Supporting self-help ACT with e-mail counseling Acceptance & Commitment Therapy bij chronische pijn en vermoeidheid 16/11/2015 Prof. dr. Karlein Schreurs Psychologie, Gezondheid en Technologie, Universiteit Twente Revalidatiecentrum Roessingh, Roessingh R&D prof.dr. KMG Schreurs
Het gaat redelijk goed. Ik doe weer wat in de tuin en ik help mijn zoon op de boerderij. Maar die pijn, die pijn is niet minder, die is er nog steeds. Daarom heb ik toch weer een afspraak gemaakt met het Radboud, misschien kunnen zij nog iets, een operatie of zo Man, 62 jaar, failed back surgery syndrome
Het gaat goed. Ik werk weer in ons bedrijf, mijn zoon heeft het overgenomen. Pijn, irritaties en ongemakken zijn niet meer dingen die mij tot activiteiten aanzetten om er geen last van te hebben. Het zijn nu signalen die me iets zeggen over hoe ik met mijn lichaam kan omgaan. Man, 55 jaar, neuropatische pijn na kniebreuk
Leertheoretische modellen van onderhoudende factoren vermijding Gedrag Meer pijn Beperkingen overactiviteit Gedrag Emoties Pijn Emoties vrees Cognities Cognities geprikkeld woede catastroferen minimaliseren ontkennen Vlaeyen & Linton, 2000; Hasenbring e.a., 2001
Relational Frame Theory (RFT) Menselijk gedrag wordt niet alleen bepaald door stimuli maar ook door begrippen en symbolen die naar stimuli verwijzen
Pijn voor een chronische pijnpatient?
Acceptance & Commitment Therapy Veel lijden wordt veroorzaakt door vruchteloze pogingen om ongewenste ervaringen (o.a. pijn, gedachten, emoties) te vermijden Werkt niet, kost tijd en energie Je krijgt wat je niet wilt. Verlies van zicht op waarden
Relational frame van pijn, cognities en gedrag Relational frame Pijn en alle associaties Cognities Catastroferen Minimaliseren Emoties Angstig Boos Depressief Gedrag Vermijden Doorgaan Gevolgen Beperkingen Waardevolle acties prof.dr. KMG Schreurs
Wat heb je gedaan om minder last te hebben van pijn? operaties orthopeed neurochirurg internist reumatoloog huisarts fysiotherapeut manueel therapeut massage zenuwblokkades craniosacraal therapeut TENS sport rust negeren warm bad bidden handoplegging
Wat heb je gedaan om minder last te hebben van pijn? Strategie kort lang waardevol leven negeren + - - allerlei artsen + + - medicatie +? - afreageren - - -
Schone pijn- vuile pijn Vuile pijn Schone pijn
Acceptance & Commitment Therapy (ACT) de strijd loslaten met pijn, vermoeidheid, ongewenste gedachten en gevoelens actie ondernemen in de richting van de dingen die je belangrijk vindt bewust aanwezig zijn in het huidige moment
Contact met hier en nu Aanvaarding Waarden Psychische flexibiliteit Cognitieve defusie Toegewijde acties Observerend zelf
Vermijding Cognitieve fusie Leven in verleden en/of toekomst Psychische inflexibiliteit Decriptieve zelf Weinig contact met waarden Passiviteit of ineffectieve actie
Aanvaarding
Afstand nemen van gedachten Ik heb Als de ik gedachte een knap dat hoor, het is gevaarlijk dat gevaarlijk. is als ik een knap hoor. Ik heb het Mijn oordeel leven dat is mijn niets leven meer niets waard. meer waard is.
Contact met hier en nu Aanvaarding Waarden Cognitieve defusie Toegewijde acties Observerend zelf
Ik ben iemand die Ik ben iemand die Ik ben iemand die Ik ben iemand die Ik ben iemand die
Contact met hier en nu Aanvaarding Waarden Cognitieve defusie Toegewijde acties Observerend zelf
Waardenkompas Levensgebied Waarde(n) Werk en opleiding Vrije tijd Relaties Gezondheid en groei
Mijn acties brachten me dichter bij wat ik belangrijk vind. Mijn acties brachten me helemaal niet dichter bij wat ik belangrijk vind. Werk en opleiding Vrije tijd Groei en gezondheid Relaties prof.dr. KMG Schreurs HET ROESSINGH, CENTRUM VOOR REVALIDATIE
Anja is 35 jaar, gehuwd, moeder van twee kinderen en nu al bijna een jaar in de ziektewet. Het is niet te zien dat haar gezondheid niet optimaal is. De pijn is sluipend begonnen en breidde zich uit naar haar hele lichaam, ondertussen werd ze steeds eerder en meer intens vermoeid. De huisarts stuurde haar door naar de reumatoloog, deze stelde vast dat ze fibromyalgie heeft. Ze heeft altijd pijn, daaraan is ze gewend. Maar soms is de pijn niet te verdragen en dat ze zo vermoeid is, maakt dat ze tot steeds minder activiteiten komt. Ze is nu bijna een jaar in de ziektewet, ze heeft zich opgewerkt tot filiaalhoudster van een supermarkt. Ze was er altijd trots op dat ze zich zo had opgewerkt, nu vindt ze zichzelf waardeloos omdat ze niet werkt. In het begin probeerde ze koste wat kost haar haar werk vol te houden. Om dat toch voor elkaar te krijgen, zegde ze steeds meer sociale activiteiten af. Ze heeft hulp in het huishouden, stopte met sporten en activiteiten op de school van haar kinderen en kon toch het werken niet meer volhouden. Ze zegt dat ze nog 20% van haar vroegere energie heeft. Het is moeilijk en onbegrijpelijk dat activiteiten die vroeger zo vanzelfsprekend waren nu zoveel moeite kosten of niet meer lukken.
Ze lijdt er ook onder wanneer mensen haar met onbegrip benaderen. Anderen zeggen dat ze ook wel eens pijn hebben en moe zijn en dat ze zich erover heen moet zetten. Soms zegt iemand botweg dat ze zich niet zo moet aanstellen. Intussen is haar grote vrienden- en kennissenkring geslonken tot enkele goede vrienden. Ze vindt haar leven waardeloos en saai, doet wat lichte huishoudelijke werkzaamheden, gaat wandelen met de hond en spreekt heel af en toe met iemand af. Ze mist haar werk en voelt zich tekort schieten als moeder en als partner. Anja is de oudste van een groot gezin. Haar moeder was verslaafd aan alcohol en vaak ziek. Anja zorgde al op jonge leeftijd voor haar twee jongere broers. Ze is op haar 19 de getrouwd om thuis weg te kunnen. In deze relatie was er sprake van mishandeling. Na twee jaar is Anja gescheiden. Anja wil niet meer over vroeger praten en probeert er zo weinig mogelijk aan te denken. Het is voorbij, ik kan het toch niet meer veranderen en nu heb ik een goed huwelijk., zegt ze.
Casusconceptualisatie 1. Welke ervaringen wil deze persoon niet ervaren? Gedachten Emoties. Associaties.... Herinneringen Sensaties..
Aanvaarding 2 Welke vaardigheden heeft deze persoon in welke mate? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cognitieve defusie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Defusie van zelf-als-inhoud, observerend zelf 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mindfulness vaardigheden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Waarden helder 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Toegewijde acties 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Vergeleken met WL, TAU Uitkomst Gedragstherapie 1 Cognitieve gedragstherapie 1 ACT/Mindfulness 2 Post Follow-up Post Follow-up Post Follow-up pijnintensiteit klein klein klein depressie klein medium klein klein medium beperkingen klein klein klein 1 Williams, Eccleston & Morley, 2012 2 Veehof, Trompetter, Bohlmeijer & Schreurs, 2015
Vergelijking met actieve behandeling (Veehof, Trompetter, Bohlmeijer & Schreurs, 2015) Study Active treatment ACT / Mindfulnees Zautra et al, 2008 CBT + mindfulness Wheterell et al., 2011 CBT ACT Schmidt et al., 2011 relaxation Mindfulness + Thorsell et al., 2011 relaxation ACT + Wicksell et al., 2009 MDT ACT + + significant univariate effect; pooled effects n.s.
prof.dr. KMG Schreurs, UT
Living with pain Assessed for eligibility (n=269) Excluded (n=31) (mostly due to serious mental complaints) Randomized (n=238) ACT: n=82 Completed intervention: n=59 (72%) Expressive writing (EW): n=79 Completed intervention: n=50 (63%) Waiting list (WL): n=77
Participants Female 76,1% Living with partner 74,4% Highly educated 11,3% Mean age: 52,78 (SD=12,36) Mean pain (0-10): 6,20 (SD= 1,65)
Outcomes ACT versus EW ACT versus WL Cohen s d Cohen s d Pain interference Post 0.33 - Follow-up 0.47 - Pain intensity Post 0.23 - Follow-up 0.38 0.28 Psychological distress HADS Post - - Follow-up 0.43 0.31
Processes ACT versus EW ACT versus WL Cohen s d Cohen s d Acceptance Post.40.64 Follow-up.47.57 Catastrophizing Post -.39 Follow-up.30.38 Mindfulness Post - - Follow-up -.36
Mediation Psychological inflexibility ACT vs Control Pain interference Catastrophizing
Moderatie Psychologisch welbevinden ACT interventie Pijninterfentie
Conclusies Effecten op pijnintensiteit, pijninterferentie, psychische klachten en psychische flexibiliteit Effecten groter bij follow-up na 3 maanden Effecten blijven behouden bij follow-up na 9 maanden Effect pijninterferentie verklaard door toename in psychologische flexibiliteit en afname van catastroferen
Wat weten we nu? ACT online werkt (klein-medium) en het werkt zoals het model voorspelt ACT werkt ook via de verandering van cognities zoals CBT modellen voorspellen ACT online werkt vooral bij veerkrachtige deelnemers
Referenties Trompetter, H.R., Bohlmeijer, E.T., Veehof, M.M. & Schreurs, K.M.G. (2015). Internet-based guided self-help intervention for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy: A randomized controlled trial. Journal of Behavioral Medicine, 38(1), 66-80. 10.1007/s10865-014-9579-0 Veehof, M.M., Trompetter, H.R., Bohlmeijer, E.T., Schreurs, K.M.G. (2015). Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: A meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy. 10.1080/16506073.2015.1098724 Trompetter, H.R., Bohlmeijer, E.T., & Schreurs, K.M.G (2015). Psychological flexibility and catastrophizing as associated change mechanisms during online Acceptance & Commitment Therapy for chronic pain. Behaviour Research and Therapy, 50-59. 10.1016/j.brat.2015.09.001
Samen met prof. dr. E. Bohlmeijer dr. H. Trompetter prof. dr. M. Vollenbroek (RRD) dr. P. Heuts (Adelante Zorggroep) k.m.g.schreurs@utwente.nl