstoornis door verminderde klepfunctie met reflux en stuwing in de aderen, oedeem en diverse huidveranderingen met als belangrijkste complicatie een ulcus cruris venosum. Anatomie 3
Anatomie Indicaties ingreep -Subjectieve bezwaren -Esthetische bezwaren -Veneuze ulcera 4
Behandeling/ Technieken 1/Conservatief : Expectatief / Compressietherapie (kousen klasse II) 2/Minimaal Invasief Sclerotherapie (Zijtakvarices, Besemreiser, Reticulaire venen ) Flebectomie volgens Muller. Foamsclerose (FOAM). Endoveneuze laser (EVLT) Radiofrequente ablatie (RFA / VNUS) 3/Operatief Crossectomie + stripping VSM of VSP (cave n.suralis letsel bij VSP) Klassieke open techniek 5
Incisie 1 cm boven de liesplooi mediaal van de arteriele pulsaties CROSSECTOMIE Opzoeken, afbinden en doorhalen van de 5 zijtakken en de safenofemorale junctie 6
STRIPPING Inbrengen stripper in de VSM en opvissen van deze via contraincisie thv de knie(short strip) of thv de malleolus medialis(long strip) Opzoeken en afbinden van vooraf gemerkte insufficiënte perforanten 7
Mülleren van convoluten Minimaal invasieve techniek (VNUS/ LASER) -Anti-Trendelenburg -Aanprikken VSM onder echogeleide met garrot -Plaatsen 8fr sheath -Opschuiven tip probe tot 1-2 cm distaal vd cross onder echogeleide -Trendelenburg -Tumescentie rondom de VSM (Fysiol 500 cc, Lidocaine met adrenaline 10 cc, 10mEq Nabicarbonaat) - Terugtrekken van de probe volgens instructions for use - Dauerbinders / compressiekous klasse II tot aan de lies 4 weken 8
2. Amputaties 9
4. Amputatie - Indicaties - Algemene basisprincipes - Verschillende niveau s van amputatie - Technieken Indicatie amputatie - Acute / chronische ischemie (PAD, Diabetes ) zonder revascularisatiemogelijkheden - Ernstige traumata - Acute / chronische infecties - Maligne bot- en weke delen tumoren Cave : hoge mortaliteit + morbiditeit vooral bij vaatpatienten! 10
Algemene basisprincipes -Beperkte amputaties met behoud volledige lengte lidmaat boven OBof BB- amputaties - Voordeel beperkte amputaties= behoud van gewrichtsdragend oppervlak, normale proprioceptie, behoud zelfbeeld - Voetvernauwende boven voetverkortende amputaties - Bevordering primaire wondheling door zeer nauwkeurige amputatietechniek zonder beschadiging van de huidranden - Geen gebruik van garrot ( bij vaatproblematiek) -Preoperatief dubbel check + aanduiden zijde amputatie!! Teendesarticulatie 1/ Interphalangeale desarticulatie - Grote teen: behoud MTP-gewricht, visbekincisie - Teen 2: doorheen P1 (voorkomt hallux valgus) - Andere tenen: niveau (fig), transversale incisie 2/ MTP- desarticulatie - Grote teen: door P1, distaal FHB-aanhechting - Niet bij teen 2, straalamputatie voorkeur - Teen 3-4: ok - Teen 5: MT-kop behouden, laterale condyl verwijderen, pulpaire flap 11
Transmetatarsale straalamputatie - Nooit > 1 straal owv stabiliteit - Zoveel mogelijk straallengte behouden - 1 straal: enkel invloed op breedte voet - Straal V: schuin amputeren voor behoud van peroneus brevis pees 12
Straal 5 Straal 2 13
Transmetatarsale amputatie - Indicatie: gangreen, infectie meerdere tenen - Nood aan huid van goede kwaliteit tot aan de MT-koppen -Contra-indicatie: voorvoetinfectie, cellulitis, lymfangitis, necrose plantair proximaal van de metatarsofalengeale plooi - Sparen van MT1 en proximale kop van MT5 (schuine transsectie) 14
Majeure voetamputaties Onderbeenamputatie: posterior of skew flap 15
A/ Posterieure flaptechniek (Burgess) -Posterieure flap = beter gevasculariseerd -Huidflappen iets langer dan nodig, bij sluiten gepaste lengte -Incisie anterieure flap : horizontaal, hand onder tuberositas tibiae, lengte 2/3 onderbeen -Incisie posterieure flap: boogvormig, 3 cm langer dan AP diameter OB waar bot wordt doorgehaald -Huid- subcutis doorhalen tot fascie -VSM- VSP klemmen en afbinden -Anterieur alle weefsels doorhalen tot op bot -Identificeren van de anterieure neurovasculaire bundel (tss musculus tibialis anterior en extensor hallucis longus - Incisie vervolledigen doorheen lateraal compartiment met afbinden n. peroneus superficialis -Doorhalen fibula 2 cm boven niveau tibia -Doorzaken tibia 1 cm distaal van de huidrand, afvlakken anterieure cortex (45 ) -Posterieure spiermassa doorhalen met afbinden ATP- en AF- bundel -Doorhalen nervus tibialis + afbinden -Losmaken en verwijderen m. soleus (enkel m. gastrocnemius ) -Huid met enkelvoudige hechtingen 16
B/ Skew flap -Vascularisatie van ischemisch been verloopt via zijn laterale delen -Incisie 10-15 cm onder tibiaal plateau -Kortste niveau= 3 cm stomp onder de flexorpezen bij 90 gebogen knie - Markeren punt 2.5 cm lateraal crista tibia = punt waar beide flappen aan de voorzijde samenkomen -Merken posterieure junctie met meetlint -Rest procedure identiek posterieure flaptechniek 17
Transgenuale amputatie 18
Bovenbeenamputatie -Visbekincisie zo distaal mogelijk, met gelijke anterieure en posterieure flap -Doorhalen van de 3 spiergroepen tot op de femur - anterieure groep (sartorius, quadriceps femoris,tensor fasciae latae) - mediale groep (gracilis, pectineus, adductor longus, brevis, and magnus) - posterieur groepe ( biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus) -Identificatie en afbinden van de AFS-VF-NF -Identificatie van de nervus ischiadicus, kort en scherp afsnijden, lokale infiltratie -Doorzagen femur paar cm distaal huidrand en raspen van cortex -Wonde uitgebreid spoelen -Heup in flexie voor sluiten (cave tractie) -Sluiten fascie en spieren (Vicril 1, 2-0) -Huid met aparte hechtingen (Flexocrin, Ethilon 2-0) 19
Heupdesarticulatie 4.Fogarthy thrombo-embolectomie 20