Bovenste extremiteit
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 14 Clavicula fracturen Mediale 1/3, middelste 1/3, laterale 1/3. AP opname. Vrijwel iedere claviculafractuur kan poliklinisch en conservatief behandeld worden in een mitella. - fracturen waarvan de fragmenten de huid dreigen te perforeren - open fracturen - non-union (>6 mnd) - fracturen die onderdeel uitmaken van een floating shoulder (clavicula fractuur in combinatie met ipsilaterale scapula fractuur) - fracturen die gepaard gaan met laesies van de vaatzenuwstreng - overweeg osteosynthese bij midschacht fracturen met >2 cm dislocatie en bij laterale fracturen met dislocatie >1 cm (fractuur juist mediaal van lig. coracoclaviculare; vgl. ligamentair letsel bij Tossy III AC-luxatie) - pathologische fracturen Bij schachtfracturen plaatosteosynthese (3,5 DCP of LCP). Aanbevolen wordt een sabelhouw -incisie; alternatief infraclaviculaire incisie. Lateraal plaatosteosynthese (bijv. T-plaat, hook). Overweeg reconstructie van het coracoclaviculaire bandapparaat. Evt. Zuggurtungs-osteosynthese met Kirschnerdraden (die alleen door het laterale fragment en niet transarticulair door het acromioclaviculaire gewricht worden ingebracht). mitella of collar and cuff gedurende 1-3 weken. Het niet voelen van callus of niet zien van callus op de Röntgenfoto is geen reden de immobilisatie te verlengen; klinische instabiliteit wel. Denk aan fysiotherapie bij slechte schouderfunctie. mitella of collar and cuff gedurende 1-3 weken. Activiteiten na 1 week uitbreiden op geleide van de pijn. Denk aan fysiotherapie. Klinisch: 1 wk (alleen conservatief), 6 wkn, totdat consolidatie bereikt is en een goede schouderfunctie is herwonnen. Evt. gehele behandeling via HA laten lopen. Radiologisch: bij conservatieve behandeling geen controlefoto, consolidatie kan klinisch worden beoordeeld. Alleen in geval van mogelijke delayed union (>4 mnd) op indicatie een foto. Bij operatieve behandeling na 6 wkn en 3 mnd of tot volledige consolidatie bereikt is. huidperforatie neurovasculair letsel slechte schouderfunctie delayed/non-union Level of evidence III / IV 1. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment. J Orthop Trauma 1998 Nov-Dec;12(8):572-6. 2. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Figure-of-eight bandage versus a simple sling. Acta Orthop Scand 1987 Feb;58(1):71-4. 3. Der Tavitian J, Davison JN, Dias JJ. Clavicular fracture non-union surgical outcome and complications. Injury 2002 Mar;33(2):135-43.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 15 1. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 16 Scapula fracturen Intra-articulair (glenoïd incl. benige Bankart laesie): - Ideberg type I: avulsiefractuur van de rand van het glenoïd - Ideberg type II: dwarse of schuine fractuur door glenoïd met dislocatie van het caudale fragment - Ideberg type III: fractuur door het bovenste 1/3 deel van het glenoïd inclusief de processus coracoïdeus - Ideberg type IV: horizontale fractuur door het glenoïd tot aan de mediale rand van het scapulablad - Ideberg type V: combinatie van type II en type IV Extra-articulair: - collum scapulae - corpus scapulae - acromion of processus coracoïdeus X-scapula AP en tangentieel. CT-scan bij twijfel over operatie-indicatie of uitgebreidheid van het letsel. Denk aan begeleidend weke delen letsels (o.a. labrum, rotator cuff). Evt. MRI. Corpus- en collum scapulae fracturen en niet-gedisloceerde glenoïdfracturen. - Gedisloceerde (>2 mm) fracturen van de cavitas glenoïdalis: schroefosteosynthese (open of arthroscopisch/doorlichting ondersteund). Scapula fractuur als onderdeel van floating shoulder (i.p. fixatie clavicula). - Collum scapulae fracturen met >40 angulatie of >1 cm dislocatie: open repositie en plaat- of schroefosteosynthese via posterieur. - Acromion en/of proc. coracoïdeus fracturen met meer dan 0,5 tot 1 cm dislocatie waarbij het fragment niet te klein is: evt. schroef- of Zuggurtungosteosynthese. Conservatief en operatief: mitella, collar and cuff of Gilchrist verband gedurende 2-3 weken. Direct post-operatief starten met slingeroefeningen. Daarna actieve bewegingen uitbreiden op geleide van de pijn. Klinisch: 2 wkn, 6 wkn, 3 mnd, 12 mnd. Radiologisch: 6 wkn, 3 mnd, 12 mnd. bewegingsbeperking schouder instabiele schouder arthrose Level of evidence III / IV 1. Ada JR, Miller ME. Scapular fractures. Analysis of 113 cases. Clin Orthop 1991 Aug;(269):174-80. 2. van Noort A, te Slaa RL, Marti RK, van der Werken C. The floating shoulder. A multicentre study. J Bone Joint Surg Br 2001 Aug;83(6):795-8. 3. Edwards SG, Whittle AP, Wood GW 2nd. Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle. J Bone Joint Surg Am 2000 Jun;82(6):774-80. 1. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 17
Proximale humerus fracturen AO (3D) Neer four part classification X-schouder AP en axiaal. Overweeg CT-scan. Niet- of minimaal gediscloceerde fracturen. Poliklinische behandeling. - Sterk gedisloceerde twee-fragment fracturen: repositie in narcose. Behoud van repositie met behulp van 3-5 (caudo-craniaal en/of cranio-caudaal) percutaan geboorde K-draden met schroefdraad - Tuberculum majus fracturen bij te verwachten impingement door verplaatsing >5 mm naar craniaal (schroef of Zuggurtung). - Twee- of drie-fragment fracturen met dislocatie die niet gesloten te reponeren zijn: minimale osteosynthese of plaatosteosynthese. - Vier-fragment fracturen (zie 2- of 3-fragment fracturen). Bij ouderen prothese overwegen. - Luxatiefracturen (afhankelijk van de mate van gedevitaliseerd zijn van het caput humeri en van de leeftijd). Reconstructie middels osteosynthese of primaire schouderprothese (alleen boven de 70 jaar). Altijd open repositie. Opm.1: Bij ouderen is terughoudend geboden. Opm.2: Kan uitgesteld geopereerd worden afh. van expertise operateur. mitella (voorkomt subluxatie van de schouder door uithangen) voor 3 weken. Collar and cuff na 1 wk. Rotatie-oefeningen beginnen na één week. direct post-operatief starten met rotatie-oefeningen in collar and cuff. Na 3 weken uitbreiden naar actieve abductie en elevatie. Fysiotherapie. Klinisch: 1wk, 3 wkn, 6 wkn, 3 mnd of tot eindsituatie bereikt is. Radiologisch: 1 wk (cons.), 6 wkn, 3mnd, 12 mnd. functiebeperking schouder humeruskop necrose arthrose nervus axillaris letsel uitsteken osteosynthese materiaal Level of evidence III / IV 1. Gibson JNA, Handoll HHG, Madhok R. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software. 2. Zyto K, Ahrengart L, Sperber A, Tornkvist H. Treatment of displaced proximal humeral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 1997 May;79(3):412-7. 3. Szyszkowitz R, Seggl W, Schleifer P, Cundy PJ. Proximal humeral fractures. Management techniques and expected results. Clin Orthop 1993 Jul;(292):13-25. 4. Kuner EH, Siebler G. Dislocation fractures of the proximal humerus--results following surgical treatment [Article in German]. A follow-up study of 167 cases. Unfallchirurgie 1987 Apr;13(2):64-71. 1. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 18
Humerusschacht fracturen AO (3D) X-humerus AP en lateraal (incl. schouder en elleboog) Alle gesloten diafysaire fracturen: primair altijd conservatief. Eén tot twee weken collar and cuff en daarna brace. Geen hanging-cast. - falen van conservatieve therapie (niet eerder dan 3 mnd) - open fracturen - polytraumatisées (relatief; betere verzorgbaarheid en mobilisatie) - secundaire n. radialis uitval. N.B. Primaire n. radialis uitval is op zich geen operatieindicatie - floating shoulder of floating elbow - segementale fracturen - fracturen met vaatletsel - bilaterale fracturen - pathologische fracturen Afhankelijk van fractuurtype en voorkeur van de operateur zal meestal tussen een plaatosteosynthese (met femurplaat) en een intramedullaire osteosynthese gekozen worden. De eerste heeft de voorkeur. Bij graad 3 open fracturen of instabiele polytraumatisées kan een tijdelijke externe fixateur aangebracht worden. Overweeg een (electieve) intramedulaire osteosynthese bij polytraumatisées met een humerusschacht fractuur (sneller met krukken mobiliseren). brace gedurende 6-12 weken afhankelijk van de consolidatie, hierna bij risico-activiteiten aanvullend immobiliseren. direct functionele nabehandeling, evt. eerste week collar and cuff. Belasting opvoeren na 6 weken. Klinisch: 1 wk, 3 wkn, 6 wkn, 3 mnd, 12 mnd. Radiologisch: 6 wkn, 3mnd, 12 mnd. n. radialis uitval vaatletsel non-union rotator cuff - of elleboogklachten t.p.v. intredeplaats pen Level of evidence II / III 1. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, McKee MD, Powell J, Schemitsch EH. Fixation of fractures of the shaft of the humerus by dynamic compression plate or intramedullary nail. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br 2000 Apr;82(3):336-9. 2. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop Trauma 2000 Mar- Apr;14(3):162-6. 3. Blum J, Rommens PM, Janzing H, Langendorff HS. Retrograde nailing of humerus shaft fractures with the unreamed humerus nail. An international multicenter study. Unfallchirurg 1998 May;101(5):342-52. 4. Shah JJ, Bhatti NA. Radial nerve paralysis associated with fractures of the humerus. A review of 62 cases. Clin Orthop 1983 Jan-Feb;(172):171-6.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 19 5. Sarmiento A, Kinman PB, Galvin EG, Schmitt RH, Phillips JG. Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1977 Jul;59(5):596-601. 1. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. 3. Best Evidence Topics. U-slab, hanging cast and collar and cuff sling in uncomplicated shaft of humerus fractures in the elderly.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 20 Distale humerus fracturen AO (3D) X-humerus AP en lateraal, X- elleboog AP en lateraal. Beperkt indicatiegebied gezien vaak trage consolidatie en secundaire disclocatie. Niet of minimaal gedisloceerde extra-articulaire fracturen: Spalk of gespleten CBAG met elleboog in 90 flexie. Gedisloceerde fracturen. ORIF met 2x plaat; meestal olecranon osteotomie nodig. 4-6 wkn gips, daarna intensief oefenen met fysiotherapeut. direct actief en passief oefenen (motorschiene). De elleboog mag ten hoogste 1 week worden geimmobiliseerd. Overweeg scharniergips. Na 6 weken belasting geleidelijk opvoeren. Klinisch: 1 wk, 3 wkn, 6 wkn, 3 mnd, 12 mnd. Radiologisch: 1 wk, 6 wkn, 3mnd, 12 mnd. beperking elleboog functie letsel n. ulnaris of n. radialis peri-articulaire calcificaties non-union olecranon osteotomie Level of evidence III / IV 1. Ring D, Jupiter JB. Complex fractures of the distal humerus and their complications. J Shoulder Elbow Surg 1999 Jan-Feb;8(1):85-97. 2. Kundel K, Braun W, Wieberneit J, Ruter A. Intraarticular distal humerus fractures. Factors affecting functional outcome. Clin Orthop 1996 Nov;(332):200-8. 3. Letsch R, Schmit-Neuerburg KP, Sturmer KM, Walz M. Intraarticular fractures of the distal humerus. Surgical treatment and results. Clin Orthop 1989 Apr;(241):238-44. 4. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 5. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 21 Olecranon fracturen AO (3D type A, type B, type C) X- elleboog AP en lateraal. De zeldzame, niet-gedisloceerde fractuur bij intacte extensie (tegen zwaartekracht) kan functioneel behandeld worden. Alle andere fracturen. Bij niet comminutieve 2-fragment fractuur Zuggurtungosteosynthese, bij comminutieve fractuur plaatosteosynthese (3,5 DCP of LCP). Bij schuine fracturen is het toevoegen van een interfragmentaire schroef zinvol. Extraarticulaire proximale ulnafracturen mogen niet met een Zuggurtungosteosynthese behandeld worden. Bij ouderen met niet-reconstrueerbare fractuur evt. excisie proximale fragment en re-fixatie triceps. functioneel. Klinisch: 1 wk, 3 wkn, 6 wkn, 3 mnd, 12 mnd. Radiologisch: 1 wk, 6 wkn, 3mnd, 12 mnd. functiebeperking uitsteken osteosynthesemateriaal Level of evidence III / IV 1. Bailey CS, MacDermid J, Patterson SD, King GJ. Outcome of plate fixation of olecranon fractures. J Orthop Trauma 2001 Nov;15(8):542-8. 2. Wolfgang G, Burke F, Bush D, Parenti J, Perry J, LaFollette B, Lillmars S. Surgical treatment of displaced olecranon fractures by tension band wiring technique. Clin Orthop. 1987 Nov;(224):192-204. 3. Fyfe IS, Mossad MM, Holdsworth BJ. Methods of fixation of olecranon fractures. An experimental mechanical study. J Bone Joint Surg Br 1985 May;67(3):367-72. 4. Macko D, Szabo RM. Complications of tension-band wiring of olecranon fractures. J Bone Joint Surg Am 1985 Dec;67(9):1396-401. 1. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 22 Radiuskop- en radiushals fracturen AO (3D) X-elleboog AP en lateraal. Bij aanwezigheid van fractuur ook ¾ opnamen en/of CT maken. Radiuskopfracturen met <1/3 gewrichtsoppervlakte qua grootte en/of <2mm dislocatie, geïnclaveerde radiushalsfracturen met intacte pro- en supinatie - Overige radiuskopfracturen - Comminutieve fracturen (relatieve indicatie): indien reconstructie niet mogelijk is primaire excisie van de radiuskop overwegen. Bij een gelijktijdig bestaan van een laesie van het ulnaire bandapparaat wordt dan een radiuskopprothese ingebracht aangezien anders vaak klachten van valgusinstabiliteit in de elleboog ontstaan. Bij een Essex-Lopresti letsel (radiuskopfractuur met dislocatie DRU-gewricht en verscheuring membrana interossea) leidt radiuskopresectie tot polsklachten en dient in geval reconstructie niet mogelijk is eveneens een prothese te worden ingebracht. drukverband, snel actief oefenen. Mitella gedurende 1 week. Bij veel pijn kan een kortdurend gips overwogen worden. functionele nabehandeling gedurende 6 weken. Klinisch: 1 wk, 3 wkn, 6 wkn of totdat eindsituatie is bereikt. Radiologisch: 1 wk (conservatief), 6 wkn, 12 mnd. Bewegingsverlies elleboog instabiliteit elleboog en/of pols Level of evidence III / IV 1. Betz A. Surgical differential therapy of fracture of the radius head. Orthopade 1988 Jun;17(3):320-7. 1. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 23 Onderarm fracturen AO (3D) X- onderarm AP en lateraal (incl. elleboog en pols). Geïsoleerde ulnaschachtfracturen zonder verkorting en/of angulatie (>10 graden). Alle overige onderarmfracturen en geïsoleerde radius- en ulnafracturen in combinatie met een proximale (Mon-teggia) of distale (Galeazzi) radio-ulnaire luxatie. Osteosynthese met een 3,5 DCP of LCP op ulna en radius. Overweeg flexibele intramedullaire pen in radius. Gipsspalk in 90 flexie gedurende 1 week. Daarna brace voor 6-12 weken. functioneel gedurende 6 wkn. Klinisch: 1 wk, 3 wkn, 6 wkn, 3 mnd, 12 mnd. Radiologisch: 1 wk (conservatief en na ORIF i.v.m. mogelijke re-dislocatie radiuskop na operatie), 6 wkn, 3 mnd, 12 mnd. pseudarthrose slechte functie elleboog/onderarm/pols letsel n. radialis synostose tussen radius en ulna compartimentsyndroom Level of evidence II / III 1. Pearce PK, Handoll HHG, Der Tavitian A. Interventions for isolated diaphyseal fractures of the ulna in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software. 2. Mackay D, Wood L, Rangan A. The treatment of isolated ulnar fractures in adults: a systematic review. Injury 2000 Oct;31(8):565-70. 3. Hertel R, Pisan M, Lambert S, Ballmer FT. Plate osteosynthesis of diaphyseal fractures of the radius and ulna. Injury 1996 Oct;27(8):545-8. 4. Rosson JW, Shearer JR. Refracture after the removal of plates from the forearm. An avoidable complication. J Bone Joint Surg Br 1991 May;73(3):415-7. 1. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 24 Distale radius fracturen AO (3D type A, type B, type C) X- pols AP en lateraal (incl. handwortel). Normale anatomie: lengte radius 10 tot 12 mm, radiaire hoek 20 tot 22, dorsale angulatie (-10 tot -12 ; naar volair). Er zijn vele behandelingsstrategieën waarbij het nog niet duidelijk is welke het beste is. Onderstaand een algemene richtlijn. - niet-gedisloceerde fracturen - A2 en A3 fracturen: repositie onder Böhler anesthesie (10 cc lidocaïne in fractuurhematoom) en tractie. Gipsspalk of gespleten circulair gips met hand in lichte flexie en ulnairdeviatie. Bij re-dislocatie na 1 week eventueel re-repositie. - C1 en C2 fracturen: één poging tot repositie. Na repositie is een dorsale angulatie tot 10, verkorting tot 5 mm en/of incongruentie van het gewrichtsvlak tot 2 mm acceptabel. Bij patiënten ouder dan 70 jaar moet individueel beoordeeld worden of deze criteria ruimer gesteld kunnen worden. - A2 en A3 fracturen met re-dislocatie: gesloten repositie onder doorlichting en K-draad fixatie afhankelijk van stabiliteit en comminutie aangevuld met gips of fixateur externe. - B1 fractuur ( Chauffeurs fractuur): K-draad of schroefosteosynthese. - B2 ( dorsal Barton ) en B3 ( volar Barton ) fracturen: instabiele fractuurtypen; open repositi en en afsteunplaat-osteosynthese. - C1 en C2 fracturen met re-dislocatie: poging tot gesloten repositie of repositie middels elevatorium via steekgatincisie onder doorlichting en K-draad fixatie met fixateur externe. Alternatief open repositie en dorsale of volaire plaatosteosynthese. Overweeg opvulling defect met een spongiosaplastiek of een (synthetische) botvervanger. - C3 fracturen: instabiele fractuur; primair osteosynthese, afhankelijk van fractuurconfiguratie en voorkeur operateur fixateur externe of plaatosteosynthese. Fractuur in afwachting van operatie altijd reponeren. - graad 2 en 3 open fracturen - distale radiusfracturen die gepaard gaan met een carpale luxatie of luxatiefractuur - bilaterale fracturen (relatieve indicatie) 4-5 weken gespleten circ. gips of spalk. Extra-articulaire fracturen onderarmsgips. Gipswissel op indicatie, in principe onder tractie. fixateur externe en/of K-draden na 6-8 weken verwijderen (gipskamer). Bij fixateur externe instructie pengaten. Interne osteosyntese in principe oefenstabiel gedurende 6 weken. Bij alle behandelingen direct vingers, elleboog en schouder oefenen. Vitamine C 1dd 500 mg gedurende 2 maanden; starten op SEH. Klinisch: 1 wk, 3wkn, 6 wkn, 3mnd of tot eindsituatie bereikt is. Radiologisch: <1 wk (conservatief), 6 wkn, 3 mnd, 6 mnd, 12 mnd. secundaire dislocatie, malunion carpaal tunnelsyndroom reflex sympathische dystrofie (complex regionaal pijnsyndroom, Südeck) verminderde functie, krachtsverlies carpale instabiliteit Level of evidence II / III Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 25
1. Handoll HHG, Madhok R. Conservative interventions for treating distal radial fractures in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software. 2. Handoll HHG, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for distal radial fractures in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software. 3. Handoll HHG, Madhok R. Surgical interventions for treating distal radial fractures in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software. 4. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications following distal radial fractures. Instr Course Lect 2002;51:203-19. 5. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS. Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet 1999 Dec 11;354(9195):2025-8. 6. Stanton-Hicks M, Janig W, Hassenbusch S, Haddox JD, Boas R, Wilson P. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 1995 Oct;63(1):127-33. 7. Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, Frey JJ, Roe LR. Accelerated healing of distal radial fractures with the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am 1997 Jul;79(7):961-73. 1. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 26 Scaphoïd fracturen proximaal, midscheeps, distaal Primair X-pols AP en lateraal en scaphoïdserie (AP, lat. en 3/4). Indien een fractuur niet kan worden aangetoond terwijl ook na 7 tot 10 dagen nog klinische verdenking bestaat wordt het Röntgenonderzoek herhaald of een MRI of een Technetium-99 isotopenscan (3 fasen skeletscan) gemaakt. Let bij een gedisloceerde scaphoïdfractuur op begeleidende luxaties van de handwortel (o.a. transscaphoïd perilunaire luxatie). Niet-gedisloceerde fracturen. Scaphoïdgips. Zie gipsprotocol. - Gedisloceerde (>2-3 mm) fracturen. Schroefosteosynthese. - Indien de scaphoïdfractuur onderdeel is van een perilunaire luxatie. Schroefosteosynthese. - Ter voorkoming van radio-carpale arthrose is ook een weinig of geen klachten veroorzakende non-union van het scaphoïd een operatie-indicatie. Hierbij wordt een sandwich-plastiek verricht (interpositie corticospon-gieuze spaan). scaphoïdgips voor tenminste 8 weken (distale of niet- gedisloceerde fracturen; de overigen in pricipe 12 weken). oefenstabiel tenzij begeleidend ligamentair letsel (6 weken gips). Klinisch: 1 wk, 8 wkn, 3mnd, 6 mnd. Radiologisch: 8 wkn, 4 mnd, 6 mnd, 12 mnd. pseudarthrose avasculaire necrose radiocarpale of carpale arthrose carpale instabiliteit Level of evidence III / IV 1. Saeden B, Tornkvist H, Ponzer S, Hoglund M. Fracture of the carpal scaphoid. A prospective, randomised 12-year follow-up comparing operative and conservative treatment. J Bone Joint Surg Br 2001 Mar;83(2):230-4. 2. Breitenseher MJ, Metz VM, Gilula LA, Gaebler C, Kukla C, Fleischmann D, Imhof H, Trattnig S. Radiographically occult scaphoid fractures: value of MR imaging in detection. Radiology 1997 Apr;203(1):245-50. 3. Gabler C, Kukla C, Breitenseher MJ, Trattnig S, Vecsei V. Diagnosis of occult scaphoid fractures and other wrist injuries. Are repeated clinical examinations and plain radiographs still state of the art? Langenbecks Arch Surg 2001 Mar;386(2):150-4. 4. Clay NR, Dias JJ, Costigan PS, Gregg PJ, Barton NJ. Need the thumb be immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991 Sep;73(5):828-32. 1. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 27 Overige carpalia fracturen geen X-hand AP, lateraal en 3/4. Bij twijfel CT-scan ter inventarisatie van de uitgebreidheid van het letsel. MRI kan ligamentair letsel goed onderscheiden. Let op fracturen met begeleidende perilunaire luxaties - avulsiefracturen (van bijv. triquetrum) - overige letsels indien op CT-scan geen ernstig congruentieverlies zichtbaar is - luxatie-fracturen: osteosynthese en K-draden, evt. ondersteund met externe fixatie - fracturen met ernstig congruentieverlies: osteosynthese of arthrodese bij voorkeur niet langer dan 3 weken immobiliseren in gips. K-draden en/of fixateur externe na 4-6 weken verwijderen, daarna functioneel Klinisch: 1 wk, 3 wkn, 6 wkn, 3 mnd of tot eindsituatie bereikt is Radiologisch: 1 wk, 6 wkn, 3 mnd, 6 mnd, 12 mnd. carpaal tunnel syndroom redislocatie functiebeperking arthrose dystrofie Level of evidence IV geen geen
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 28 Caput metacarpale fracturen geen Röntgenonderzoek X-hand AP, lateraal en 3/4. - fracturen met een dislocatie van minder dan ±70 Gipsspalk met hand in position of protection (zie Metacarpale schachtfracturen). Let op rotatiestand. - Zelden geïndiceerd. Percutane K-draadfixatie en gipsspalk. Gips 3 weken. Overweeg functinele behandeling. Gips 3 weken. K-draden na 3 weken verwijderen. Klinisch: 1 wk, 3 wkn, 6 wkn of todat eindsituatie is bereikt Radiologisch: niet routinematig cosmetisch (verlies contour caput metacarpale) Level of evidence II / III 1. 2. Hansen PB, Hansen TB. The treatment of fractures of the ring and little metacarpal necks. A prospective randomized study of three different types of treatment. J Hand Surg [Br] 1998 Apr;23(2):245-7. 3. Braakman M, Oderwald EE, Haentjens MH. Functional taping of fractures of the 5th metacarpal results in a quicker recovery. Injury 1998 Jan;29(1):5-9. 1. Best Evidence Topics. Simple strapping best for simple fractures to 4th and 5th metacarpals 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 29 Metacarpale schachtfracturen dwars schuin comminutief Röntgenonderzoek X-hand AP, lateraal en 3/4. - weinig gedisloceerde fracturen Repositie door tractie, volaire gipsspalk in de protectiepositie van de hand. Tevens moet de nagel van de aangedane straal en de nagel van de straal daarnaast zichtbaar zijn. voor controle rotatie - fracturen met verkorting of rotatie (m.n. fracturen van MC-II en MC-V neigen daartoe) - multipele fracturen: osteosynthese van één of meerdere gefractureerde metacarpalia Osteosynthese middels gesloten repositie en K-draden (extra-articulair vanaf caput naar basis of dwars naar volgende straal om fractuur op lengte te houden) en gipsspalk. Eventueel trekschroef- of plaatosteosynthese. Bij open fracturen kan een mini fixateur externe worden aangebracht. Gips 4 weken. Let op rotatiestand vinger en op verkorting. Gips 4 weken. K-draden dan ook verwijderen. Interne osteosynthese de eerste 4 weken oefenstabiel. Klinisch: 1 wk, 4 wkn, 6 weken, 3 mnd of tot eindsituatie bereikt is Radiologisch: 1wk (conservatief), 4 wkn, evt. 3 mnd malunion in rotatiestand bewegingsbeperking MCP, PIP, DIP gewrichten Level of evidence II / III 1. Schaefer M, Siebert HR. Finger and metacarpal fractures. Surgical and nonsurgical treatment procedures. Unfallchirurg 2000 Jun;103(6):482-94. 2. Prokop A, Kulus S, Helling HJ, Burger C, Rehm KE. Are there guidelines for treatment of metacarpal fractures? Personal results and literature analysis of the last 12 years. Unfallchirurg 1999 Jan;102(1):50-8. 3. Konradsen L, Nielsen PT, Albrecht-Beste E. Functional treatment of metacarpal fractures 100 randomized cases with or without fixation. Acta Orthop Scand 1990 Dec;61(6):531-4. 1. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 30 Basis metacarpale fracturen geen Röntgenonderzoek X-hand AP, lateraal en 3/4. - weinig gedisloceerde en niet-geluxeerde fracturen. Gips in position of protection (zie alg deel gips). Let op rotatiestand. - alleen geïndiceerd bij instabiele luxatiefracturen, met luxatie van het metacarpo-carpale gewricht. Zo mogelijk onbloedige repositie, percutane K-draadfixatie en gips. Gips gedurende 3 weken. Gips gedurende 3 weken. Dan ook K-draden verwijderen. Klinisch: 1 wk, 3 wkn, 6 wkn of totdat eindsituatie is bereikt Radiologisch: evt. 1 wk (conservatief), 3 wkn (operatief) - langdurige functiebeperking of pijnklachten Level of evidence IV geen 1. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 31 Bennett fracturen Geen. Het betreft een niet-comminutieve luxatiefractuur van de basis van MC-I. Röntgenonderzoek X-1e straal AP, lateraal en evt. 3/4. - stabiel te reponeren fracturen (zeldzaam): gips - alle overige Bennett fracturen Bij voorkeur gesloten repositie en K-draad fixatie (MC-I naar trapezium en MC-I naar MC- II; alternatief 2 K-draden naar MC-II) en gips. Bij voldoende groot fragment schroeffixatie overwegen. 4 weken gips (abductie 1e straal) 4 weken gips. K-draden na 4 weken verwijderen. Schroefosteosynthese in principe oefenstabiel gedurende 4 weken. Controle Klinisch: 1 wk, 4 wkn, 6 weken, 3 mnd Radiologisch: 1wk (conservatief), 4 wkn, 3 mnd, 6 mnd, 12 mnd. bij conservatieve behandeling: druknecrose gips, secundaire dislocatie arthrose carpo-metacarpale gewricht Level of evidence III / IV 1. Soyer AD. Fractures of the base of the first metacarpal: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg 1999 Nov-Dec;7(6):403-12. 1. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 32 Rolando fracturen Geen. Het betreft een intra-articulaire fractuur (T-Y) van de basis van MC-I. Röntgenonderzoek X-duim AP, lateraal en evt. 3/4. niet-gedisloceerde fracturen: scaphoïdgips gedisloceerde fracturen. Onbloedige repositie door tractie, controle rotatiestand. Percutane K-draadfixatie van 1e naar 2e straal om MC-I op lengte te houden. Eventueel open repositie en mini T-plaat osteosynthese. scaphoïdgips 4weken Scaphoïdgips 4 weken. K-draden dan ook verwijderen. Interne fixatie in principe eerste 4 weken oefenstabiel. Controle Klinisch: 1 wk, 4 wkn, 6 wkn of totdat eindsituatie is bereikt Radiologisch: 1 wk (conservatief), 4 weken, evt. 3 mnd arthrose carpo-metacarpale gewricht Level of evidence III / IV geen 1. Orthoteers Orthopaedic Education Resource. 2. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.
Protocol Fracturen bij Volwassenen Catharina-ziekenhuis versie april 2005 33 Vinger fracturen Schuin, dwars, comminutief. Röntgenonderzoek X-vinger AP en lateraal (incl. MCP gewricht). Let op intra-articulaire dislocatie en comminutie. - schachtfracturen basis en middenphalanx: zo nodig repositie door tractie, daarna gips in position of protection, nagels zichtbaar laten voor controle rotatie. Evt. tractie met een K- draad door de pulpa van de distale phalanx. - intra-articulaire fracturen zonder dislocatie: gips in position of protection (zie Algemeen deel). - schuine fracturen van de basisphalanx en middenphalanx met dislocatie (verkorting en/of rotatie) - niet-comminutieve intra-articulaire fracturen met dislocatie Percutane K-draadosteosynthese. Eventueel open repositie (cave uitgebreide dissectie) en oefenstabiele trekschroefosteosysnthese. - open fracturen kunnen met een mini-fixateur externe worden verzorgd - overweeg gips met elastiek-tractie of externe fixatie bij comminutieve intra-articulaire fracturen. 3 weken gips. 3 weken gips. Dan K-draden verwijderen. ORIF oefenstabiel 3 weken. Klinisch: 1wk, 3 wkn, 6 wkn of todat eindsituatie is bereikt Radiologisch: evt. 1 wk (conservatief), 3 wkn periarticulaire adhesies met functiebeperking (m.n. na open osteosynthese) Level of evidence III / IV 1. Lee SG, Jupiter JB. Phalangeal and metacarpal fractures of the hand. Hand Clin 2000 Aug;16(3):323-32. 1. Wheeless' Textbook of Orthopaedics.