Jaarplan 2016
Inhoud 1. De eerste lijn in Amsterdam 3 1.1 Anno 2020 3 1.2 Anno 2016 4 2. De huidige situatie: de eerstelijnszorg in Amsterdam 5 3. De rol van 1ste Lijn Amsterdam 6 4. Thema s 7 4.1 Werkwijzen 8 Thema Geïntegreerde geboortezorg 11 Thema Zorg voor kinderen 13 Thema Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) 17 Thema Ouderenzorg in de eerste lijn 19 Thema Palliatieve zorg in de eerste lijn 22 5. Regiotafel Amsterdam 24 5.1 Onderwerpen voor de agenda van de regiotafel 25 Jaarplan 2016 Pagina 2 van 28 1ste Lijn Amsterdam
1. De eerste lijn in Amsterdam In dit jaarplan beschrijven wij de eerste stappen op weg naar anno 2020. Deze stappen hebben wij besproken met onze Raad van Toezicht, Raad van Advies, Huisartsenkring Amsterdam, de zorggroepen, Cliëntenbelang Amsterdam, SIGRA, gemeente en Zilveren Kruis. Dit jaarplan nieuwe stijl geeft weer welke resultaten wij in 2016 willen bereiken. In het eerste deel beschrijven we de huidige situatie: wat is de stand van zaken in de eerstelijnszorg en welke uitdagingen staan ons te wachten. In het tweede deel beschrijven we thema s en de werkagenda waar we op basis van het toekomstbeeld voor gekozen hebben. 1.1 Anno 2020 Van wieg tot graf. In de wijk, dichtbij de bewoners, vindt het grootste deel van de zorg voor bewoners plaats. Thuis als het kan, in de kliniek als het moet. Zorgverleners en medewerkers uit welzijn en informele zorg vormen samen met de bewoners wijknetwerken waarin alle vragen over ziekte, welzijn en gezondheid beantwoord kunnen worden. Wijknetwerken komen zowel fysiek als virtueel tot stand, waardoor hulp en informatie 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar is. Specialistenconsulten en diagnostische diensten kunnen in de thuissituatie ingezet worden. Net als online-therapieën op het gebied van leefstijl, GGZ en chronische ziekten. Vooral in achterstandswijken is ruim aandacht voor preventie: het doel is gezonde leefstijl, gezond opgroeien, gezond kinderen krijgen en gezond oud worden. Omdat niet alle patiënten evenveel gezondheidsvaardigheden hebben, sluiten de wijkzorgnetwerken aan op het profiel van de bewoners in de wijk. Mensen die in hoge mate zelfredzaam zijn krijgen een ander aanbod dan zij die dat niet zijn. Belangrijk blijft om steeds opnieuw te onderzoeken wat de patiënt/bewoner in Amsterdam belangrijk vindt. Jaarplan 2016 Pagina 3 van 28 1ste Lijn Amsterdam
1.2 Anno 2016 1ste Lijn Amsterdam heeft een duidelijke missie. Wij verbinden, verbeteren en versterken de eerste lijn ten behoeve van samenhangende zorg in de buurt. Dit doen wij door samenwerking tussen zorgverleners onderling te versterken, en door de eerste lijn te verbinden met aangrenzende domeinen. Onze visie is onze drijfveer. Wij geloven in de kracht van de eerste lijn: eerstelijnszorg is goede zorg, voor burgers dichtbij, laagdrempelig en betaalbaar. Bij de verdeling van de ROS-gelden wordt 70% gebruikt als basis waarbij de 5 thema s uitgangspunt zijn. 25% is gereserveerd voor projecten en de overige 5% zetten we in op de samenwerking met Zilveren Kruis. Centraal hierbij staat de regiotafel voor de regio Amsterdam en het adviseren van Zilveren Kruis in het kader van wederzijds partnerschap. 70% Basis 5% Regiotafel & Advies voor Zilveren Kruis 25% Projecten: Innovatie en pilots, verbinden eerste lijn met derden Jaarplan 2016 Pagina 4 van 28 1ste Lijn Amsterdam
2. De huidige situatie: de eerstelijnszorg in Amsterdam De tendens van de dubbele vergrijzing drukt op de samenleving en op de zorg in het bijzonder. Mensen worden ouder én er komen veel ouderen bij. Veel oudere mensen blijven thuis wonen en zullen een beroep doen op onder andere de eerste lijn bij zorgvragen, ook als die wat complexer zijn. In Amsterdam zien we ook wijken waar veel gezinnen met kinderen wonen. Er is een toenemende aandacht voor integratie van ketenpartners in geboortezorg en voor samenwerking tussen eerste lijn en jeugdgezondheidszorg. Zorgverleners in de eerste en tweede lijn, medewerkers uit welzijn en informele zorg zijn gemotiveerd om de zorg in de buurt goed te organiseren. We zien een toename van wijkgerichte netwerken. Daarnaast worden mensen geacht meer zelf de regie te nemen in de zorg, door zelf ondersteuning te organiseren en door zelf meer verantwoordelijkheid te nemen voor een gezonde leefstijl. Door de toenemende beschikbaarheid van technologische hulpmiddelen, is dat ook goed mogelijk. Zorgverleners kunnen meer coachend hun patiënten op afstand bijstaan, maar zullen hiertoe meer gemotiveerd moeten worden. Door goede voorlichting kunnen patiënten keuzes maken. Preventie-activiteiten in de publieke gezondheid moeten daarom meer aansluiten bij eerstelijnszorg. Jaarplan 2016 Pagina 5 van 28 1ste Lijn Amsterdam
3. De rol van 1ste Lijn Amsterdam In de basis is 1ste Lijn Amsterdam een bureau met een stevig netwerk in Amsterdam. Adviseurs staan midden in de stadsdelen en bewegen zich tussen de eerste lijn en belangrijke stakeholders, nemen deel aan beleidsoverleggen, kennen de actuele thema s in de zorg en weten wat er speelt bij de verschillende beroepsgroepen in de eerstelijnszorg. Wij kunnen verschillende rollen hebben: die van aanjager, regisseur, projectleider, procesbegeleider en adviseur. Dit alles voor de individuele professionals, eerstelijnsorganisaties en Zilveren Kruis. We durven, juist vanuit onze onafhankelijkheid, ook kritische vragen te stellen. Via de netwerken worden onderwerpen geagendeerd die minder in trek zijn bij zorgverleners, zoals de implementatie van ehealth en zelfmanagement. 1ste Lijn Amsterdam beheert daarnaast een nascholingsbureau dat in nauwe samenwerking met de eerste lijn in Amsterdam ieder jaar een pakket scholingen op maat levert die gekoppeld zijn aan onze thema s en werkwijzen. Kennisdeling wordt ook gerealiseerd door de nieuwsbrief, website en door de jaarlijkse, eerstelijns brede conferentie. Voor 2016 is het thema van de conferentie ehealth. We stellen ons als doel om de eerste lijn een stap verder te laten zetten in de toepassing van technologie in de zorg. De verantwoording van onze inspanning op de resultaten doen wij in dialoog met Zilveren Kruis. Twee maal per jaar komen de adviseurs van Zilveren Kruis met de adviseurs van 1ste Lijn Amsterdam samen om de resultaten te bespreken, te evalueren en daar waar nodig bij te stellen. Voor een optimale afstemming over het convenant en het jaarplan wordt twee maal per jaar een overleg gepland met Zilveren Kruis over dit onderwerp. Jaarplan 2016 Pagina 6 van 28 1ste Lijn Amsterdam
4. Thema s De vijf thema s waarop wij ons de komende jaren richten zijn: Geïntegreerde geboortezorg Vrouwen die zwanger worden en gaan bevallen krijgen door verregaande samenwerking en organisatie van ketenpartners, geboortezorg op maat, op de juiste plaats en met de juiste kwaliteit. Zorg voor kinderen In Amsterdam leven meer jonge gezinnen dan gemiddeld in Nederland. Er is ook meer achterstands- en gezinsproblematiek. Huisartsen, verloskundigen en andere eerstelijnsprofessionals komen deze problemen in hun praktijken tegen en benutten het gemeentelijk-, eerste- en tweedelijns aanbod optimaal en efficiënt. Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Ook met betrekking tot de GGZ focust de overheid veel meer op zorg in de buurt. De specialistische GGZ zet hoe langer hoe meer in, enerzijds op uitstroom van stabiele chronisch patiënten, anderszins op verhoging van de drempel tot toegang naar specialistische GGZ. Door de basis GGZ goed te organiseren wordt zorg aan complexere patiënten geoptimaliseerd. Ouderen in de eerste lijn Ouderenzorg is een landelijk speerpunt. Het aantal ouderen (55+) zal in Amsterdam de komende jaren stijgen van 11% in 2012 naar 15% in 2030. Er zal binnen de eerste lijn (nog) meer samengewerkt worden met mantelzorgers, vrijwilligers, initiatieven in de wijk, wijkverpleging, specialisten oudergeneeskunde en geriaters in het ziekenhuis. Palliatieve zorg in de eerste lijn Het grootste deel van de Nederlandse bevolking wil bij een ongeneeslijke ziekte bij voorkeur thuis sterven. In de praktijk overlijdt ongeveer 53% van alle patiënten met kanker of een chronische aandoening thuis of in het verzorgingshuis. Dat aantal zal de komende jaren stijgen gegeven de demografische ontwikkelingen (dubbele vergrijzing, meerdere chronische ziekten) en het overheidsbeleid gericht op langer thuis wonen (sluiten van verzorgingshuizen). Jaarplan 2016 Pagina 7 van 28 1ste Lijn Amsterdam
4.1 Werkwijzen We focussen daarbij op ondergenoemde interventies/werkwijzen die, gezien de huidige situatie en de trends, prioriteit moeten krijgen. In alle projecten komen één of meerdere van deze werkwijzen terug. Geboortezorg Zorg voor kinderen GGZ Ouderenzorg Palliatieve zorg Substitutie Zelfmanagement Technologie Wijkgerichte aanpak Preventie Organisatievorming Nascholing Schema: thema s en werkwijzen Jaarplan 2016 Pagina 8 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Substitutie Het gaat om verschuiving van tweede naar eerste lijn, en van eerste lijn naar zelfzorg. Tweede lijn en specialistische zorg zijn beschikbaar voor patiënten die elders niet geholpen kunnen worden. Anders worden patiënten behandeld in de eerste lijn. Voorbeelden zijn: medium risico-geboortes onder leiding van de verloskundige; ernstig zieke mensen die thuis overlijden in plaats van in het ziekenhuis. Patiënten met chronische ziekten die zelf metingen verrichten, zoals mensen met diabetes of hoge bloeddruk, hoeven daarentegen niet elke drie maanden naar de POH. Het Transmuraal Platform BOS realiseert afspraken tussen eerste en tweede lijn en wil dit aanvullen met de ideeën van het goede voorbeeld van Blauwe Zorg uit Maastricht. Zelfmanagement Zelfmanagement en eigen kracht zijn voorwaarden voor substitutie van eerste naar nulde lijn. Zorgverleners kunnen dit stimuleren door zelf een meer coachende rol te nemen. Focus op wat patiënten zelf willen, hen helpen om die doelen te bereiken vraagt een andere houding dan protocollair werken en te bepalen wat goed is voor de patiënt. Zelfzorg Ondersteund (ZO) realiseert ondersteunende zelfzorg en wij werken met hen samen. Technologie Technologie is een breed begrip voor alle technologische en internettoepassingen die in de zorg kunnen worden toegepast. Door meer en breder gebruik kan efficiënter zorg worden geleverd. Het gaat om alle toepassingen, variërend van gebruik van het elektronisch patiëntdossier tot domotica. Wijkgerichte aanpak Met de gegevens van de ROS-wijkscan, waarbij op de populatie van buurten en hun specifieke problematiek wordt ingezoomd, kunnen zorgverleners en wijknetwerken zorg en welzijn op maat leveren en tevens inspelen op toekomstige ontwikkelingen. Preventie Preventie kent vele vormen. Primaire preventie hoort van oudsher thuis bij de GGD en publieke gezondheidszorg. Als zorg en publieke gezondheidszorg samen krachten bundelen, kan dat veel opleveren. Een voorbeeld is de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht dat als doel heeft om te zorgen dat er geen dikke kinderen meer zijn in de toekomst. Jaarplan 2016 Pagina 9 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Organisatievorming Wijkgerichte zorg, waarin de eerste lijn samenwerkt met welzijn en informele zorg vraagt om nieuwe organisatievormen. Substitutie en zelfmanagement eveneens. Samenwerken en de afstemming rondom samenwerking tussen eerstelijnspartners onderling en met derden gebeurt veel meer in netwerken, waarin een grote rol is voor communicatie en ICT. Goede afspraken tussen eerste- en tweedelijnszorgverleners zijn erg belangrijk, daarbij organiseren zorggroepen zich en wil het Amsterdams Paramedisch Platform (APP) aansluiten bij de wijkgerichte aanpak. Nascholing Scholing en kwaliteit is en blijft nodig om de veranderingen in de zorg het hoofd te blijven bieden en zorgverleners bewust te maken van, en bekwaam in, nieuwe competenties die daar bij passen. Buiten deze basisactiviteiten werken we projectmatig aan het verbinden, verbeteren en versterken van de eerste lijn. Het gaat veelal om projecten die zorgverleners in heel Amsterdam ondersteunen bij een nieuwe manier van (samen)werken. Voor 2016 gaat het om: Het formaliseren van geïntegreerde geboortezorg. Aansluiting van paramedische zorg op Wijkzorg, waardoor ouderen langer en zelfstandiger in hun eigen huis kunnen blijven wonen. Attitudeverandering en het ontwikkelen van een bredere blik dan alleen het medische domein van huisartsen en het aansluiten van de huisartsenvoorzieningen bij Wijkzorg, zodat mensen verwezen worden en hulp vinden bij informele zorg en welzijn. De organisatie van teams in de wijken, die goede palliatieve zorg in de eerste lijn kunnen bieden, zodat meer mensen de laatste fase van hun leven thuis kunnen verblijven. Hierna staan de thema s uitgeschreven. Steeds is beschreven wat het te bereiken doel is, wat de context is en hoe de bovengenoemde interventies ingezet worden. Niet voor alle doelgroepen en thema s zijn alle werkwijzen relevant. Jaarplan 2016 Pagina 10 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Thema Geïntegreerde geboortezorg Context in relatie tot de trends Vrouwen die zwanger worden en gaan bevallen krijgen geboortezorg op maat, op de juiste plaats en met de juiste kwaliteit. Daarom is het van grootste belang dat er tussen alle zorgverleners (verloskundigen in eerste en tweede lijn, gynaecologen en kraamzorg) optimaal samengewerkt wordt. Binnen enkele jaren zal geboortezorg door zorgverzekeraars niet meer in losse contracten met de ketenpartners worden ingekocht, maar integraal: één contract per keten voor een bepaalde regio. Om dit te kunnen realiseren moet nu al sterk worden ingezet op samenwerking en verstandhouding tussen de ketenpartners onderling. De modules integrale verloskunde, voor alle Verloskundige Samenwerkings Verbanden op één na in Amsterdam gehonoreerd, bieden (financiële) stimulering om voor te sorteren op deze integrale inkoop. Er is echter nog veel angst voor verlies van autonomie en inkomen dat volledige integratie in de weg staat. Doel/speerpunten voor 2016 Alle Verloskundige Samenwerkings Verbanden zijn een stap verder op de integratie ladder van het College Perinatale Zorg. Ondersteuning wordt aangeboden aan Verloskundige Samenwerkings Verbanden die knelpunten ervaren los van de agenda van de modules integrale verloskunde (want die hebben al projectleiders). Instrumenten/projecten die kwaliteit verhogen en tegelijkertijd afstemming tussen de ketenpartners bevorderen worden actief ter ondersteuning en implementatie aan de Verloskundige Samenwerkings Verbanden aangeboden. Voorbeelden zijn: keten brede prenatale voorlichting over gezonde leefstijl, integraal geboorteplan, implementatie van de richtlijn overdracht en vroegsignalering, heldere en uniforme voorlichting over pijnstilling tijdens de bevalling maar ook voorbereiding op de bevalling waardoor pijnstilling minder (snel) nodig is. Door de voorgenomen integrale inkoop van geboortezorg per regio zal deze zorg per definitie wijkgericht georganiseerd worden. Per VSV zal ook worden ingezet op contacten met partners in de wijk buiten de geboortezorg keten zoals jeugdgezondheidszorg, diëtisten, zwangerschapcursussen etc. waardoor preventie en uniformering van de uitgezonden boodschappen worden bewerkstelligd. Jaarplan 2016 Pagina 11 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Een versnelling in de keten brede beleidsafspraken wordt gemaakt door actief protocollen en afsprakensets bij de Verloskundige Samenwerkings Verbanden op te halen en te delen met de andere Verloskundige Samenwerkings Verbanden. Plan van Aanpak 1. In Q4-2015 wordt aan alle Verloskundige Samenwerkings Verbanden gevraagd naar de stand van zaken en ervaren knelpunten op het gebied van integratie. Op de genoemde knelpunten wordt een aanbod op maat gedaan. 2. Met een werkgroep van vertegenwoordigers van de keten wordt een plan gemaakt voor eenduidige voorlichting over stoppen met roken, gezond gedrag en leefstijl, de plaats van de bevalling, voorbereiding op (pijn bij) de bevalling en de verschillende manieren van pijnstilling tijdens de bevalling. Daarbij worden protocollen die in de verschillende Verloskundige Samenwerkings Verbanden al gemaakt zijn gebruikt als basis. Dit plan wordt aan alle Verloskundige Samenwerkings Verbanden aangeboden en per Verloskundige Samenwerkings Verband wordt gekeken wat nodig is voor implementatie. 3. Het kraamzorgoverleg zal ook in 2016 weer worden ingezet als instrument om afstemming tussen eerstelijns verloskundigen, kraamzorg en jeugdgezondheidszorg verder vorm te geven. Gemaakte afspraken worden mee terug genomen naar de Verloskundige Samenwerkings Verbanden waar ze worden geïmplementeerd. 4. De capaciteit van verlosbedden in de stad zal worden gemonitord. Retrospectief aan de hand van signalen over weigeringen van (acute) overdrachten en prospectief aan de hand van de plannen die er zijn rond uitbreiding en sluiting van verloskamers en substitutie door het verplaatsen van de verantwoordelijkheid voor bevallingen in het mid risk gebied door eerstelijnsverloskundigen. Stedelijk Kraamzorgoverleg We organiseren het stedelijk kraamzorgoverleg waarbij we ook agenda voorstellen doen en voorzitter zijn. Zo sturen we op het bespreken van items waarbij wordt voorgesorteerd op de integrale samenwerking en inkoop binnen de geboortezorg. Hoog op de agenda voor 2016 staan bewustwording van de toekomstige organisatie van de geboortezorg, afspraken over kwaliteit binnen de keten, substitutie van taken van verloskundigen naar kraamzorg en extra inzet voor kwetsbare zwangeren in Amsterdam. Jaarplan 2016 Pagina 12 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Thema Zorg voor kinderen Context in relatie tot de trends In Amsterdam leven meer jonge gezinnen dan gemiddeld in Nederland. Er is ook meer achterstands- en gezinsproblematiek. Huisartsen, verloskundigen en andere eerstelijnsprofessionals komen deze problemen in hun praktijken tegen en begeleiden kinderen waar mogelijk. Vroege signalering van risico s en problemen en laagdrempelige ondersteuning vindt plaats in de wijken in de Ouder- en Kind Teams (OKT). In het OKT is ook de jeugdgezondheidszorg opgenomen. Het OKT kijkt breed naar het kind in zijn of haar context, staat in iedere buurt en is de toegang tot lichte opvoed- en opgroeiondersteuning. Omdat in 2015 de jeugd-ggz onder verantwoordelijkheid van de gemeente is gekomen, heeft het OKT ook een belangrijke rol gekregen in het begeleiden van kinderen met GGZ-problematiek en in het verwijzen naar en samenwerken met aanbieders van GGZ voor de jeugd. De samenwerking tussen de medewerkers van het OKT en de huisartsen is in veel wijken nog onvoldoende (vormgegeven). Pilots in Zuid en Slotermeer tonen aan (2015) dat waar geïnvesteerd wordt in die samenwerking, de zorg kwalitatief beter wordt en efficiënter plaatsvindt. In de voorgaande jaren is in de keten verloskunde-kraam-jeugdgezondheidszorg een richtlijn vroegsignalering ontwikkeld en geïmplementeerd. Signalen bij kinderen worden hierbij tijdig met opeenvolgende ketenpartners gedeeld. In het najaar van 2015 wordt de richtlijn herzien, de aanpassingen worden in 2016 geïmplementeerd. In 2013 hebben gemeente, zorgverzekeraar en ruim twintig koepelorganisaties op het gebied van welzijn, zorg, civil society en sport het Pact Gezond Gewicht ondertekend. In het Pact worden de landelijke zorgstandaarden en richtlijnen voor ondersteuning en zorg voor te dikke kinderen naar de Amsterdamse context vertaald. Op hoofdlijnen zijn afspraken gemaakt wat de Amsterdamse norm is voor goede ondersteuning en (keten)zorg voor kinderen met een ongezond gewicht. In 2014 en 2015 richtte de ontwikkeling van het Pact zich op vijf focusgebieden, in 2016 zullen meer gebieden in Amsterdam aan de slag gaan met het Pact. Jaarplan 2016 Pagina 13 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Doel/speerpunten voor 2016 De samenwerking tussen huisartsen en OKT wordt gestimuleerd en verbeterd door het maken van onderlinge werkafspraken en aandacht te besteden aan het creëren van korte lijnen. Huisartsen- en verloskundigenpraktijken hebben een ouder- en kind adviseur als direct contactpersoon. Deze persoon wordt benaderd als er sprake is van lichte problematiek, noodzaak tot ondersteuning van gezinnen of om een vraag te verduidelijken. Om de onderlinge samenwerking nog beter te faciliteren en te verbeteren wordt het elektronisch berichtenverkeer tussen huisarts en OKT (en GGZ) opgezet. Een goede samenwerking verlicht de werkdruk van de individuele zorgverlener en leidt tot het klein blijven van kleine problemen. Een effect hiervan is een afname van verwijzingen naar tweedelijnszorg. Vanuit het Pact Gezond Gewicht worden professionals met elkaar verbonden binnen een netwerk dat zich richt op het terugdringen van overgewicht bij jeugd en wordt draagvlak bij hen gecreëerd voor de Aanpak Gezond Gewicht. Huisartsen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en diëtisten behoren in ieder geval tot deze netwerken. Tevens wordt de keten verder ontwikkeld en ingebed tussen de nulde, eerste en tweede lijn. Bij het realiseren hiervan en van de hieronder genoemde doelen van het Pact Gezond Gewicht speelt 1ste Lijn Amsterdam een adviserende en construerende rol: - de realisatie van de integrale aanpak; - het ontwikkelen van een sluitende keten ondersteuning en zorg voor 0-18 jarigen; - het realiseren van een passend aanbod; - het vorm geven van een concrete rol per deelnemende organisatie. Hiernaast wordt het elektronisch berichtenverkeer tussen huisarts, kinderarts en OKT opgezet om de onderlinge samenwerking ten behoeve van het terugdringen van overgewicht bij kinderen (volgens het Pact) meer te faciliteren. In Amsterdam Noord worden de taken van de implementatiemanager (geleverd door 1ste Lijn Amsterdam) van de Waterlandpleinbuurt (focusgebied 2014-2015) overgedragen en gaan wij mogelijk de rol van implementatiemanager voor de uitbreiding van het focusgebied naar Oud-Noord vorm geven. Jaarplan 2016 Pagina 14 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Plan van Aanpak 1. In minimaal 16 van de 22 wijken worden werkafspraken gemaakt tussen OKT, huisartsen en verloskundigen. In de tweede helft van 2016 worden de werkafspraken geëvalueerd. 2. Voor minimaal 50% van de huisartsen- en van de verloskundigenpraktijken wordt geregeld dat zij een vaste contactpersoon bij het OKT krijgen. 3. Een project Digitale gegevensuitwisseling huisartsen OKT wordt uitgevoerd om: beveiligde digitale uitwisseling van gegevens tussen huisarts en OKT in een pilot omgeving te bewerkstellingen in heen pilot en aanbevelingen te doen voor verdere uitrol in de praktijk. 4. Ten behoeve van de verdere ontwikkeling en implementatie van het Pact Gezond Gewicht vinden de volgende activiteiten plaats: - Ontwikkeling en vaststelling van een plan van aanpak. - Uitvoering van het plan van aanpak voor implementatie, uitvoering, monitoring en borging van de afspraken binnen de vastgestelde samenwerkingsovereenkomst door het netwerkleden. - Taken van de implementatiemanager zijn overgedragen aan één van de netwerkleden. - Bijeenkomsten met alle netwerkpartners (ca. twee keer per jaar), evaluatie van de werkafspraken en doelstellingen. - Bijeenkomsten met (een afvaardiging van) huisartsen, kinderartsen en jeugdgezondheidszorg (ca. drie keer per jaar), evaluatie van de werkafspraken en de doelstellingen. - Een pilot met drie huisartspraktijken, kinderartsen uit het BovenIJ ziekenhuis en het OKT Waterlandplein voor de ontwikkeling van onderlinge digitale communicatie. 5. 1ste Lijn Amsterdam is mede trekker van het Amsterdamse Rookalarm, met als doel het roken een halt toe te roepen. Jaarplan 2016 Pagina 15 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Implementatiemanager Pact Gezond Gewicht Noord In 2013 hebben gemeente, zorgverzekeraar en ruim twintig koepelorganisaties op het gebied van welzijn, zorg, civil society en sport het Pact Gezond Gewicht ondertekend. In het Pact worden de landelijke zorgstandaarden en richtlijnen voor ondersteuning en zorg voor te zware kinderen naar de Amsterdamse context vertaald. Op hoofdlijnen zijn afspraken gemaakt wat de Amsterdamse norm is voor goede ondersteuning en (keten)zorg voor kinderen met een ongezond gewicht. In 2014 en 2015 was de aandacht gericht op de vijf focusgebieden, in 2016 zullen deze gebieden worden uitgebreid. Pact Gezond Gewicht & Samenwerking JGZ, huisartsen en kinderartsen Het Pact Gezond Gewicht is gestart in vijf focuswijken in Amsterdam waar de hoogste incidentie van overgewicht en obesitas bij kinderen is. In 2016 zal de kwaliteitsverbetering worden doorgezet en de samenwerking van huisartsen met jeugdgezondheidszorg en kinderartsen verder worden verstevigd. Huisartsen in alle Pact-focusgebieden geven aan behoefte te hebben ondersteuning en tijd om een actieve bijdrage te kunnen leveren aan probleem van obesitas bij kinderen. Jaarplan 2016 Pagina 16 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Thema Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Context in relatie tot de trends Ook met betrekking tot de GGZ zorg zet de overheid veel meer in op zorg in de buurt. De specialistische GGZ zet daarom hoe langer hoe meer in, enerzijds op uitstroom van stabiele chronisch patiënten, anderszins op verhoging van de drempel tot toegang naar specialistische GGZ. Huisartsen hebben het afgelopen jaar meer en complexere patiënten met GGZ problematiek behandeld en ervaren wachtlijsten bij de specialistisch GGZ. Er zijn signalen dat als patiënten behandeling voortzetten in de basis GGZ, het voor hen moeilijk is om dagbesteding, en persoonlijke begeleiding vanuit de gemeente te krijgen. Het lijkt door bezuinigingen moeizaam te verlopen. De inzet van POH GGZ in de huisartsenpraktijk neemt gestaag toe (70% september 2015). In sommige wijken kunnen de POH s de toeloop niet aan. Zowel de zwaarte van de problematiek als de hoeveelheid patiënten met psychische klachten zijn een punt van aandacht. De gevolgen van de invoering van de basis GGZ in 2014 zijn merkbaar in de stad. De politie in Amsterdam meldt een stijging (9%) in uitrukken vanwege overlast door verwarde personen. De verwachting is dat in de toekomst meer zal voorkomen dat er verwarde mensen op straat te zien zijn omdat GGZ-cliënten steeds minder in een instelling en steeds vaker in de wijk wonen en hierbij minder begeleiding ontvangen. Doel/speerpunten voor 2016 1ste Lijn Amsterdam begeleidt de inzet van POH GGZ in de huisartsenpraktijk. Speerpunt voor 2016 is het stimuleren van de inbedding van de POH GGZ in de wijk zodat burgers met GGZ problematiek optimaal kunnen functioneren in de buurt. Afhankelijk van de vormgeving van de financiering van POH GGZ wordt ingezet op het organiseren van preventiegroepen door de POH GGZ vanuit de huisartsenpraktijk. In de module POH GGZ financiering zit per week één uur e-health. De ervaring leert dat dit nog niet optimaal wordt benut terwijl uit onderzoek blijkt dat e-health interventies wel goede resultaten kunnen opleveren. De invulling hiervan is een speerpunt. Het monitoren en aankaarten van de gevolgen van de invoering van de basis GGZ is een belangrijk speerpunt. Vallen er patiënten met GGZ problematiek tussen wal en schip? En vinden huisartsen en patiënten hun weg binnen de generalistische basis GGZ, specialistisch GGZ en aanbod in de wijk? Jaarplan 2016 Pagina 17 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Plan van Aanpak 1. Met de Denktank GGZ, een multidisciplinair overleg waarin huisartsen, GGZinstellingen en eerstelijnspsychologen vertegenwoordigd zijn, worden de knelpunten binnen de basis GGZ geïnventariseerd en gemonitord. Aandacht gaat uit naar optimalisering van de samenwerking. 2. Met de POH GGZ werkgroep worden plannen gemaakt om de ontwikkelingen rondom POH GGZ goed te begeleiden beter in te zetten. Op basis van een enquête onder de POH GGZ in de stad wordt bekeken waar behoefte aan is. Afhankelijk van de ontwikkelingen rondom de financiering wordt ingezet uitbreiding en diversifiëring van de inzet van POH GGZ in de Amsterdamse huisartsenpraktijk. 3. In zowel Amsterdam West als Centrum wordt ingezet op betere verbinding tussen de GGZ-partijen in de buurt. 4. Om de ehealth mogelijkheden van POH GGZ beter te benutten wordt onderzocht of op specifieke onderwerpen bijvoorbeeld verslaving inzet van e health bevorderd kan worden. GGZ Denktank De Denktank GGZ stimuleert sinds 2014 de informatievoorziening naar het veld over de basis GGZ en de samenwerking tussen belangrijke partijen in de GGZ. Vanuit de denktank zijn verschillende succesvolle voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd en is de stedelijke werkgroep transmurale afspraken chronisch patiënten voortgekomen. Voortzetting van deze denktank is ook in 2016 nodig zal zich dan richten op het intensiveren van de samenwerking met als doel dat cliënten zacht landen en dat kwetsbare groepen niet buiten de boot vallen. Implementatie transmurale afspraken chronisch GGZ patiënten Als gevolg van de invoering van de generalistisch basis GGZ wordt een grote groep stabiele GGZ patiënten terugverwezen naar de huisarts of de generalistische basis GGZ. Door implementatie van de transmurale afspraken chronische GGZ wordt goede samenwerking tussen de verschillende partners gestimuleerd en wordt er gestreefd naar een succesvolle terugverwijzing waarbij patiënten in beeld blijven en er op tijd ingegrepen wordt bij terugval. Jaarplan 2016 Pagina 18 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Thema Ouderenzorg in de eerste lijn Context in relatie tot de trends Ouderenzorg is een landelijk speerpunt. Het aantal ouderen (55+) zal in Amsterdam de komende jaren stijgen van 11% in 2012 naar 15% in 2030 (Amsterdam in cijfers, O+S 2012). Door de verandering in de AWBZ, Wmo en Wet Langdurige Zorg zullen meer ouderen langer thuis blijven wonen. Er zal binnen de eerste lijn (nog) meer samengewerkt worden met mantelzorgers, vrijwilligers, initiatieven in de wijk, wijkverpleging, specialisten oudergeneeskunde en geriaters in het ziekenhuis. Hierin heeft in Amsterdam de POH-ouderenzorg een cruciale rol. Binnen Amsterdam is de wens uitgesproken om een Age-Friendly City te worden. Doel/speerpunten voor 2016 1ste Lijn Amsterdam zal een steentje bijdragen aan het verbeteren van de zorg voor de ouderen in Amsterdam. Dat doen we door de huisartsenzorg te ondersteunen. Met als doel dat de richtlijnen tussen de specialisten oudergeneeskunde en geriater gerealiseerd gaan worden en dat de samenwerking POH-ouderenzorg met wijkverpleging nog beter zal worden zodat er geen overlap van zorg plaats zal vinden en de oudere de juiste zorg krijgt. Het verbeteren van zorg voor de oudere Amsterdammer gaan we ook realiseren door activiteiten op gebied van ouderenzorg in eerste lijn te coördineren waardoor de samenhang van ouderenzorg met de eerste lijn en aanpalende beleidsvelden (thuiszorg, welzijn, informele zorg) beter op elkaar afgestemd wordt. Daarom willen we de gemeente ook ondersteunen in het project Age-Friendly City. We gaan de huisartsen in hun werk ondersteunen door de bestaande regeling voor het gebruik van de spoedbedden te evalueren en te verbeteren. 1ste Lijn Amsterdam is de landelijke trekker ouderenzorg van het ROS-netwerk waarbij we als ROS en willen versnellen qua kennis, kunde en innovatie. Jaarplan 2016 Pagina 19 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Plan van Aanpak 1. Ondersteunen HKA-werkgroep en andere bijeenkomsten over (en met) ouderen. - Landelijk ophalen wat er op gebied van samenwerking tussen huisartsen en specialisten oudergeneeskunde al is beschreven en welke richtlijnen er al bekend zijn. Samen met grote aanbieders van verpleeghuiszorg in Amsterdam en vertegenwoordiger Verenso in Amsterdam richtlijnen aanpassen aan de Amsterdamse situatie. - Met de HKA-werkgroep en de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland bepalen of de huidige afspraken over samenwerking tussen huisartsen en geriaters nog voldoen. Afhankelijk van de vragen hierover vanuit de werkgroep acties opstarten richting geriaters. - Onderzoeken in hoeverre elders in het land de samenwerking tussen POHouderenzorg en wijkverpleging loopt (via ROS-netwerk ouderen). Aan de hand van deze uitkomsten en landelijk beleid over de inzet van POH-ouderenzorg en wijkverpleging, een advies opstellen voor wat de beste manier van zorg leveren is voor de oudere Amsterdammer. 2. Vraagbaak binnen de eerste lijn zijn voor projecten waar ouderenzorg bij betrokken is. Overzicht houden en informatie delen over de verschillende projecten. In het kader hiervan ook aanpalende beleidsterreinen meenemen (wijkverpleging, thuiszorg, welzijn) in de scoop en hierover de ontwikkelingen in Amsterdam bijhouden en kennis hierover ophalen en delen. De gemeente ondersteunen in het project Age- Friendly City. We volgen de ontwikkelingen van Ben Sajet. Wij zijn in de landelijke ROS-werkgroep ouderenzorg de trekker. 3. Regeling spoedbedden met SIGRA en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. We hopen dat daardoor de oudere of andere patiënt snel(ler) het juist bed zal krijgen en dat er minder sprake zal zijn van verkeerde bedden. Ondersteuning multidisciplinaire wijkteams Organisatie van een multidisciplinair overleg tussen huisartsen kernpartners in de wijk. Nadrukkelijk zijn hierbij aangeschoven welzijn en informele zorg. Op basis van casuïstiek worden werkafspraken gemaakt en er ontstaat een levende sociale kaart. Partners uit de wereld van zorg, welzijn en informele zorg leren de noodzaak van elkaars bestaan kennen. Jaarlijks wordt geëvalueerd: kennen we elkaar voldoende? Bereiken we elkaar voldoende? Werken de gemaakte afspraken? Missen we partners? De patiënt zal hierdoor de juiste zorg door de juiste zorgverlener krijgen. Jaarplan 2016 Pagina 20 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Ouderenzorg versnellen De zorg rondom ouderen binnen Amsterdam en de coördinatie hierover is momenteel erg versnipperd. In 2016 spelen we een coördinerende rol tussen de verschillende overlegvormen en structuren waar ouderenzorg een rol speelt zodat de overleggen effectiever kunnen zijn en minder overlegstructuren nodig zijn (dit samen met SIGRA en de gemeente Amsterdam). We focussen op het teweeg brengen van een versnelling van de initiatieven die de zorg rondom ouderen in Amsterdam verbeteren. We verbinden de verschillende medische disciplines die met ouderenzorg te maken hebben in eerste, tweede en derde lijn ((wijkverpleegkundige, huisartsenpraktijk, SOG, geriater). We geven de eerstelijnszorg een plaats binnen het streven van de gemeente Amsterdam om Age-Friendly-City te worden. Jaarplan 2016 Pagina 21 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Thema Palliatieve zorg in de eerste lijn Context in relatie tot de trends Het grootste deel van de Nederlandse bevolking wil bij een ongeneeslijke ziekte bij voorkeur thuis sterven. In de praktijk overlijdt ongeveer 53% van alle patiënten met kanker of een chronische aandoening thuis of in het verzorgingshuis. Dat aantal zal de komende jaren stijgen gegeven de demografische ontwikkelingen (dubbele vergrijzing, meerdere chronische ziekten) en het overheidsbeleid gericht op langer thuis wonen (sluiten van verzorgingshuizen). Het Nationaal Programma Palliatieve Zorg beoogt om in 2020 voor de palliatieve patiënt en zijn naasten te kunnen voorzien in optimale palliatieve zorg van een integraal multidisciplinair team van mantelzorgers, vrijwilligers en professionals, zoveel mogelijk geïntegreerd in de reguliere zorgverlening. Doel/speerpunten voor 2016 De palliatieve zorg in de eerste lijn kan op verschillende manieren verbeterd worden. Door PaTz-groepen (zie PaTz.nu) te initiëren wordt de samenwerking tussen huisartsen en (wijk)verpleegkundigen verbeterd en vindt advance care planning plaats. Door de dappere patiënt, want die maakt zowel professionals als patiënten/ouderen bewust van het belang om het gesprek aan te gaan over zorg in de laatste levensfase, en door het organiseren van scholing vindt deskundigheidsbevordering plaats. Plan van Aanpak 1. PaTz-groepen zijn de hoeksteen van de palliatieve infrastructuur in de eerste lijn: de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen verbetert; patiënten, die palliatieve zorg nodig hebben, worden zo vroeg mogelijk geïdentificeerd, en zorgverleners gaan met hen en hun naasten in gesprek om te bespreken welke wensen en zorg nodig zijn in de laatste levensfase. Hiermee worden onnodige ziekenhuisopnames in de laatste maand voor overlijden voorkomen. Het streven is om in alle stadsdelen minimaal twee à drie PaTz-groepen te organiseren. Er wordt samengewerkt met huisartsengroepen, SAG, GAZO en ROHA als ook met IKNL, Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam/Diemen en informele zorg. Jaarplan 2016 Pagina 22 van 28 1ste Lijn Amsterdam
2. Met het project de dappere patiënt wordt beoogd ouderen en hun naasten, hun huisarts/poh bewust te maken van het belang van een gesprek over hun wensen over zorg in de laatste levensfase. Door middel van scholingsavonden voor huisartsen en POH s worden vragen als: Wat houdt patiënten tegen om hun wensen ten aanzien van de laatste levensfase kenbaar te maken?; Wat is het belang om dit structureel aan te kaarten?; Hoe doe je dat?; Hoe betrek je de mantelzorg daarbij?. Met vijf bestaande groepen worden gesprekken gehouden over hun mogelijke wensen (Amsterdamse ontmoetingscentra, cultuurspecifieke dagverzorgingsprojecten, huizen van de wijk). 3. In het kader van deskundigheidsbevordering wordt in samenwerking met het nascholingsbureau 1ste Lijn Amsterdam, IKNL en het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam/Diemen scholingen georganiseerd voor zorgverleners. 4. In juni 2015 is een stedelijke bijeenkomst Optimale palliatieve zorg in Amsterdam' georganiseerd waarbij 100 deelnemers uit diverse sectoren zich over verschillende vragen hebben gebogen. Naar aanleiding van en met input van deze bijeenkomst is een actieplan gemaakt om de palliatieve zorg te optimaliseren. Onderwerpen zijn onder andere: overdracht; continuïteit en samenwerking tussen zorgverleners (binnen de eerste lijn, formeel en informeel, en transmuraal); advance care planning en deskundigheidsbevordering. Hierbij wordt samengewerkt door het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam/Diemen, INKL, 1ste Lijn Amsterdam, HKA en SIGRA. Opzetten Regionale werkgroep PaTz Noord Holland/Flevoland PaTz staat voor verbetering van de kwaliteit van zorg thuis voor patiënten in de palliatieve thuiszorg. De regionale werkgroep heeft tot doel PaTz-groepen te initiëren waardoor de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen bevorderd wordt en hun deskundigheid verhoogd waardoor de kwaliteit in de palliatieve thuiszorg toeneemt. Jaarplan 2016 Pagina 23 van 28 1ste Lijn Amsterdam
5. Regiotafel Amsterdam Context in relatie tot de trends De afgelopen jaren is er in Amsterdam steeds meer organisatiegraad binnen de eerstelijnszorg gekomen. De zorggroepen ontwikkelen zich in een professioneler richting, er is een paramedisch platform in oprichting en er is een stevig wijkverpleegkundig platform waar ook de huisartsen bij aangesloten zijn. Toch blijft de Amsterdamse situatie gefragmenteerd en versnipperd op sommige gebieden. Om hier meer grip op te krijgen zet Zilveren Kruis in op een regiotafel voor de regio Amsterdam. De regiotafel heeft als doel draagvlak onder zorgverleners te creëren en te komen tot een Amsterdamse agenda. Er zal worden gestart met een vertegenwoordiging van huisartsen binnen de regio Amsterdam. In een later stadium kunnen aan deze tafel andere disciplines worden toegevoegd uit de eerste lijn en ook uit de tweede lijn. 1ste Lijn Amsterdam is door Zilveren Kruis gevraagd om de rol op zich te nemen van onafhankelijk voorzitter van deze regiotafel. Als de leden daarmee instemmen, nemen wij de handschoen graag op. De leden dragen in overleg met hun achterban en het Zilveren Kruis gezamenlijk de onderwerpen aan. Onderstaande voorstellen zijn al besproken met vertegenwoordigers van de eerste lijn en het Zilveren Kruis en zouden mogelijk onderwerpen voor de regiotafel kunnen zijn. Als onderstaande projecten nu (nog) niet gekozen worden zullen we deze, in pilotvorm, toch gaan uitvoeren. Jaarplan 2016 Pagina 24 van 28 1ste Lijn Amsterdam
5.1 Onderwerpen voor de Agenda van de regiotafel Blauwe zorg Twee grote eerstelijnszorgorganisaties en twee Amsterdamse ziekenhuizen willen gezamenlijk verantwoordelijkheid gaan nemen voor goede en toekomstbestendige zorg in Amsterdam en menen dat het goede initiatief uit Maastricht: Blauwe Zorg navolging verdient in Amsterdam. Zij willen met elkaar dezelfde kwaliteit leveren met minder inspanning of met minder gebruik van dure middelen en faciliteiten, zij willen substitutie in Amsterdam een serieuze impuls geven. 1ste Lijn Amsterdam verleent, naast een projectleider vanuit Maastricht, begeleiding van dit initiatief in wording. Oncologische nazorg in de eerste lijn, een verkenning De behoefte aan oncologische nazorg in de eerste lijn in Amsterdam in de breedste zin (waarom, wat, hoe, waar) vanuit het perspectief van de patiënt. De huidige stand van zaken tegenover de gewenste invulling van oncologische nazorg in de eerste lijn, tevens in relatie tot de tweede lijn. Deze analyse geeft aanbevelingen voor vervolgstappen en projecten die hier uit voort kunnen komen. Gezond in Stadsdeel Noord: realiseren van het nieuwe convenant Amsterdam Noord is aandachtsgebied in het convenant van Zilveren Kruis en de gemeente en de verwachting is dat dat in het nieuwe convenant ook zo zal zijn. Op basis van het nieuwe convenant zullen we activiteiten ontwikkelen rond zelfmanagement en preventie, en rond substitutie van zorg, waarbij met name de verbinding met welzijn en informele zorg belangrijk is. Zo worden de meest voorkomende gezondheidsproblemen in Noord geïntegreerd aangepakt. Platform wijkverpleegkundige zorg Het platform is een stimulerend overleg waarin de deelnemers (thuiszorgorganisaties, SAG, GAZO, CHAGZ, ROHA en HKA) kennis, innovatie en samenwerking uitwisselen om de wijkverpleegkundige zorg een plaats te geven in de geïntegreerde eerstelijns zorg en de wijkzorgnetwerken. Jaarplan 2016 Pagina 25 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Samen voor Nieuw West Gezond: realiseren van het nieuwe convenant Amsterdam Nieuw West is eveneens aandachtsgebied in het convenant van Zilveren Kruis en de gemeente en de verwachting is dat dat in het nieuwe convenant ook zo zal zijn. Samen met het stadsdeel Nieuw West en professionals vanuit de zorg- en welzijnswereld geven we invulling aan het verbinden van zorg en welzijn (incl. preventie) teneinde meer bewoners van Nieuw West op gezond gewicht te krijgen en de psychische gezondheid van de bewoners te verbeteren (een geïntegreerde aanpak van de meest voorkomende gezondheidsproblemen in Nieuw West). Preventie in de huisartsenpraktijk Preventie wordt nog weinig (effectief) ingezet binnen huisartsenpraktijken. Met huisartsen wordt geïnventariseerd welke preventie activiteiten voor welke groepen patiënten kunnen worden ingezet. Onderbouwing van de beoogde resultaten en wat dit oplevert aan verminderde zorgconsumptie en werkdrukverlichting. Eind Q2 2016 ligt er een plan van aanpak voor de inzet van preventie en taakherschikking bij het verbeteren van de zorgverlening aan specifieke patiëntengroepen, betere samenwerking tussen zorg en welzijn (voor deze groepen) en verminderde druk op de huisartspraktijken. Aansluiting paramedici en Wijkzorg door middel van Amsterdams Paramedisch Platform (APP) Paramedici in Amsterdam hebben toegevoegde waarde, ook bij een integrale aanpak van het verbeteren van gezondheid van de Amsterdammer. Verdergaande en beter afgestemde samenwerking tussen eerstelijnszorgverleners, welzijn en informele zorg is van essentieel belang voor het langer zelfredzaam blijven, of weer worden, van de individuele burger. Er kan meer gebruik gemaakt worden van de mogelijkheden van en samengewerkt wordt met, paramedici. Via het APP worden pilots opgezet waarbij paramedici een plaats krijgen in de Wijkzorgteams. Implementatie convenant medicatieoverdracht bij huisarts en apotheek Met FBA en SIGRA wordt eind 2015 het Convenant Medicatieoverdracht polikliniekbezoek, opname- en ontslagbegeleiding geëvalueerd. Punten ter verbetering van medicatieveiligheid rondom ziekenhuisbezoek worden in 2016 opgepakt waarbij 1ste Lijn Amsterdam contacten met, en invloed op, huisartsen en apothekers zal inzetten en hen ondersteunen bij de implementatie van verbeterpunten in de praktijk. Jaarplan 2016 Pagina 26 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Implementatie transmurale afspraken antistolling In Amsterdam zijn de afspraken rondom antistolling nog niet goed geregeld. In 2016 willen we 70% van de FTO s transmurale afspraken rondom antistolling laten agenderen. 1ste Lijn Amsterdam onderzoekt in hoeverre deze afspraken in de praktijk worden toegepast en waar verdere implementatie via andere kanalen nog noodzakelijk is. Het veld wordt geïnformeerd over het belang van deze afspraken via de websites en nieuwsbrieven van de verschillende partijen. Kennisbevordering Verborgen Vrouwen Verborgen vrouwen zijn vrouwen die door hun partner en (schoon)familie gedwongen worden om in isolement te leven en slachtoffer zijn van intimidatie en dwangarbeid. Het project omvat een stappenplan en scholing die ontwikkeld wordt om Amsterdamse zorg- en hulpverleners die bij het uitoefenen van hun vak bij gezinnen thuis komen bekend te maken met de signalen waaraan ze een verborgen vrouw kunnen herkennen; Zij weten waar ze met hun signalen naartoe kunnen; Instanties waar zorgverleners zich melden met een vermoeden van een verborgen vrouw, handelen doelgericht en veilig en koppelen terug aan de melder wat bevindingen en acties zijn geweest. Medicatieveiligheid wijkverpleging en apothekers In Amsterdam worden de afspraken tussen apothekers en wijkverpleging (nog) onvoldoende nagekomen. Eind 2016 zijn in vier stadsdelen bijeenkomsten geweest tussen apothekers en wijkverpleegkundigen waar knelpunten zijn geïnventariseerd en werkafspraken gemaakt. 1ste Lijn Amsterdam monitort de afspraken en draagt er zorg voor dat de best practice van het ene stadsdeel bij het andere stadsdeel landt. Eind 2016 is er een overzicht van die stadsdelen waar nog witte vlekken zijn, hiervoor is een plan van aanpak. Ontwikkelen pilot Diagnostisch Toetsgroep Overleg (DTO) met gebruik van APS Zilveren Kruis Intervisie op basis van spiegelinformatie wordt een onderdeel van visitatie/ praktijkaccreditatie en vervangt onderdelen die minder nuttig blijken. Patiënt krijgt meer kwaliteit: de huisarts en praktijk werken aan verbeteringen, zichtbaar gemaakt door de intervisie. Jaarplan 2016 Pagina 27 van 28 1ste Lijn Amsterdam
Huisartsen verwijzen niet onnodig door, de onderlinge samenwerking wordt versterkt en de deskundigheid van de huisarts neemt toe. De intervisie vindt plaats met behulp van de APS van Zilveren Kruis. Opzetten van DTO's HIV en SOA Doel is het aantal nieuwe hiv-besmettingen in de regio Amsterdam radicaal terug te dringen met een nieuwe preventie-aanpak. Sneller opsporen, eerder behandelen en beter voorkomen zijn de drie belangrijkste pijlers. Amsterdam is hierin een pilotgebied voor het hele land. Het testgedrag van huisartsen wordt onderzocht middels DTO s/intervisie-bijeenkomsten met collega s. Vijftig huisartsen worden zo geschoold en zullen hierdoor tijdiger opsporen, behandelen en waar nodig verwijzen van hun hiv en soa patiënten. Zorgverleners leren zich te richten op positief welbevinden De zorgverleners uit de Raad van Advies hebben 1ste Lijn Amsterdam verzocht om voor hen en hun achterban initiatieven te ontwikkelen om zorgverleners te motiveren om hun houding meer te richten op het positief welbevinden van de patiënt; minder nadruk op ziekte leggen en uitgaan van doelen en behoeften van, met name, de oudere, de chronische- en de GGZ patiënt zelf. Jaarplan 2016 Pagina 28 van 28 1ste Lijn Amsterdam