Beste meneer/mevrouw, Een waardig afscheid betekent voor mij aansluiten op persoonlijke wensen en daar samen met u een invulling aan geven voor een warm en passend afscheid en dat kan op ieder moment. Misschien wilt u uw eigen uitvaart goed voorbereiden zodat uw wensen kenbaar worden gemaakt, om uw dierbaren daarmee te ontlasten in de periode van overlijden. Dit wensenboekje helpt u daarbij. Het is rechtsgeldig als u het zelf invult, voorzien van uw handtekening, plaatsnaam en datum. Laat uw familie en/of vrienden weten dat u dit wensenboekje heeft ingevuld. Bewaar dit boekje bij uw verzekeringspapieren of andere belangrijke documenten. Met vriendelijke groet, Lisette Wijnen Eikenburg 17, 5521 HZ Eersel Tel. nr. 06 29 87 27 18 Lisette Wijnen Tel.: 06 298 72 718 Eikenburg 17 5521 HZ Eersel contact@lisettewijnen.nl www.lisettewijnen.nl KvK: 69433380 IBAN: NL65 RBRB 0706 3128 99
Persoonlijke gegevens: Naam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboren op te Telefoonnummer BSN-nummer: Geslacht vrouw man Burgerlijke staat gehuwd ongehuwd Gehuwd met / weduwe weduwnaar van / samenwonend met: Dit overzicht wordt door mij ingevuld, om als uitgangspunt te dienen bij het regelen en het uitvoeren van mijn uitvaart.
1. Testament opgemaakt:, bij notariskantoor: 2. Uitvaartverzekering aanwezig:, bij polisnummer: 3. Deposito aanwezig:, bij depositonummer: 4. Donorcodicil opgemaakt:, is opgeborgen bij/in 5. Mijn lichaam ter beschikking stellen aan de wetenschap:, aan de medische faculteit van de universiteit te Afspraken hierover zijn gemaakt met (naam ziekenhuis): Telefoonnummer: Ik draag een pacemaker/defibrillator (ICD): 6. Mijn geloofsovertuiging is: 7. Mijn wens is: kerkelijke uitvaart Indien ja, voorkeur kerk of aula avondwake afscheidsdienst elders Indien ja, voorkeur locatie een begrafenis op begraafplaats natuur begraven, voorkeur locatie een crematie
8. Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door: Lisette Wijnen Eikenburg 17, 5521 HZ Eersel Tel.nr. 06 29 87 27 18 9. Ik wens een uitvaartplechtigheid: in stilte in het bijzijn van familie in het bijzijn van familie en vrienden in het bijzijn van familie, vrienden en belangstellenden 10. Locatie van opbaring: in mijn eigen huis in een uitvaartcentrum, nl.: elders, nl.: Wijze van opbaring: op bed in een kist op een opbaarplank anders, nl.: 11. Lichte balseming (thanatopraxie behandeling) 12. Mijn laatste verzorging (wassen en aankleden) moet worden gedaan door: personeel van Lisette Wijnen met/zonder familie en/of vriend(in), nl. anders, nl.: Daarbij wil ik de volgende kleding aan en sieraden om: 13. Gelegenheid om persoonlijk afscheid te nemen: geen rouwbezoek alleen voor familie ook voor belangstellenden
14. Ik wens: een kist, evt. keuze: opbaarplank anders, nl.: 15. Rouwkaarten versturen: Evt. gewenste tekst/ gedicht/ citaat: 16. Gedachtenisprentjes / dankbetuigingen gewenst:, met/zonder foto 17. Overlijdensadvertentie gewenst:, in dagblad: 18. Staatsievervoer: rouwauto anders, te weten 19. Bloemen gewenst: evt. kleur: soort: i.p.v. bloemen een donatie aan: 20. Gelegenheid voor sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid:, mijn voorkeur:
21. Muzikale begeleiding tijdens de uitvaartplechtigheid: : mijn voorkeur: live muziek 22. Consumpties na de uitvaartplechtigheid:, koffie/thee met koek of cake, koffie/thee met belegde broodjes, koffietafel met gedekte tafel, anders Zo ja, voorkeur locatie: Begrafenis 23. Ik wil begraven worden op begraafplaats: te Soort graf: nieuw graf bijzetting in bestaand graf, grafnummer natuurgraf Kist laten dalen in aanwezigheid van nabestaanden en/of belangstellenden naar wens van mijn nabestaanden 24. Een gedenksteen op mijn graf:, met de tekst Crematie 25. Ik wil gecremeerd worden in crematorium: te
26. Ik wil dat mijn as wordt: verstrooid: O op het terrein van het crematorium O op zee per schip/vliegtuig O op een dierbare plaats, nl. O anders, bewaard: O bijzetting in een algemene nis (tot nader beslissing van mijn nabestaanden) O in een urn in huis O bijzetting in een columbarium/urnentuin/urnengalerij O bijzetting in een bestaand graf, grafnummer begraafplaats te O ergens anders, nl.: O gedeeltelijk in een sieraad naar wens van mijn nabestaanden 27. Aanwezigheid van nabestaanden bij bijzetting of verstrooiing: naar wens van mijn nabestaanden 28. Overige persoonlijke wensen: Ook kunt u hier aangeven wat u niet wilt bij uw uitvaart: _
Opdrachtgever Ik wil dat mijn uitvaart, zoals ik heb beschreven, wordt geregeld door: Naam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboren op te Telefoonnummer Relatie tot ondertekende Het voornoemde heb ik vastgelegd: Op: Te: Handtekening Een duplicaat van dit codicil is afgegeven bij: