Parkinson diagnostiek en medicamenteuze behandeling MERIAM BRAAKSMA NEUROLOOG BRAVIS ZIEKENHUIS
Inleiding
Vraag live.voxvote.com PIN: 12746
Verschijnselen Verschijnselen ziekte ziekte van Parkinson van Parkinson u Motore Motore verschijnselen verschijnselen u u u u Bradykinesie Bradykinesie Temor Temor Rigiditeit Rigiditeit Houdingsinstabiliteit Houdingsinstabiliteit
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek MRI-Hersenen: vasculaire lesies, normal pressure hydrocefalus, tumor, ziekte van Wilson en andere neurodegeneratieve aandoeningen. Laboratorium onderzoek TSH Nierfunctie Leverenzymen
Aanvullend onderzoek SPECT (DAT) Presynaptisch dopaminerg tekort (ZvP, MSA, PSP, CBD) Patiënten zonder presynaptisch dopaminerg tekort (essentiële tremor, psychogeen parkinsonisme, medicamenteusgeïnduceerd parkinsonisme en vasculair parkinsonisme Bij een presynaptisch tekort is de uptake van de tracer in de nucleus caudatus en het putamen verlaagd
Aanvullend onderzoek
Genetisch onderzoek 10-20% Patiënten onder de 45 jaar vaak mutatie in Parkin gen (PARK2)
Biomarkers Preclinical Biomarkers of Parkinson Disease Yuncheng Wu, MD, PhD; Weidong Le, MD, PhD; Joseph Jankovic, MD Arch Neurol. 2011;68(1):22-30. doi:10.1001/archneurol.2010.321
Medicatie Dopamine Dopamine-agonisten Dopamine-precursor Dopamine-afbraakremmer Anticholinergicum / Parasympatholitycum NMDA-receptor antagonist
Medicatie Dopamine agonisten
Medicatie Dopamine agonisten Indicatie: vroege en later fase Producten pramipexol (Sifrol, Mirapexin, Glepark ) ropinorol (Requip, Adartrel ) rotigotine (Neupropleister ) apomorfine (Apo-go ) Bijwerkingen slaperigheid tot slaapaanvallen hallucinaties (orthostatische) hypotensie Impulsbeheersing Waarschuwing: psychose of dementie
Medicatie Levodopa
Medicatie Levodopa Levodopa wordt centraal omgezet in dopamine (decarboxylase) Ook perifeer dus toevoeging decarboxylaseremmer carbidopa benserazide
Medicatie Levodopa Indicatie: Begin van de ziekte bij oudere patiënten maar ook late fase Producten levodopa/carbidopa (Sinemet, Duodopa ) levodopa/benseraside (Madopar ) Bijwerkingen Maagdarmstoornissen Slaperigheid Verwardheid Langer behandelen End of dose akinesie Peak-dose dyskinesiën
Medicatie Levodopa End of dose / wearing -off
Medicatie Levodopa Piek dose dyskinesiën
Medicatie COMT remmers
Medicatie COMT remmers Indicatie: wearing off Producten Entacapon (Comtan, Comtess ) Tolcapon (Tasmar ) Levodopa/carbidopa/ entacapon (Stalevo ) Bijwerkingen Versterken bijwerkingen L-dopa Dyskinesieën Maag-darmklachten
Medicatie MAO B remmer
Medicatie MAO - B remmer Indicatie: fluctuaties Producten rasagiline (Azilect ) selegiline (Eldepryl ) Bijwerkingen slapeloosheid misselijkheid verwardheid en hallucinaties
Medicatie NMDA-receptorantagonist
Medicatie NMDA-receptorantagonist Amantadine Indicatie: vroege fase dyskinesieën medicamenteus veroorzaakt parkinsonisme Producten Symmetrel Bijwerkingen Enkeloedeem Stemmingsstoornis Hallucinaties Slaapstoornissen
Medicatie Parasympathicolytica
Medicatie Parasympathicolytica Indicatie: Tremoren Dystonie Medicamenteus veroorzaakt parkinsonisme Producten biperideen (Akineton ) yrihexyfenidyl (Artane ) Bijwerkingen Cognitieve stoornissen Psychose Droge mond, obstipatie, tachycardie
Beloop van de ziekte
Beloop van de ziekte Progressieve ziekte Geleidelijke afname dopamine Geleidelijk meer klachten van de Parkinson Meer tijd OFF : Meer Parkinson klachten Minder tijd ON: Minder Parkinson klachten Meer medicatie nodig
Geavanceerde behandelingen Apomorfine ( pomp/ injecties) Intraduodenale levodopa Deep Brain Stimulation (DBS)
Geavanceerde behandelingen Apomorfine Dopamine-agonist Subcutane toediening Apo-pen Apomorfine-pomp
Geavanceerde behandelingen Apomorfine Apo-pen indicatie: hinderlijke en onvoorspelbare off-perioden therapie < 3-5 per dag
Geavanceerde behandelingen Apomorfine Apomorfine-pomp indicatie reduceren van dyskinesieën responsfluctuaties met hinderlijke en onvoorspelbare off-perioden >25% van de dag > 3-5 apo-pen injecties per dag contra-indicatie voor DBS of afzien van operatie door patiënt
Geavanceerde behandelingen Apomorfine Bijwerkingen Misselijkheid met braken Verwardheid Hypotensie Hoofdpijn Dyskinesieën Huidreacties Geen monotherapie Contra-indicaties Dementie Verwardheid of hallucinaties Gestoorde leverfuncties Lage tensie
Geavanceerde behandelingen Intraduodenale levodopa Indicatie (onvoorspelbare ) responsfluctuaties alternatieven niet geschikt (DBS en apomorfine) Dementie Persoonlijke voorkeur
Geavanceerde behandelingen Intraduodenale levodopa Nadelen complicaties gerelateerd aan de PEG-s groot apparaat zeer hoge kosten Voordeel wél monotherapie contra-indicaties géén of nauwelijks
Geavanceerde behandelingen Deep brain stimulation
Geavanceerde behandelingen Deep brain stimulation Indicaties Verbeteren van de motorische symptomen tijdens de off-fase Het reduceren van de off-tijd Het reduceren van dyskinesieën Het reduceren van levodopa-dosis Bijwerkingen Operatie Bloedingen (1-2%) Infecties (2%) Stimulatie Spraakstoornissen Verwardheid Depressie Achteruitgang geheugen Geen monotherapie
Geavanceerde behandelingen Deep brain stimulation Contra-indicaties Dementie Ernstige depressie of psychose (actief) Balans en spraak als het meest invaliderende symptoom Algemene gezondheidstoestand die een groter chirurgisch risico geeft ADL afhankelijk in de beste on-fase
Vragen Patiënt 63 jaar nieuw gediagnosticeerde ziekte van Parkinson Met welke medicatie begin je en hoe vaak?
Vragen Na 4 jaar ziekte heb je langzamerhand de levodopa doseringen opgehoogd en de frequentie naar 5 dd gezet. Patiënt ontwikkeld nu piek dose dyskinesieën wat schrijf je voor? Na 10 jaar ziekte is de levodopa opgehoogd naar 8dd, een dopamine agonist bij gestart en ben je door gegaan met de amantadine. Desondanks zijn er nog steeds veel on off fluctuaties. Patiënt heeft op TV gezien dat er nu een nieuwe behandeling is in de vorm van deep brain stimulation. Is hij een geschikte patiënt? Welke informatie heb je nog meer nodig?
Vragen 79 jarige patiënte, al 15 jaar bekend met Parkinson. Komt op het spreekuur met zo gaat het niet langer dokter. Veel last van OFF momenten. Daarnaast snel last van dyskinesieen. Medicamenteus alle opties al geprobeerd. Partner verteld dat ze in de avond veel hallucinaties heeft en snachts erg onrustig is. Ook begint ze ook al best wel wat te vergeten volgens partner. Welke advanced therapie is nu het middel van voorkeur?