Chronische achillespeesklachten bij hardlopers Wat zijn achillespeesblessures en wat is de oorzaak? Deel dit bericht op Twitter Deel dit bericht op Facebook Chronische achillespeesklachten komen bij zo n 9-10% van de hardlopers voor en zijn daarmee nummer 2 als het gaat om hardloopblessures. Als je op de site Losse Veter zoekt op achillespeesblessures kom je de verhalen tegen bij topatleten, maar ook veel recreatieve lopers krijgen ermee te maken. Wat zijn achillespeesblessures en wat is de oorzaak? Als je eenmaal een blessure aan je achillespees hebt krijg je ongetwijfeld vele goede tips en producten om er weer vanaf te komen, maar welke zijn eigenlijk wetenschappelijk onderbouwd? Door: Marjolein Stegeman Achilleshiel De achillespees lijkt een zwakke plek van hardlopers te zijn. Deze pees die vanuit je kuitspieren aanhecht op je hielbeen heeft bij hardlopers zelfs een blessure-incidentie van 9-10%. Ruim veertig procent van alle hardlopers krijgt er op een bepaalde moment in zijn hardloopcarrière mee te maken en het is voor vijf procent van de topatleten de reden om vroegtijdig te stoppen met atletiek. De meeste overbelastingblessures aan de achillespees ontstaan in de groep 30-40 jarigen en de blessure wordt vaker bij mannen dan vrouwen gezien (verhouding 3:1).
De achillespees is naast deze chronische klachten ook de pees die acuut het vaakste scheurt ten opzichte van andere pezen in het lichaam. Anatomie en functie De achillespees is de langste en sterkte pees in het menselijk lichaam en ontspringt uit de kuitspieren; de gastrocnemius en soleus. De pees hecht op het midden op het hielbeen (calcaneus) aan. De pees heeft te maken met enorme statische en dynamische krachten, met twee tot drie keer het lichaamsgewicht aan krachten tijdens het wandelen en krachten tot tien keer het lichaamsgewicht bij bepaalde atletiekonderdelen. Ontsteking? Als iemand last heeft van zijn achillespees wordt vaak gesproken over een achillespees ontsteking. Omdat bij atleten die worden geopereerd aan chronische achillespeesklachten amper ontstekingscellen worden gevonden wordt er eigenlijk niet gesproken over achilles tendinitis (achillespeesontsteking), maar over tendinose of tendinopathie (degeneratief proces). In de acute fase kan er nog wel sprake zijn van ontstekingsfactoren, maar in de chronische fase zijn er degeneratieve processen, dus verouderingsprocessen van het weefsel. Tendinopathie of tendinose is een geleidelijk proces waardoor de pees minder belastbaar wordt en er sneller letsel, zoals een scheuring (ruptuur), kan ontstaan. Soms wordt kalkafzetting gevonden of een verschil van vorm, grootte of onderlinge verbinding van peescellen. Klachten Bij achillespeesklachten ontstaat de pijn geleidelijk, aanvankelijk alleen bij sportbelasting, later ook in rust. Klachten zoals ochtendstijfheid en pijn bij opstarten komen het meeste voor. De irritatie zit in zo n tachtig procent van de gevallen ongeveer 1,5 tot 7 centimeter boven de hiel, maar komt ook voor bij de aanhechting op het hielbeen of bij de overgang naar de kuitspier. De pees kan aangedaan zijn, maar de klachten kunnen ook door de peesschede of andere omliggende weefsels worden veroorzaakt. Meestal is er sprake van zwelling, crepitaties (knisperend gevoel) en soms verkleuring. Oorzaak Een duidelijke wetenschappelijke onderbouwing voor de oorzaak is er niet. Wel worden vaak dezelfde factoren genoemd die van invloed kunnen zijn op de blessure: * Extrinsieke factoren zoals: snelle toename van trainingsintensiteit, slechte looptechniek, slecht schoeisel en lopen op een heuvelachtige, instabiele of gladde ondergrond. * Intrinsieke factoren zoals: afname van doorbloeding (leeftijd), geslacht (mannen:vrouwen 3:1), verminderde spierkracht en flexibiliteit van kuitspier (m. gastrocnemius of m. soleus), overgewicht en afwijkingen van de vorm van de voet. Bij atleten die een verhoogde beweeglijkheid hebben in de achtervoet en vervolgens compenseren met overmatige pronatie in de voorvoet is de kans ook groter. Verder vergroot het gebruik corticosteroïden de kans op het ontstaan van achillespeesklachten, net als antibiotica met factor 2.
Diagnostiek Omdat achillespeesklachten kunnen ontstaan in verschillende weefsels is het van belang dat er goede diagnostiek plaatsvindt om de oorzaak te achterhalen. De chronische pijnklachten kunnen ontstaan door degeneratieve veranderingen in de pees, een gedeeltelijke peesscheur of bijvoorbeeld een ontsteking van de peeskoker rond de achillespees of slijmbeurs. Als de klachten aan beide kanten ontstaan kunnen er ook andere oorzaken zijn. Echografie (bij een radioloog en met goede kwaliteit apparatuur) heeft een sensitiviteit 72-90% en wordt daardoor meestal gebruikt voor diagnostiek, naast de MRI. Veel fysiotherapiepraktijken bieden dit tegenwoordig ook aan, zij hebben veel minder opleiding en ervaring dan radiologen en vaak kwalitatief mindere apparatuur. Uit een onderzoek naar de betrouwbaarheid tussen de beoordeling en diagnostiek van een echo door radiologen en door fysiotherapeuten in Nederland werd een matige overeenkomst (0.36) gevonden, waardoor enige voorzichtigheid is geboden. Conservatieve niet-invasieve behandeling Er zijn conservatieve manieren om een chronische achillespeesblessure te behandelen als ook operatieve methoden. Deze operatieve methode is voor ernstige chronische blessures (>6maanden) effectief, maar zo n 80% van de atleten komt ook weer terug op het oude sportniveau door middel van conservatieve methoden. Enkele van deze methoden zijn invasief: zoals injecties met corticosteroïden, eigen peescellen kweek. Daarnaast zijn er vele niet-invasieve methoden zoals (excentrisch) rekken, ijzen/koelen, zooltje/inlay, gel heelpad, hakverhoging, shockwave therapie, lasertherapie, medicatie, tapen, massage en nachtspalk. Een van de bekendste achillespeesbehandelingen is excentrisch rekken (Alfredson). Echografie wijst na 12 weken uit dat zowel de klachten afnemen (subjectief), maar ook de peeskwaliteit verbetert. Deze therapie blijkt vooral effectief bij blessures in het peesverloop en minder voor een blessure van de aanhechting. De methode van Alfredson omvat 1 tot 2 maal per dag 3 sets van 15 herhalingen excentrisch rekken gedurende 12 achtereenvolgende weken. Excentrisch rekken is een oefeningen waarbij de voorvoet op een verhoging staat en de voet vervolgens rustig doorzakt en weer opstrekt, het opstrekken kan in het begin met 2 voeten worden gedaan. Hierbij mag de pijn na afloop niet verergeren, maar geldt pijn bij aanvang van deze therapie niet als contraindicatie. Het tempo is bij start van het protocol langzaam en wordt gedurende de 12 weken opgebouwd, net als de belasting die verzwaard kan worden. Het effect van ijzen en koelen, net als het effect van massage, fricties, (kinesio)tape, nachtspalk, hakverhoging, gel heelpad en zooltje hebben allemaal een tijdelijk effect, met name in de eerste acute fase van overbelasting, maar hebben op lange termijn geen effect. Medicatie zoals ontstekingsremmers (NSAID s) hebben ook alleen in de acute fase effect op pijnklachten, maar op langere termijn geen effect op de blessure. Er zijn wat tegenstrijdige reviews gepubliceerd naar het effect van shockwave therapie, de onderzoeken die effectiviteit aantoonden waren van matige kwaliteit. Er lijkt een positief effect van shockwave bij blessures die niet of matig reageren op excentrisch rekken, zeker als deze twee behandelmethoden worden gecombineerd. En trainen? Afhankelijk van de oorzaak en ernst van de blessure kan er actief worden hersteld. Vermijd sportactiviteiten waarbij grote krachten en schokbelasting worden uitgeoefend op de pees. Meestal is actief herstel het beste, waarbij kan worden gekeken naar een alternatief programma met aquajoggen, fietsen, krachttraining en zwemmen
aangevuld met het excentrisch programma. Als de pijn en ochtendstijfheid en pijn bij excentrisch rekken zijn afgenomen kan het hardlopen heel geleidelijk aan weer worden hervat waarbij belastbaarheid van de pees voorop staat en stijfheid een goede graadmeter blijft. Conclusie Achillespeesblessures komen veel voor bij hardlopers en atleten op explosieve atletiekonderdelen. Er zijn vele behandelmethoden die in de acute fase wat verlichting kunnen geven. In de chronische fase is het van belang dat er goede diagnostiek plaatsvindt bij een sport(gerichte)fysiotherapeut, sportarts of orthopeed om verder behandelbeleid te bespreken. Een van de effectieve behandelmethoden is een 12 weeks intensief excentrisch trainingsprogramma, maar deze vergt een goede motivatie en therapietrouw. Doordat een van de belangrijkste oorzaken een snelle toename van trainingsintensiteit is, is het van belang tijdens de herstelfase en gedurende de opbouw de belastbaarheid goed in acht te nemen. Bronvermelding Acute and chronic Achilles tendon ruptures in athletes. Thompson J, Baravarian B. Clin Podiatr Med Surg. 2011 Jan;28(1):117-35. Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. Khan KM, Forster BB, Robinson J, Cheong Y, Louis L, Maclean L, Taunton JE. British Journal of Sports Medicine 2003;37(2):149-153. Common overuse tendon problems: A review and recommendations for treatment. Wilson JJ, Best TM. Am Fam Physician. 2005 Sep 1;72(5):811-8. Eccentric training for the treatment of tendinopathies. Murtaugh B., Ihm JM. Curr Sports Med Rep. 2013 May- Jun;12(3):175-82. Image: http://achillesrehab.blogspot.nl/2010/05/achilles-tendon-wikipedia-and-pictures.html Inter-professional agreement of ultrasound-based diagnoses in patients with shoulder pain between physical therapists and radiologists in the Netherlands Hoomes-de Graaf, M. Scholten-Peeters, G.G.M., Duijn, E., Karel, Y.H.J.M., van den Borne, M.P.J., Beumer, A., Ottenheijm, R.P.G., Dinant, G.J., Tetteroo, E., Lucas, C., Koes, B.W., Verhagen, A.P. Manual Therapy 2014 1-6. Management of chronic tendon injuries. Childress MA., Beutler A. Am Fam Physician. 2013 Apr 1;87(7):486-90. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlström M, Cook J. Br J Sports Med. 2008 Sep;42(9):746-9. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. Sussmilch-Leitch SP, Collins NJ, Bialocerkowski AE, Warden SJ, Crossley KM. Journal of Foot and Ankle Research 2012, 5:15. Superior short term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrose 2001;9:42-47. Tendinitis and other chronic tendinopathies. Almekinders LC. J Am Acad Orthop Surg. 1998 May-Jun;6(3):157-64.