Praktijkvoorbeelden met aandacht voor nieuwe diagnostische mogelijkheden in het labo Ann Van de Velde Antwerpen, 23/03/2019 Symposium 15 jaar CMP Vlaanderen
B-lymfomen en paraproteïnemie 15 jaar CMP Vlaanderen 1
Multiple Myeloma and Waldenström Macroblobulinemia are characterised by the expansion of a population of clonally related (lympho)-plasma cells that compete for access to the bone marrow niche and that evolve into a complex spatiotemporal ecosystem. - Medisch Tijdschrift Blood, 2018 15 jaar CMP Vlaanderen 2
Much effort has been put into understanding the pathogenesis and predicting prognosis by dissecting MM and WM into different classifications. 15 jaar CMP Vlaanderen 3
Cytogenetische abnormaliteiten (CA) en chromosomale instabiliteit 15 jaar CMP Vlaanderen 4
Casus 64-jarige man blanco VG toenemende rugpijn, infecties en moeheid sinds 6 maanden Multipel Myeloom en Ziekte van Waldenström zitten in de differentiaal diagnose. Waar ga je naar op zoek? En welke tests verricht je dan? 15 jaar CMP Vlaanderen 5
Diagnostische methoden Volledig bloedbeeld Totaal eiwit, M-proteïnescreening en immunofixatie, kwantificeren M- component en overige immunoglobulinen Beenmergcytologie, histologie en cytogenetica Nierfunctie, calcium, fosfaat, urinezuur CRP, LDH β2- Microglobuline M-proteïne (Bence Jones) in 24-uurs urine MRI skelet status; indien geen afwijkingen: geen X-skelet; indien wel osteolytische laesies, ook X-axiaal skelet Fundoscopie (op indicatie indien klachten van hyperviscositeit) Cryoglobulinen zonodig Vrije lichte ketenbepaling in serum bij Bence Jones proteïnurie Bij vermoeden solitair plasmacytoom: biopsie 15 jaar CMP Vlaanderen 6
Labo Volledig bloedbeeld Hgb 9 g/dl Nl Nierfunctie, nl calcium, nl fosfaat, nl urinezuur Nl CRP, nl LDH Totaal eiwit M-proteïnescreening en immunofixatie Kwantificeren M-component Kwantificeren overige immunoglobulinen 15 jaar CMP Vlaanderen 7
Eiwitspectrum 15 jaar CMP Vlaanderen 8
Immunoglobulines 15 jaar CMP Vlaanderen 9
Antistoffen en antigen-bindende delen 15 jaar CMP Vlaanderen 10
Antistoffen en antigen-bindende delen 15 jaar CMP Vlaanderen 11
Band in het eiwitspectrum 15 jaar CMP Vlaanderen 12
M-proteïne 15 jaar CMP Vlaanderen 13
Monoclonaliteitstest met Immuunfixatie 15 jaar CMP Vlaanderen 14
Immuunfixatie 15 jaar CMP Vlaanderen 15
Welk van deze sera bevat monoclonaal eiwit? 15 jaar CMP Vlaanderen 16
Serum 2: monoclonaal IgM-kappa M. Waldenström 15 jaar CMP Vlaanderen 17
Serum 3 en 4: monoclonaal IgG-kappa 15 jaar CMP Vlaanderen 18
Casus (vervolg) 64-jarige man blanco VG toenemende rugpijn, infecties en moeheid sinds 6 maanden Multipel Myeloom en Ziekte van Waldenström zitten in de differentiaal diagnose. Geen band in eiwitspectrum Immuunfixatie: geen M-proteïne M. Waldenström is uitgesloten. Multipel Myeloom uitgesloten? 15 jaar CMP Vlaanderen 19
Bloed en urine M-proteïne (Bence Jones) in 24-uurs urine Vrije lichte ketenbepaling in serum bij Bence Jones proteïnurie 15 jaar CMP Vlaanderen 20
Vrije lichte ketens (FLC) 15 jaar CMP Vlaanderen 21
Vrije lichte ketens (FLC) 15 jaar CMP Vlaanderen 22
Vrije lichte ketens (FLC) 23
15 jaar CMP Vlaanderen 24
Casus (vervolg) 64-jarige man blanco VG toenemende rugpijn, infecties en moeheid sinds 6 maanden Multipel Myeloom en Ziekte van Waldenström zitten in de differentiaal diagnose. Geen band in eiwitspectrum Immuunfixatie: geen M-proteïne FLC: kappa / lambda ratio 689 Diagnose Myeloom gesteld? 15 jaar CMP Vlaanderen 25
Beeldvorming MRI skelet status Low dose whole body CT PET/CT scan 15 jaar CMP Vlaanderen 26
15 jaar CMP Vlaanderen 27
Casus (vervolg) Beenmergpunctie 15 jaar CMP Vlaanderen 28
Klonale plasmacellen 15 jaar CMP Vlaanderen 29
Diagnose: kappa lichte keten multipel myeloom bij man van 64 jaar THERAPIE START? CFR PRESENTATIE DR. MAERTENS 15 jaar CMP Vlaanderen 30
Risicobepaling en hoe? 15 jaar CMP Vlaanderen 31
Risicobepaling ziekte van Waldenström MYD88 L265P somatische mutatie chrom 3p22.3 15 jaar CMP Vlaanderen 32
Genomisch bepaalde behandeling bij WM 15 jaar CMP Vlaanderen 33
MM risico categorieën > 10 jaar 15 jaar CMP Vlaanderen 34
Prognostische score ISS I, II of III? 2005 15 jaar CMP Vlaanderen 35
Prognostische score ISS I, II of III? 2005 15 jaar CMP Vlaanderen 36
Genomisch landschap 15 jaar CMP Vlaanderen 37
Chromosomen, onze gekleurde lichamen Film 01:22 min, 2009 15 jaar CMP Vlaanderen Bron: www.hybridmedicalanimation.com 38
Menselijke chromosomen 15 jaar CMP Vlaanderen 39
15 jaar CMP Vlaanderen 40
Karyotype 15 jaar CMP Vlaanderen 41
Karyotype labeling 15 jaar CMP Vlaanderen 42
Chromosoombanden 15 jaar CMP Vlaanderen 43
3 methoden chromosomen identificeren 15 jaar CMP Vlaanderen 44
Benaming chromosoombanden 15 jaar CMP Vlaanderen 45
Positie van het centromeer 15 jaar CMP Vlaanderen 46
Chromosoom abnormaliteiten 15 jaar CMP Vlaanderen 47
Numerieke defecten 15 jaar CMP Vlaanderen 48
Structurele defecten 15 jaar CMP Vlaanderen 49
Casus (vervolg) Het karyotype is afwijkend 60, X, -Y, +add(1)(p13), +2, +3, +4, +5, +7, +add(7)(q22),add(8)(p11.2),+9,+11,- 14,+15,+15,+15,+19,+21,+21/46, XY = hyperdiploid met multipele numerieke en structurele afwijkingen met 3 kopijen van 1q. = winst van 1q 15 jaar CMP Vlaanderen 50
Risicogroepen volgens IMWG 15 jaar CMP Vlaanderen 51
Prognostische score R-ISS I, II of III? 2015 15 jaar CMP Vlaanderen 52
Nieuwe genomische technologies Although gene expression profiling (GEP) on microarrays was heavily studied into the University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS) and the Intergroupe Francophone du Myélome models, it is rarely used as a prognostic tool. Conversely, large data sets of next-generation DNA sequencing revealed a relatively small set of commonly mutated genes in MM with associated prognostic value on patient survival. - KRAS, NRAS, BRAF, FAM46C, DIS3, TRAF, CYLD, and LTB with a neutral prognosis - TP53, ATM, and ATR with a poor prognosis - IRF4 and EGR1 with a favorable prognosis However, given the genomic complexity of myeloma, more alterations will be discovered at the epigenetic level as well as in the intronic regions, with ongoing whole-genome sequencing studies being done on tumor samples of large cohorts, which could in turn be used as prognostic biomarkers. 15 jaar CMP Vlaanderen 53
Myeloma Genome Project - ASH 2016 Nieuw-gediagnosticeerde MM patienten, in het Arkansas Myeloma Institute, United Kingdom, Intergroupe Francophone du Myélome/Dana-Farber Cancer Institute, en Multiple Myeloma Research Foundation (MMRF) Dr. Brian Walker and colleagues > 1000 MM patienten NIEUW high-risk, double-hit and triple-hit groups - copy number alterations - translocations - hyperdiploidy 15 jaar CMP Vlaanderen 54
Primaire en secundaire defecten 15 jaar CMP Vlaanderen 55
Chromosomale translocaties van de IGH locus Kwaardaardige transformatie ontstaat door de juxtapositie van oncogenen naast de regulerende sequenties van de IGH locus. 15 jaar CMP Vlaanderen 56
Structurele herschikkingen - translocaties Non-hyperdiploidie Translocaties van het immunoglobulin heavy chain IGH gene, gelokaliseerd op 14q32 (40% of MM) T(4;14) 12% T(11;14) 15% T(14;16) 3% T(14;20) 2% T(6;14) 1% 15 jaar CMP Vlaanderen 57
T(4;14) FGFR3 / IgH 15 jaar CMP Vlaanderen 58
T(4;14) FGFR3 / IgH FISH methode Immunofluorescentie 15 jaar CMP Vlaanderen 59
T(11;14) t(11;14) vindt men vooral bij mantelcellymfoom, maar ook bij B- prolymfocytaire leukemie, plasmacelleukemie, splenisch lymfoom met villeuze lymfocyten, CLL en MM. 15 jaar CMP Vlaanderen 60
T(11;14) 15 jaar CMP Vlaanderen 61
BCL-2 en t(14;18) in indolent NHL 15 jaar CMP Vlaanderen 62
Myeloma, t(11;14) en BCL2 15 jaar CMP Vlaanderen 63
Structurele herschikkingen deleties en winsten/amplificaties Del 13q 59% 1q+ 40% Del14q 39% Del6q (33%) Del1p 30% Del 17p 8% 15 jaar CMP Vlaanderen 64
Gain(1q) and amp(1q) Gain = 1 additional copy Amp = > 1 additional copy (worse outcome) 1q21 locus BCL9 MCL1 CKS1B ANP32E 15 jaar CMP Vlaanderen 65
Jumping translocations of 1q21 15 jaar CMP Vlaanderen 66
Double hit en Triple Hit Myeloma 5 hoog-risico abnormaliteiten + hypodiploidie 15 jaar CMP Vlaanderen 67
Next Generation Sequencing - NGS en MRD B-cell maturation antigen 15 jaar CMP Vlaanderen 68
evolutionair Lage proliferatie index MM en WM cellen 15 jaar CMP Vlaanderen Lage aantallen plasmacellen en lymfoplasmocyten in beenmerg Complexe karyotypes 69
Next Generation Sequencing Film 03:18 min Institute for Molecular Medicine Finland (FIMM), 2013 15 jaar CMP Vlaanderen 70
15 jaar CMP Vlaanderen 71
Literatuur Charlotte P, et al. Toward personalized treatment in multiple myeloma based on molecular characteristics. Blood 2019 Walker BA, et al. Identification of novel mutational drivers reveals oncogene dependencies in multiple myeloma. Blood 2018 Saxe D, et al. Recent advances in cytogenetic characterization of multiple myeloma. Int J Lab Hem 2018 Manier S, et al. Genomic complexity of multiple myeloma and its clinical implications. Nat Rev Clin Oncol 2017 Lohr JG, et al. Widespread genetic heterogeneity in multiple myeloma: implications for targeted therapy. Cancer Cell 2014 15 jaar CMP Vlaanderen 72