Aanvraagformulier verlening Subsidie Klimaatactief Loon op Zand A. VOORWAARDEN Onderstaande voorwaarden zijn vereist voor het toekennen van de subsidie. Als u hieronder op één of meerdere vragen antwoordt, dan komt uw idee helaas niet in aanmerking voor subsidie. De maatregel wordt uitgevoerd binnen het bestaand stedelijk gebied met een gemengd rioolstelsel van de gemeente Loon op Zand; De maatregel draagt bij aan de doelen van de regeling en (of) zorgt voor een verbetering ten opzichte van de bestaande situatie en is geen onderdeel van nieuwbouw; U bent nog niet begonnen met het uitvoeren van de maatregel. Daaruit volgt dat de maatregel geen onderdeel kan zijn van nieuwbouw; U bent particulier of een samenwerkingsverband van particulieren (zoals een vereniging, stichting of informele organisatie). B. AANVRAGER 1. Particulier of stichting IBAN + T.a.v 1.: KvK-nummer 2 : Vraagt u aan via een gemachtigde of intermediair? Voeg dan een ingevulde machtiging toe (zie bijlage 1). 1 Op dit rekeningnummer wordt het subsidiebedrag gestort. Dit kan na indienen aanvraag niet meer gewijzigd worden. 2 Indien subsidie door of namens onderneming of rechtspersoon wordt aangevraagd, dient u het KvK-nummer Pagina 1 van 5
C. MAATREGEL GEGEVENS 1. Titel maatregel 2. Locatie van de maatregel (indien anders dan eerder genoemd adres) Adres: 3. Type maatregel Groenere buurt (samen met minstens 3 buren)* Groenere en/of waterrijke inrichting speel- of schoolplein Regenwater naar groenstrook/wadi* Tegels eruit, planten erin (minimaal 10 m 2 tuin, geen kunstgras want dat verwarmd) Regenwatervijver (minimaal 10 m 2 ) Geveltuin (minimaal 5 m 2 )* Regenton Waterdoorlatende verharding Een groen dak Een ander goed idee* * overleg altijd eerst met de gemeente als u de maatregel in openbaar gebied wilt nemen 4. Maatregel 1. Beschrijf de huidige situatie. 2. Voeg foto s van de huidige situatie en het ontwerp toe als bijlage 3. Beschrijf concreet welke maatregelen u neemt. 4. Geef aan wat de omvang van deze maatregelen is (in vierkante meters). Bijvoorbeeld hoeveelheid weggehaalde tegels, vierkante meter groen dak, aangebracht groen, etc. Pagina 2 van 5
D. OVERIGE ASPECTEN De maatregel wordt gezamenlijk uitgevoerd (35% subsidie i.p.v. 25%) Zo ja, geef hier aan wie deelnemen in het samenwerkingsverband: Geeft u toestemming om foto s (anoniem) te gebruiken als voorbeeld? De maatregel wordt gefaseerd uitgevoerd Zo ja, is er voor een eerdere uitvoeringsfase van deze maatregel een stimuleringsbijdrage van Waterschap Rivierenland verkregen? Zo ja, hoeveel? E. KOSTEN EN UITVOERING De geraamde uitvoeringskosten bedragen (incl. btw): Een begroting met onderbouwing b.v. kopie kosten website en offertes als bijlage bijvoegen Subsidie of bijdrage aangevraagd bij andere instantie Het is verplicht een onderbouwing en/of offerte van de uitvoeringskosten mee te sturen. Op basis van deze kosten wordt de subsidie bepaald. Zo ja, bij wie, welke regeling en bedrag: De bijdrage die van de gemeente wordt gevraagd bedraagt: Beoogde startdatum Beoogde einddatum Maximaal 25% van de kosten, met een maximum van 1000,-. Bij samenwerkingsprojecten maximaal 35% van de kosten, met een maximum van 5.000,- Pagina 3 van 5
F. ONDERTEKENING De aanvrager verklaart: 1. niet gestart te zijn met de uitvoering van de maatregel waarvoor subsidie wordt aangevraagd bij de gemeente; 2. kennis te hebben genomen van de inhoud van de Subsidieregeling Klimaat actief te vinden op www.overheid.nl (onder lokale wet- en regelgeving ) of website van gemeente Loon op Zand 3. voor de maatregel, geheel of gedeeltelijk, geen subsidie op basis van de Subsidieregeling Klimaat actief van het waterschap te hebben ontvangen; 4. voor de maatregel geen subsidie te hebben ontvangen uit een andere subsidieregeling met soortgelijke doelstellingen waar de gemeente reeds bij is betrokken als medefinancier; 5. bekend te zijn met de verplichting om na afronding van de maatregel een formulier in te vullen ten behoeve van de vaststelling van de subsidie; 6. als bevoegd persoon dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: Plaats: Naam: Handtekening: De aanvraag kan digitaal verstuurd worden naar secretariaatinfra@loonopzand.nl G. BIJLAGEN Foto s huidige situatie en ontwerp (zelf toevoegen) Begroting, met onderbouwing en offerte(s) (zelf toevoegen) Machtiging (indien van toepassing, zie bijlage 1) Pagina 4 van 5
Bijlage 1: Machtiging subsidie Op grond van de Subsidieregeling klimaat actief U kunt iemand anders (een intermediair) in te schakelen om de aanvraag voor te bereiden, voor u in te dienen en eventueel de verdere correspondentie te voeren. In dat geval dient u de intermediair te machtigen om namens u op te treden. A. AANVRAGER Particulier of stichting B. GEGEVENS INTERMEDIAIR C. MACHTIGING Hierbij machtig of volmachtig ik bovengenoemde intermediair voor: het uitvoeren van alle gerelateerde (rechts)handelingen in verband met de aanvraag tot en met de subsidieverlening het uitvoeren van alle gerelateerde(rechts)handelingen in verband met de subsidieverlening gedurende de gehele looptijd van het project tot en met de subsidievaststelling het uitvoeren van (rechts)handelingen in verband met een eventueel te voeren bezwaaren/of beroepsprocedure de machtiging wordt verleend met het recht van substitutie D. ONDERTEKENING Ik verklaar als bevoegd persoon dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: Plaats: Naam: Handtekening: Pagina 5 van 5