CONSENSUS : PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN Gevalideerd door CEBAM Consensusgroep Bouckaert F., Psychiater Buyse A., Wetenschappelijk medewerker Buntinx F, Huisarts Dekempeneer F., Familielid Durnez M., Verpleegkundige Fontaine O., Psychiater Pepersack T., Geriater Polfliet M., Verpleegkundige Smits P., Huisarts Triau E., Neuroloog Willems G., Psycholoog Experten Bayens J.-P., geriater De Barsy T., neuroloog Mets T., geriater Peuskens J., psychiater 150
INHOUDSTAFEL INHOUDSTAFEL...152 INLEIDING...152 DOELSTELLINGEN EN METHODIEK VAN DE CONSENSUSVORMING :...152 Doelstellingen...152 Methodiek...153 CLASSIFICATIE, OPERATIONELE DEFINITIES EN FENOMENOLOGIE VAN PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN :...154 Prevalentie...158 Incidentie...158 LITERATUUR...175 EINDNOTEN...180 BIJLAGE : artikel 187 151
INLEIDING Psychotische symptomen worden reeds lang herkend als manifestaties van dementie. Het was Aloïs Alzheimer zelf die in 1907 een 51-jarige vrouw beschreef met geheugenstoornissen in combinatie met paranoïde wanen en hallucinaties. In de literatuur werd vervolgens de term seniele psychose gebruikt om te verwijzen naar psychotische symptomen bij dementerenden. Psychotische symptomen (wanen, hallucinaties, misidentificaties) maken deel uit van de gedragsmatige en psychologische symptomen van dementie ( Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia )(BPSD), zoals beschreven door de International Psychogeriatric Association (IPA). Andere symptomen die bij de BPSD horen zijn onder meer: depressie, angst, agressie, roepen, rusteloosheid en seksuele desinhibitie. McShane onderscheidt een vijftal clusters 1 binnen de BPSD : psychotische symptomen (met hallucinaties, wanen en valse herkenningen), psychomotore agitatie, agressie, apathie en depressie. De pure psychotische dementerende patiënt met klassieke wanen en hallucinaties zonder geassocieerde gedragsstoornissen blijkt in de klinische praktijk zelden voor te komen. Psychotische symptomen kunnen echter leiden tot ernstig ongemak en belasting bij zowel patiënt als mantelzorger. DOELSTELLINGEN EN METHODIEK VAN DE CONSENSUSVORMING : Doelstellingen Het opstellen van een consensus voor en door hulpverleners omtrent de adequate diagnosestelling en behandeling van psychotische symptomen bij dementerende patiënten dringt zich ook in België op en is een onderdeel van Qualidem, een onderzoeksproject op initiatief van en gefinancierd door het RIZIV en uitgevoerd door teams aan de KULeuven en de Université de Liège. Met de consensusvorming beogen we in het algemeen een geheel van aanbevelingen voor een onderdeel van het geneeskundig, paramedisch of multidisciplinair handelen of voor de organisatie daarvan te formuleren. Idealiter is een consensus goed wetenschappelijk onderbouwd, te velde op haalbaarheid getoetst en geaccordeerd door een officieel orgaan dat de (beroeps)groepen
vertegenwoordigt die voor de uitvoering ervan moeten instaan. Van hulpverleners wordt verwacht dat zij hun werkwijze spiegelen aan het geformuleerde advies en ermee in overeenstemming brengen, tenzij ze goede redenen menen te hebben er van af te wijken. De uitgewerkte consensus dient onmiddellijk bruikbaar te zijn, zowel voor de praktijkvoering op het niveau van instellingen, thuiszorgdiensten en professionele of informele hulpverleners. Op die wijze zal zij een positieve bijdrage leveren aan de kwaliteit van de zorg voor dementerenden in het thuismilieu en in de instellingen. Zij zal ook beschikbaar zijn voor de (voortgezette) opleiding van alle betrokkenen. De consensus betreft een geheel van aanbevelingen en kan dus geen vervanging zijn van de klinische verantwoordelijkheid van elke hulpverlener. Methodiek Voor de opbouw van deze consensus werd in een eerste fase een ontwerptekst opgemaakt, gebaseerd op een systematische literatuurstudie. Hiertoe werd een gecomputeriseerde zoektocht naar relevante literatuur (gepubliceerd tussen 1966 en 2003) uitgevoerd via Medline, Psychlit en the Cochrane Library en Clinical Evidence. Gebruikte sleutelwoorden waren psychosis, delusions, hallucinations, misidentifications, dementia en review via vrije tekst en MeSHtermen. Ook de referenties van de gevonden artikels werden naar relevantie gescreend en expertadvies uit binnen- en buitenland werd ingewonnen. Daarnaast werden reeds gepubliceerde consensusteksten en richtlijnen geraadpleegd: American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer s disease and other dementias of late life. Treatment of agitation in older persons with dementia: the expert consensus guideline series Diagnosis and Treatment of Alzheimer s Disease and Related Disorders: consensus Statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer s Association and the American Geriatrics Society Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Herziening consensus diagnostiek bij het dementiesyndroom. Utrecht: CBO, 1997. NHG-standaard Dementiesyndroom. In een tweede fase is deze ontwerptekst aan een multidisciplinaire groep voorgelegd. De leden van de groep, waarin zowel onderzoekers als veldwerkers participeren, nemen deze 153
ontwerpconsensus onderdeel per onderdeel door aan de hand van volgende evaluatiecriteria: validiteit van de tekst, d.w.z. voldoende wetenschappelijk onderbouwd, betrouwbaarheid van de inhoud, klinische relevantie en toepasbaarheid, aanpasbaarheid in functie van het klinisch probleem, bondigheid en specificiteit. Op basis van argumenten worden eventuele knopen doorgehakt. Er kan over een onderdeel slechts consensus zijn indien alle aanwezige participanten met de formulering van dat onderdeel kunnen instemmen. De inbreng van iedere deelnemer is hierin evenwaardig. Indien consensus over één richtlijn of stelling onmogelijk blijkt, kan er eventueel overeenstemming bekomen worden over meer dan één acceptabele werkwijze. De argumentatie voor deze beslissingen maakt als bijlage of voetnoot deel uit van de consensustekst. De uiteindelijk goedgekeurde ontwerptekst werd ter toetsing toegestuurd aan een steekproef van hulpverleners uit de verschillende disciplines en settings: huisartsen, RVT s dag- en thusizorgcentra. Hen werd gevraagd de richtlijn gedurende enige tijd experimenteel toe te passen en op basis van hun ervaringen te becommentariëren. De haalbaarheid van de aanbevelingen was daarbij een centrale focus. Inhoudelijke wijzigingen van experten werden nog aangepast. Indien ze ingrijpend waren, werden ze alleen ingevoegd na schriftelijke toelating van de multidisciplinaire groep. Tenslotte werd de afgewerkte tekst ter validering voorgelegd aan een interdisciplinaire stuurgroep, samengesteld binnen het RIZIV en aan een multidisciplinaire valideringsgroep binnen CEBAM. CLASSIFICATIE, OPERATIONELE DEFINITIES EN FENOMENOLOGIE VAN PSYCHOTISCHE SYMPTOMEN BIJ DEMENTERENDEN : De DSM-IV (APA, 1994) onderschrijft geen specifieke criteria voor psychotische symptomen bij dementerenden. Ze onderkent enkel de mogelijkheid van delirium en wanen bij zowel dementie van het Alzheimertype als bij vasculaire dementie. Alhoewel deze patiënten zich kunnen presenteren met wanen en hallucinaties wordt alleen dementie met wanen erkend als een afzonderlijke subtype. Ook dementie met Lewy bodies wordt niet als een aparte entiteit erkend door de DSM-IV. De prevalentie van psychotische stoornissen bij dementie met Lewy bodies is hoger dan bij de ziekte van Alzheimer (1). Voor epidemiologische, klinische en behandelingsstudies is er een dringende nood om specifieke diagnostische criteria te definiëren voor dementie met psychotische symptomen (van het Alzheimer type en andere dementies) op een analoge manier als geformuleerd voor het syndroom schizofrenie of andere majeure psychiatrische stoornissen (2). Hierdoor zouden andere vormen 154
van psychoticisme kunnen gedifferentieerd worden. We denken hierbij aan psychotische symptomen secundair aan delier (alhoewel ze samen gedurende een periode kunnen voorkomen), psychotische verschijnselen bij somatische aandoeningen of bij gebruik of misbruik van medicatie of middelen, de eerder zeldzaam voorkomende laat ontstane schizofrenie, de waanstoornis en de stemmingsstoornis met psychotische kenmerken (3), naast de kortdurende reactieve psychose, schizofreniforme psychose, schizo-affectieve stoornis, inductiepsychose (folie a deux) en de niet elders geclassificeerde psychotische stoornis. Psychotische symptomen bij dementerenden worden (fenomenologisch) in drie hoofdcategorieën verdeeld (4): wanen, hallucinaties en valse herkenningen. Er is vaak een overlapping tussen wanen, achterdocht, valse herkenningen, amnesie, confabulatie, agnosie, illusies en hallucinaties en demarcatie tussen deze fenomenen is niet altijd mogelijk (5). Wanen worden gedefinieerd als valse, niet te weerleggen ideeën die met een buitengewone overtuiging en subjectieve zekerheid worden vastgehouden. De frequentie van wanen bij patiënten met een dementieel syndroom ligt tussen de 10% en 73% naargelang de bestudeerde populatie en de gehanteerde definitie van dementie (6). Wilson et al. vermelden een gemiddelde prevalentie van 80.2% van wanen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer over een periode van 4 jaar (7). Het voorkomen van wanen is vaak geassocieerd met fysieke agressie. Wanen zijn zeer belastend, zowel voor de patiënt als voor de zorgverlener. Dikwijls dragen wanen bij tot institutionalisering (8). Uit een uitgebreide longitudinale studie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, bleek dat er geen relatie kon aangetoond worden tussen het voorkomen van wanen en de mate van cognitieve achteruitgang (7). De meest frequent voorkomende wanen bij dementerenden zijn paranoïde wanen (9). Naargelang de inhoud kunnen een vijftal wanen onderscheiden worden (10). 1. de mensen bestelen me De frequentie van deze waan is 18%-43% (11). We kunnen deze meest voorkomende waan het best begrijpen vanuit het feit dat deze patiënten niet precies meer weten waar ze hun zaken hebben gelegd. Wanneer de waan ernstig is zal de dementerende in de overtuiging zijn dat anderen het huis binnenkomen om er zaken te verstoppen of te stelen. 2. dit huis is niet mijn huis De frequentie van deze waan is 5%-28% (11). De hoofdfactor bij deze overtuiging is dat de patiënt zijn of haar huis niet meer herkent of herinnert. De waan kan zodanig sterk zijn dat 155
sommige dementerenden hun huis verlaten om naar huis te gaan. Dit resulteert in dolen. Deze waan kan volgens Burns (12) eveneens geclassificeerd worden als een valse herkenning. 3. deze persoon beweert mijn partner (of mantelzorger) te zijn De frequentie van deze waan is 0%-25% (11). Dit is een frequent voorkomende waan die vaak woede, agressie of angst kan uitlokken bij de dementerende. Deze secundaire woede of agressie is uitermate belastend voor de partner (of mantelzorger) die het al heel moeilijk heeft met het niet meer herkend worden door de patiënt. Deze waan kan volgens Burns (12) eveneens geclassificeerd worden als een valse herkenning. 4. men zal (of heeft) mij verlaten De frequentie van deze waan is 3%-18% (11). Dementerenden hebben vaak de overtuiging dat ze verlaten en geïnstitutionaliseerd zijn, of zijn in de overtuiging dat er een samenzwering is om hen te institutionaliseren. 5. ontrouwwaan Occasioneel (tussen de 1% en 9%) zijn dementerenden ervan overtuigd dat hun partner (o.m. seksueel) ontrouw is (11). Het is van groot belang om een onderscheid te maken tussen wanen en confabulaties. Confabulaties2 worden gekenmerkt door foutieve antwoorden op gestelde vragen, maar zonder intentie om te misleiden. Ze vullen geheugenlacunes op. Ze komen vaak voor bij sommige amnestische syndromen zoals het syndroom van Wernicke-Korsakoff en stoornissen van de corpora mammillaria, thalamus en frontale lobben (13). Wanen dienen tevens gedifferentieerd te worden van desoriëntatie, een toestandsbeeld waarbij er onduidelijkheid bestaat omtrent tijd, plaats en personen. De inadequate antwoorden op de vragen omtrent tijd, plaats en personen zijn niet consistent en worden niet met overtuiging vastgehouden door de patiënt (13). Hallucinaties worden beschreven als percepties in afwezigheid van een stimulus. Men schat de frequentie van hallucinaties bij dementerenden van 12% tot 49% (14). Wilson et al. vermelden een gemiddelde prevalentie van 69.5% van hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Alzheimer over een periode van 4 jaar (7). Visuele hallucinaties komen het meest voor (tot 30% bij voornamelijk matige dementie) alhoewel de frequentie bij patiënten met dementie van het Lewy Body type tot 80% zou zijn (15). Sommige studies suggereren dat hallucinaties een predictor zijn voor een snellere cognitieve achteruitgang en een groter risico vormen voor agressie {Gormley, 1998 1405 /id}. Wilson et al. toonden aan dat er een significante relatie bestaat tussen hallucinaties en cognitieve achteruitgang 156
bij de ziekte van Alzheimer (7). Dementerenden kunnen ook auditieve hallucinaties hebben (bij 10%) doch andere vormen zoals tactiele of olfactorische hallucinaties zijn zeldzaam (14). Somatische hallucinosen zijn syndromen geassocieerd met sensoriële deficieten. Zo rapporteren patiënten met visusstoornissen visuele hallucinaties (syndroom van Charles Bonnet) terwijl auditieve hallucinaties worden vermeld door patiënten met gehoorsproblemen. Valse herkenningen (of verkeerde identificaties) bij dementerenden zijn verkeerde percepties (perceptiestoornissen) van extern aanwezig zijnde stimuli. Ze kunnen tevens voorkomen met een geassocieerde overtuiging die met een waanachtige intensiteit wordt vastgehouden (waanachtige valse herkenningen). Burns (12)onderscheidt vier types: 1. Het overtuigd zijn van de aanwezigheid van afwezige of overleden personen (het phantom boarder syndroom). De patiënt praat of gedraagt zich alsof de afwezige of overleden persoon er nog steeds is. Volgens Burns (12) zou dit voorkomen bij 17% van de dementerenden. 2. Het niet meer of verkeerd herkennen van zichzelf in de spiegel. Frequentie: 4%(12). 3. Het verkeerd herkennen van gebeurtenissen op T.V. Patiënt interpreteert de beelden als reële gebeurtenissen die zich in zijn/haar reële driedimensionale ruimte afspelen. Frequentie: 6% (12). 4. (Waanachtige) valse herkenningen van de andere kunnen zich manifesteren op een drietal manieren: frequentie 12% (12) A. syndroom van Capgras3: de overtuiging dat personen vervangen zijn door identieke dubbels, replica. B. syndroom van Fregoli: de overtuiging een (aan patiënt) gekende persoon in iemand (die geen enkele fysieke gelijkenis vertoont) te herkennen, of de overtuiging dat een persoon zich moedwillig verkleedt als een andere persoon om de patiënt te beïnvloeden (ook hyperindentificatie) (8). Het is belangrijk dat zorgverleners valse herkenningen niet persoonlijk nemen en dat zij technieken aangeleerd worden (zoals afleiding en geruststelling) om hiermee om te kunnen gaan, dit vooral om fysieke agressie te voorkomen (8). C. intermetamorphosis: de overtuiging dat iemand de fysieke verschijning van iemand anders heeft overgenomen. Het niet meer in staat zijn om gezichten te herkennen (prosopagnosia) komt tevens voor bij mensen zonder cognitieve achteruitgang, zonder visuele stoornissen en zonder geheugenstoornissen. Dit gebeurt wanneer de rechter fusiforme en laterale occipitale regio van de 157
hersenen aangetast is (16). De herkenning van een menselijk aangezicht is een hersenfunctie die onafhankelijk is van andere herkenningsfuncties. Stelling 1 : psychotische symptomen komen vaak voor bij dementerenden Prevalentie De frequentie van psychotische symptomen bij patiënten die lijden aan een dementieel syndroom ligt tussen de 30% en 50% (3). Een review (17) van prospectieve studies die een gestandaardiseerde methodologie gebruikten maakt gewag van een gemiddelde prevalentie van 44% in hospitaalsettings (met 31% wanen, 21% hallucinaties en 30% waanachtige valse herkenningen), 24% in rust en verzorgingstehuizen (niet gespecificeerd), 23% bij thuisverblijvenden (met 5% wanen, 29% hallucinaties en 11% waanachtige valse herkenningen). Het verband tussen type dementie en psychotische symptomen werd onderzocht. Er wordt een gelijkaardige prevalentie van psychotische symptomen gesuggereerd bij dementie van het Alzheimer type en vasculaire dementie (5;18). Prospectieve studies bevestigden de hoge prevalentie (>80% in psychiatrische ziekenhuizen) van visuele hallucinaties bij dementie van het Lewy-Bodie type. Ook andere psychotische symptomen zoals wanen (gemiddelde prevalentie 68% in psychiatrische settings), auditieve hallucinaties (27%) en waanachtige valse herkenningen (38%) zijn significant meer aanwezig bij dementie met Lewybodies (17;19-21). We weerhouden dat patiënten met een matige dementie de hoogste prevalentie van psychotische symptomen vertonen (5). Daarnaast is er een waarschijnlijk verband tussen hallucinaties en een ernstiger graad van cognitieve dysfunctie en een mogelijks verband tussen wanen en een matige graad van cognitief verval(5). Incidentie Het jaarlijkse aantal nieuwe gevallen van psychotische symptomen bij dementerenden varieert van 1% tot 5.3%(5). Stelling 2 : Men kan schalen gebruiken voor de vaststelling van psychotische symptomen bij dementerenden. Verschillende schalen kunnen gebruikt worden voor de vaststelling van psychotische symptomen bij dementerenden. De meeste schalen trachten alle gedrags en psychotische symptomen na te gaan. In de praktijk wordt de Neuropsychiatric Inventory (NPI) (22). (Nederlandse vertaling 158
door J.F.M. de Jonghe, L.M. Borkent en M.G.Kat, 1997) gebruikt aangezien dit verplicht is in de Belgische regeling voor de terugbetaling van cholinesteraseremmers. Stelling 3 : psychotische symptomen bij dementerenden kunnen leiden tot ernstig ongemak en belasting bij patiënt en diens omgeving Psychotische symptomen kunnen leiden tot ernstig ongemak en belasting bij zowel patiënt (5) als mantelzorger (23). Dementerenden met psychotische symptomen vertonen secundaire gedragsstoornissen zoals agressie en agitatie (24-26) waardoor de kans om thuis te kunnen blijven wonen vermindert (27). Psychotische symptomen zijn tevens geassocieerd met agitatie, agressie, ronddolen, familieruzies, belasting voor de mantelzorger en institutionalisering(5). Er is een matige evidentie voor een snellere cognitieve achteruitgang bij dementerende patiënten met wanen en vooral visuele hallucinaties (5;28). De meeste studies die deze associatie onderzochten maakten gebruik van patiëntenpopulaties in gespecialiseerde centra (ziekenhuizen, geheugenklinieken) wat het veralgemenen van deze bevindingen bemoeilijkt. Er is een duidelijk gebrek aan onderzoek bij psychotische dementerende patiënten die thuis leven om de snelheid van cognitief en functioneel verval te kunnen evalueren. Het merendeel van de studies rapporteren geen associatie tussen de aanwezigheid van psychotische symptomen en een kortere levensverwachting. Eén studie suggereert zelfs een verminderde mortaliteit (van 30 maanden) (4). Stelling 4 : Psychotische symptomen bij dementerenden hebben zowel biologische, psychologische en sociale/omgevingsaspecten. Oog hebben voor deze aspecten is van belang bij een geïntegreerde behandeling en bij preventie voor risicogroepen. Er is in de literatuur weinig consensus over welke factoren het ontstaan van psychotische symptomen bij dementie bevorderen. Wellicht wijst dit op de beperkte aandacht die aan de fenomenologie van psychotische symptomen bij dementerenden is besteed (5). De huidige etiologische modellen includeren biologische (neurochemische, neuropathologische of genetische), psychologische (zoals premorbide persoonlijkheid, gedrag en respons op stress) en sociale (omgevingsveranderingen, mantelzorg) aspecten (29). De relatieve input van iedere etiologische bron kan variëren en veranderen naarmate het dementieel syndroom vordert. Het belang van dergelijk interactief model is het impact op de behandelingsstrategieën. Zo kan stress bij de mantelzorger leiden tot meer onrust bij de dementerende psychotische patiënt; een geoptimaliseerde omgeving met verhoogde stimulatie (bijvoorbeeld bij sensoriële deprivatie) kan het neurotransmitter milieu veranderen met positieve wijziging van het gedrag als gevolg (30). 159
Kleine patiëntenpopulaties en een tekort aan een gestandaardiseerde evaluatie van psychotische symptomen bij dementerenden weerhouden ons om conclusies te trekken omtrent causale verbanden. Desalniettemin kunnen we vanuit functionele neuroradiologische beeldvorming, neuropathologische en neurochemische studies (31) suggereren dat psychotische symptomen een uitdrukking zouden kunnen zijn van regionale cerebrale pathologie eerder dan een toevallig gevolg van een diffuse hersenaandoening (5;29). Sensoriële deprivatie (zoals bij visusstoornissen en gehoorsdeficit) werd eveneens vermeld als mogelijke associatie met psychotische symptomen bij patiënten met een dementieel syndroom. McShane et al. (21) benadrukken de belangrijke bijdrage van visusstoornissen bij de ernst van de hallucinaties bij dementerenden. Er werd een significante associatie gevonden tussen visuele hallucinaties en visusstoornissen (32) terwijl geen significante associatie werd gevonden tussen doofheid en paranoïde waanstoornis (33). De psychologische aspecten van psychotische symptomen worden nogal verwaarloosd (zowel in de literatuur als in de klinische praktijk) en verdienen verdere beschouwingen (5). De kunnen psychotische symptomen rustgevend zijn voor de patiënt en tot een veilig gevoel leiden, zoals bij visuele hallucinaties van de overleden partner of de overtuiging dat de ouders nog steeds in leven zijn (5). Dementerende patiënten praten vaak over hun ouders om op die manier veiligheid te promoten (34). Anderzijds leiden psychotische symptomen tot angst, depressieve gevoelens, agitatie, fysieke agressie 4, insomnia, etc Emotionele factoren kunnen zeker bijdragen tot de ontwikkeling van symptomen zoals jaloersheidwanen of de overtuiging verlaten te worden (5;34). Stelling 5 : psychotische symptomen bij dementerenden dienen niet altijd farmacologisch behandeld te worden. Volgens de Amerikaanse OBRA-richtlijnen 5 (1987) dienen antipsychotica enkel te worden voorgeschreven bij patiënten met psychotische stoornissen en psycho-organische syndromen geassocieerd met gedrag dat een gevaar betekent voor de oudere of anderen of interfereert met de mogelijkheid van familie of hulpverleners om hulp te verlenen. Andere factoren die mede kunnen bepalen of een medicamenteuze behandeling aangewezen is zijn: de lijdensdruk bij de patiënt, de impact op en verdraagzaamheid van de mantelzorger, de frequentie, de ernst of het persisterende karakter van het psychotisch symptoom en de setting waarin het symptoom zich voordoet. Het is duidelijk dat de centrale verzorger (mantelzorger of professionele hulpverlener) dient gehoord en ingelicht moet worden over de reden waarom al dan niet farmacologisch wordt behandeld. 160
Soms kunnen psychotische symptomen rustgevend zijn voor de patiënt en tot een veilig gevoel leiden, zoals bij visuele hallucinaties van overleden partners of de overtuiging dat ouders nog steeds in leven zijn (5). Psychotische symptomen die zo n gevoel teweegbrengen dienen niet weggewerkt te worden doch blijven een specifieke aanpak vergen (cfr. Stelling 8). Stelling 6 : vooraleer met farmacologische interventies te starten dienen voor minstens een maand de psychotische symptomen door alle betrokkenen actief te worden geobserveerd en niet-farmacologische interventies te hebben plaatsgevonden tenzij de symptomen dermate uitgesproken en belastend zijn dat zulks niet haalbaar is. Vanuit het vermoeden dat psychotische symptomen episodisch zouden voorkomen, de nevenwerkingen en gevaren die neuroleptica met zich meebrengen, meer bepaald extrapiramidale symptomen, tardieve dyskinesiën, risico op vallen en fracturen, ernstige neuroleptische sensitiviteitsreacties en het mogelijke (gerandomiseerde gecontroleerde trials zijn nodig om een causaal verband aan te tonen) impact van neuroleptica op het cognitieve functioneren, i.e. een achteruitgang van reeds cognitief disfunctioneren wordt gesuggereerd dat het aangewezen is om de stoornissen voor minstens één maand te observeren alvorens te starten met een farmacologische behandeling (tenzij de symptomen te zeer uitgesproken en belastend zijn). Tijdens deze periode kunnen de volgende interventies plaatsgrijpen: 1. Identificatie of inventarisatie van de te behandelen symptomen of aandachtspunten via gestandaardiseerde vragenlijsten. (bijvoorbeeld via de Neuropsychiatric Inventory (NPI). (Nederlandse vertaling door J.F.M. de Jonghe, L.M. Borkent en M.G.Kat, 1997) 2. Identificatie en eventuele correctie van mogelijke triggers (lichamelijke, psychosociale of omgevingsgebonden) die de psychotische symptomen uitlokken en/of onderhouden (cfr stellingen 7, 8 en 9). Een somatisch onderzoek en een grondige anamnese en heteroanamnese zijn hierbij van groot belang (35): nagaan van premorbiede persoonlijkheid en levensstijl, hoe patiënt voorheen omging met stressvolle momenten en gebeurtenissen. 3. Informeren, geruststellen, ondersteunen en overleggen met de centrale verzorger (meestal familielid). Gezien succes van de behandeling veelal recht evenredig is met het welbevinden van de centrale verzorger is naast de observatie door de clinicus de observatie door de centrale verzorger van grote waarde (35). Uitwisselen en signaleren van observaties tussen alle hulpverleners die met de patiënt betrokken zijn (familie, verzorgenden, verpleegkundigen, artsen, therapeuten, ) tijdens een 161
overlegmoment. Vervolgens kan een behandelplan worden opgesteld door de behandelend geneesheer en bepaald worden wie wat doet. Deze periode van actieve observatie laat bij sommige patiënten spontane opklaring toe van de psychotische symptomen (36). Stelling 7 : niet-farmacologische interventies dienen farmacologische interventies ten allen tijde te vergezellen en vooraf te gaan. Niet-farmacologische (psychosociale) interventies (cfr stellingen 8 en 9) dienen op maat van de patiënt te worden geformuleerd en voortdurend te worden aangepast naarmate het dementieel syndroom vooruitschrijdt en de behoeften veranderen (37). Ze zijn erop gericht de graad van functioneren te maximaliseren en de gedragsproblemen te minimaliseren (38). Niet farmacologische interventies dienen farmacologische interventies ten allen tijde te vergezellen en vooraf te gaan (39). Stelling 8 : onderliggende lichamelijke aandoeningen die psychotische symptomen kunnen veroorzaken of onderhouden dienen te worden uitgesloten. Onderliggende lichamelijke ziekten of ongemakken dienen uitgesloten te worden. Ongeveer 50% van alle dementerenden hebben gelijktijdig ten minste één ander medische aandoening. Ongeveer 25% ondervindt ten minste een tijdelijke verbetering van gedrag en cognitie na de behandeling van de onderliggende aandoening (zoals pijn, dehydratatie, hartfalen, infecties, chronisch obstructief longlijden, medicamenteuze intoxicatie, constipatie, hongergevoel). In veel gevallen is deze verbetering blijvend (40). Men moet zich steeds de vraag stellen of het vastgestelde psychoticisme geen uiting is van een delirium. In dat geval moet gezocht worden naar de onderliggende oorzaak en vormt dat de kern van de behandeling (41). Een delirium ontstaat min of meer acuut, is van tijdelijke duur, wisselt in ernst en symptomatologie, en heeft als belangrijke kenmerken globaal gestoorde cognitieve en waarnemingsfuncties, een verlaagd bewustzijn, en een gestoorde aandacht. Verder zijn er dikwijls stoornissen in de psychomotorische activiteit, het slaap-waak ritme, en de emoties (42). Vaak voorkomende oorzaken van delirium zijn: congestief hartfalen, urinaire infectie, luchtwegeninfectie, chronisch obstructief longlijden, pneumonie, diabetes, dehydratatie, elektrolytenstoornissen, intracraniële pathologie, postoperatief delirium. Bij delirium ten gevolge van medicatie- of middelentoxiciteit of medicamenteuse interactie wordt voorgesteld de medicatie in kwestie te verminderen of te stoppen (of het middelenmisbruik te stoppen) (43). In de literatuur vindt men soms cijfers van prevalentie van medicamenteus geïnduceerde psychose (Drug Induced 162
Psychosis: DIP). Toch vonden wij geen enkel origineel onderzoek waar de prevalentie van medicatie geïnduceerde psychose wordt nagegaan. Anticholinergica induceren hoofdzakelijk een toxisch delirium, dopaminomimetica een subacute dopaminomimetische psychose (44). Er is geen correlatie tussen de dosis en de duur van de dopaminomimetische therapie of plasmspiegels van levodopa en inductie of ernst van de psychotische symptomen (44). Bij delirium ten gevolge van benzodiazepine onttrekking wordt voorgesteld een benzodiazepine met een kort half-leven voor te schrijven (bijvoorbeeld lorazepam) of een lagere dosis van het product dat de patiënt voorheen nam om daarna langzaam af te bouwen (43). Belangrijke precipiterende factoren voor een delirium bij oudere patiënten zijn: malnutritie, gebruik van fixatie, toevoegen van meer dan drie medicamenten, blaaskatheter, slaapdeprivatie en iatrogene gebeurtenissen (cardiopulmonaire complicaties, doorligwonden, infecties opgelopen tijdens hospitalisatie,...) (45). Gehoor- en visusstoornissen kunnen het gevoel van isolement bij dementerenden verhogen. Deze vormen van sensoriele deprivatie kunnen resulteren in verkeerde herkenningen van de omgeving, wanen en hallucinaties met geassocieerde gedragsstoornissen. Hoorapparaten, visuele correctie, het optimaliseren van de verlichting en het verhogen van het visuele contrast kunnen deze perceptiestoornissen verminderen. Een consult bij de oog- en oorarts is vaak heel zinvol (46). Stelling 9 : Er bestaan diverse niet-farmacologische interventies met betrekking tot de psychologische aspecten van de dementerende patiënt met psychotische symptomen. Luisteren naar de lijdensdruk van de patiënt en respect hebben voor zijn singulariteit. We wijzen hier op het gevaar van het de-subjectiveren van de dementerende patiënt, het uit de (levens)context trekken van diens symptomen. In deze context wordt gepleit voor een persoonsgeoriënteerde zorg als middel ter verbetering van de kwaliteit van de zorg voor dementerenden (47). Centraal daarbij is het behouden van communicatie en contact, zowel verbaal als non-verbaal (bijvoorbeeld via lichamelijk contact) bij de dagdagelijkse omgang en hierdoor in voeling komen met de innerlijke psychische wereld van patiënt. Belang van een grondige anamnese, heteroanamnese (interview met familie in afwezigheid van patiënt), met nagaan van premorbide persoonlijkheid (copingstrategieën), premorbide levensstijl (dagelijkse routine, gewoontes, waarden, sociale interacties, interesses), opleidingsniveau, vroegere psychiatrische aandoeningen, graad van fysieke activiteit, 163
inzicht en oordeelsvermogen. (Een levensboek, ingevuld door familie en toegankelijk voor iedereen die zorg verleent aan de patiënt, kan hierbij helpen). Onderkennen en aanpakken van mogelijke triggers zoals (48) : vermoeidheid: door regelmatig rustperiodes in te lassen na fysieke activiteiten (zoals ochtendtoilet, onderzoeken, therapieën, maaltijden), patiënt niet aanmoedigen aan activiteit te blijven deelnemen als hij aanstalten maakt om activiteit te staken, vermoeiende activiteit plannen op beste moment van de dag, i.e. meestal s morgens. verliessituaties (zoals cognitieve stoornissen, het niet meer mogen besturen van een wagen, het niet meer kunnen beheren van eigen goederen en financies, verlies van onafhankelijkheid): door het emotioneel antwoord op het verlies te bespreken, verloren activiteiten te vervangen door gelijkaardige vereenvoudigde activiteiten die het zelfwaardegevoel vergroten (bijvoorbeeld patiënten laten assisteren tijdens koken), door het vermijden van activiteiten die leiden tot confrontatie en frustratie. Interne/externe vraag die de functionele en cognitieve capaciteit overstijgt: door het niveau van functioneren en communicatiemogelijkheden te evalueren en haalbare activiteiten voor te stellen waardoor wanhoop en frustratie bij patiënt verminderen en de mogelijkheid tot mislukken verkleint of waardoor de kans op succes en voldoening vergroot. Niet op het inhoudelijke niveau meegaan, niet confronteren door in discussie te treden of toetsing met de realiteit proberen aan te brengen. Wel op een empathische manier inspelen op de gevoelens die aan de orde zijn op dat moment. Meestal zijn dit de door de psychotische symptomen veroorzaakte gevoelens van angst, agitatie enz. Hierdoor kan de patiënt zich enigszins begrepen voelen. Dit dient eerder een 24-uur-houding en attitude te zijn die geïntegreerd wordt in de ontmoeting met de dementerende, dan wel een afzonderlijke therapie die op regelmatige tijdstippen wordt aangeboden. Deze emotiegeoriënteerde of belevingsgerichte aanpak6 kan een persoonsgeoriënteerde zorg faciliteren en indien nodig met andere emotiegeoriënteerde interventies, zoals reminiscentie7 en supportieve psychotherapie, aangevuld worden. Geruststellen en verstrooien kunnen de impact van de psychotische symptomen tijdelijk verminderen. 164
Stelling 10 : Er bestaan diverse niet-farmacologische interventies met betrekking tot sociale (relationele) en fysieke omgevingsaspecten van de dementerende patiënt met psychotische symptomen. Milieu- of sociotherapeutische interventies: een tekort aan herkenbare tekens of persoonlijke kapstokken kan leiden tot psychoticisme, angst en agitatie. De omgeving kan derhalve worden aangepast om te compenseren voor onder meer de sensoriële dysfuncties door bijvoorbeeld het optimaliseren van de verlichting, het verhogen van het visuele contrast, het wegnemen van tapijten, Een consistente, gestructureerde (vaste dagindeling, functionele pictogrammen, wegwijzers, klok, kalender) en voorspelbare omgeving biedt rust en veiligheid voor de dementerende oudere (46). Daarnaast worden dementerenden zoveel mogelijk op dezelfde manier behandeld als voor hun dementie en wordt hun zelfredzaamheid bevorderd; er wordt gewerkt met de, zij het soms beperkte, mogelijkheden (49;50). Er wordt gestreefd naar zo weinig mogelijk verandering in de dagelijkse activiteiten (routine). Het neerschrijven van de sequens en het tempo van de activiteiten kan de continuïteit beter waarborgen wanneer verschillende hulpverleners betrokken zijn (48). Idealiter wordt gestreefd naar zo weinig mogelijk verandering in het verzorgend personeel (48). Fixatie wordt afgeraden en kan schadelijk zijn (51) doch is individueel af te wegen (voorbeeld: fysieke uitputting door extreme psychomotore agitatie secundair aan psychotische belevingen). Zie in dit verband ook de consensustekst over het omgaan met agitatie bij dementerenden. Omgevingsfactoren zoals onderstimulatie (bij isolement) of overstimulatie kunnen leiden tot het ontstaan van gedragsstoornissen. Bij onderstimulatie kan rusteloosheid of zelfstimulatie ontstaan zoals repetitief roepgedrag. Anderzijds kan overstimulatie (grote groepen, luidruchtige omgeving) moeilijk te interpreteren zijn voor de dementerende oudere en leiden tot psychoticisme met agitatie (46). Misleidende stimuli kunnen aanleiding geven tot valse herkenningen (tv, radio, spiegels, ). Psycho-educatie8 is erop gericht patiënt en/of familie voor te lichten (informatie, advies) hoe het best om te gaan met en te reageren op problematisch gedrag, psychotische symptomen, moeilijk hanteerbare gevoelens en gedachten, hoe hun verwachtingen aan te passen aan de mogelijkheden van de patiënt om taken uit te voeren. Psycho-educatie kan plaatsgrijpen tijdens ondersteuningsgroepen, ondersteunende psychotherapie, informatieen themabijeenkomsten of telefonisch of via schriftelijke voorlichtingsmaterialen 165
(informatiebrochures). Hier ligt wellicht het grote belang van organisaties zoals de Alzheimer-liga. Ondersteunende psychotherapie (individueel of via ondersteuningsgroepen) voor de centrale verzorger en familieleden van dementerenden is erop gericht dat de belastende situatie van familieleden niet uitmondt in ernstige psychische problematiek9 (52). De interactie tussen patiënt en verzorger dient te worden beoordeeld (53). In analogie met studies over expressed emotions10 (EE) bij patiënten met schizofrenie en bipolaire affectieve stoornis suggereren data dat dementerende ouderen die bij zeer gestresseerde mantelzorgers leven meer gedragsproblemen en agitatie vertonen in vergelijking met dementerende ouderen die bij minder gestresseerde mantelzorgers wonen (54). Een hoog niveau van EE was voorspellend voor toenemende gedragsproblemen, maar voorspelde geen cognitief of functioneel verval (55;56). Uit het bovenstaande volgt dat interventies er dan ook zullen op gericht zijn de belasting en stress bij de centrale verzorgers te verminderen door hun EE-graad te verminderen via onderbrekingszorg en individuele psychosociale interventies (cfr. infra) waardoor psychotische symptomen bij de dementerende patiënt kunnen verminderen. Stelling 11 : Wanneer een medicamenteuze behandeling aangewezen is, wordt de keuze van de medicatie bepaald door verschillende factoren Factoren die de keuze van de medicatie kunnen bepalen zijn: De ernst van de symptomatologie. Een acute behandeling (bijvoorbeeld bij floriede psychotische symptomen leidend tot ernstige agitatie en agressie met gevaar voor patiënt of hulpverlener) kan verschillen van een subacute behandeling (waar de psychotische symptomen minder floried zijn) of van een onderhoudsbehandeling (zie hiervoor stelling 11). Het type dementie11. Zo is er een groter risico (57%) op neuroleptische sensitiviteit bij dementie met Lewy-bodies. Er is geen verschil wat betreft antipsychotische respons tussen dementie van het Alzheimer type en vasculaire dementie. Een vroegere respons of nevenwerkingen op psychofarmaca. Het nevenwerkingprofiel12 (anticholinerge nevenwerkingen13 14, extrapiramidale symptomen, tardieve dyskinesien, hypotensie, cardiovasculaire en metabole nevenwerkingen, sedatie). Medicamenteuze interacties bij patiënten die omwille van somatische co-morbiditeit met andere farmaca worden behandeld. Zo verhoogt cimetidine de plasmaconcentraties van 166
antipsychotica, hebben hypotensieve producten een synergistisch hypotensief effect, sedativa 15een synergistisch sedatief effect, kunnen SSRI s de plasmaspiegel van atypische antipsychotica verhogen,...(58) Patiënt- en leeftijdsgebonden farmacokinetische en dynamische16 veranderingen Stelling 12 : Antipsychotische medicatie is doeltreffend in de behandeling van psychotische symptomen bij dementerenden. De nieuwe atypische antipsychotica zijn minstens even doeltreffend als de conventionele antipsychotica, hebben (behoudens clozapine) minder nevenwerkingen op korte - en op lange termijn en zijn derhalve te verkiezen. Conventionele neuroleptica zijn wel goedkoper en kunnen parenteraal gegeven worden. Neuroleptica zijn efficiënt in de behandeling van psychotische symptomen, voornamelijk bij wanen en hallucinaties. Gebaseerd op deze kennis is men er van uit gegaan dat neuroleptica eveneens effectief zijn in de behandeling van psychotische symptomen bij dementerenden (59). In het verleden werden deze neuroleptica vaak gekozen omwille van hun (niet-specifieke) sedatieve eigenschappen en vaak voorgeschreven bij niet-psychotische gedragsstoornissen. In de behandeling van psychotische symptomen bij dementerenden zijn de nieuwe atypische antipsychotica minstens even doeltreffend als de conventionele antipsychotica17, tussen dewelke geen verschil bestaat met betrekking tot de werkzaamheid. De nieuwere antipsychotica (de atypische antipsychotica) zoals risperidone en olanzapine verminderen het risico van extrapyramidale nevenwerkingen en tardieve dyskinesiën18 en zijn derhalve te verkiezen. Atypische antipsychotica zijn echter duurder dan de conventionele antipsychotica en kunnen momenteel nog niet parenteraal gegeven worden (60). Olanzapine, Risperidone en Quetiapine kunnen volgens de huidige literatuur beschouwd worden als eerstelijns therapie voor psychotische symptomen bij dementie. Uit recente gerandomizeerde experimentele studies blijkt dat zowel Olanzapine, Risperidone als Quetiapine psychotische symptomen significant verminderen (2;61-75). Welke van deze drie atypische antipsychotica voorgeschreven dient te worden, is afhankelijk van de nevenwerkingen van de medicatie, de individuele gevoeligheden en aandoeningen van de patiënt en interactie met andere medicatie. De maximale dosis is patiënt-gebonden. Het titreren dient individueel te gebeuren, met een optimale balans tussen werkings- en nevenwerkingsprofiel en met speciale aandacht voor de fraile 19 patiënt. Indien er geen effect waar te nemen valt, opteert men beter voor substitutie door een ander (nieuw) antipsychoticum dan een verhoging van de dosis met gevaar voor inductie van extrapiramidale symptomen. 167
Risperidone20: Risperidone is het best bestudeerde antipsychoticum. De effectiviteit ervan voor psychotische sysmptomen bij dementie werd reeds meermaals aangetoond (77;78). Ook recente studies tonen een positief effect van Risperidone op psychotische symptomen bij dementie (64;65;79). Vermelde nevenwerkingen zijn onder andere: hypotensie, insomnia, agitatie, sedatie tachycardie en somnolentie. Wanneer een patiënt extrapiramidale symptomen (EPS) ervaart bij (een minimale effectieve dosis) Risperidone of als die bij aanvang aanwezig zijn, is een ander atypisch antipsychoticum de volgende behandeloptie (39). Olanzapine21: Er werd experimenteel onderzoek gedaan naar de effecten van Olanzapine voor psychotische symptomen bij dementerenden (66;68). Uit de literatuur blijkt dat Olanzapine vooral in een lage dosis (5 tot 10 mg/d) een significante verbetering geeft van psychotische symptomen (68). Er konden specifieke verbeteringen gemeten worden betreffende hallucinaties en wanen. Vermelde nevenwerkingen van Olanzapine bij dementerenden zijn: somnolentie, vallen en stapproblemen. Uit een onderzoek dat de effecten van Olanzapine met die van Risperidone vergelijkt blijkt dat in de groep van Olanzapine er significant meer laxativa gebruikt worden en dat er meer accidenteel vallen voorkomt in vergelijking met de Risperidone groep (64). Olanzapine wordt door Defilippi als tweedelijns agens vermeld. Dit zou kunnen te maken hebben met de mindere ervaring van clinici met dit product of met een mogelijke associatie met meer anticholinerge nevenwerkingen, gewichtstoename en sedatie in vergelijking met risperidone (39). Quetiapine22: Quetiapine is ook een atypisch antipsychoticum23. Bij patiënten die EPS ervaren bij zowel Risperidone als Olanzapine dient gedacht te worden aan quetiapine (39). Recente studies tonen positieve effecten van Quetiapine op psychotische symptomen bij dementie (61;62;69-72). Slechts één van deze onderzoeken is een RCT (72). In deze studie en de andere quasi-experimentele studies worden tal van nevenwerkingen beschreven: somnolentie, accidenteel vallen, duizeligheid, agitatie, posturale hypotensie, constipatie, insomnia, abnormaal ECG, motorische klachten. Bij dementie met Lewy Bodies zou 80 tot 90% een goede of totale verbetering ondervinden van de psychotische symptomen (maar tevens klachten over nevenwerkingen hebben). Haloperidol (Haldol), een incisief neurolepticum, is geassocieerd met minder sedatieve en anticholinerge eigenschappen, maar heeft een hoge frequentie aan extrapiramidale nevenwerkingen (39). Clozapine24 dient gereserveerd te worden voor therapieresistente patiënten en toegediend te worden in hospitaalverband met uiterste omzichtigheid en zorgvuldige monitoring en in zeer 168
kleine dosissen (39) gezien de belangrijke anticholinerge nevenwerkingen25 en gevaar voor agranulocytose. Cholinesteraseremmers32: Uit een groot onderzoek naar de effecten van Donepezil op gedragsstoornissen bij dementerenden met de ziekte van Alzheimer, kon geen significant verschil aangetoond worden voor de items wanen en hallucinaties op de NPI (81). Tot op heden bestaat er echter geen evidentie voor het effectief gebruik van Donepezil voor psychotische symptomen bij dementerenden (82). Dit wil niet zeggen dat deze producten niet effectief zouden zijn. In het kader van Lewy-body dementie zijn cholinesteraseremmers een zeer goed alternatief (zie stelling 14). Wat de vervanging van een conventioneel neurolepticum ten voordele van een atypisch product betreft, blijft voor het ogenblik de beoordeling van de clinicus geval per geval de beste richtlijn. De techniek om het ene progressief te verminderen terwijl het andere progressief opgebouwd wordt vormt de meest adequate benadering. Wanneer patiënten echter stabiel zijn op een hierboven niet vernoemd antipsychoticum (bijvoorbeeld pipamperon (dipiperon) of melperon (buronil)) dient niet van product veranderd te worden tenzij er zich manifeste nevenwerkingen (anticholinerge nevenwerkingen 26, extrapyramidale symptomen, tardieve dyskinesien, hypotensie, cardiovasculaire nevenwerkingen, sedatie) voordoen. Bij de keuze van de medicatie is van belang dat de voorschrijver vertrouwd is met het product en de mogelijke bijwerkingen ervan. Thioridazine (Melleril), een weinig incisief neurolepticum, is geassocieerd met een hoge frequentie aan sedatie, orthostatische hypotensie en anticholinerge nevenwerkingen, maar een lagere frequentie extrapiramidale nevenwerkingen. Thioridazine werd door de Cochrane Dementia Group aan een meta-analyse onderworpen. Deze review concludeerde dat er extreem weinig data beschikbaar waren om het gebruik van thioridazine in de behandeling van dementie te ondersteunen (83). Voor de acute farmacologische behandeling van ernstige psychotische symptomen bij dementerenden leidend tot ernstige agitatie en agressie met gevaar voor patiënt en hulpverlener wordt voorgesteld gebruik te maken van een éénmalige toediening van een halve ampulle haloperidol van 5mg I.M. (bij medicatieweigering). Een klinische respons is dan te verwachten na 20 minuten. Van zodra mogelijk dient overgeschakeld te worden naar een atypisch antipsychoticum (zoals risperidone of olanzapine). Opmerkingen: 169
Volgens Meehan et al. (84) zou Olanzapine I.M. (2.5-5.0mg) naast de voordelen van een atypisch antipsychoticum een snelle, werkzame en veilige behandeling bieden voor dementerenden met de ziekte van Alzheimer en/of vasculaire dementie met een acuut geagiteerd toestandsbeeld dat snel dient ingedijkt te worden of bij patiënten die perorale medicatie weigeren. Momenteel is Olanzapine nog niet verkrijgbaar in parenterale vorm, maar het bestaat wel in orodispergeerbare vorm (5 en 10 mg). Risperidone bestaat in orale oplossing. Wanneer er uitgesproken sufheid of rigiditeit wordt waargenomen dient gedacht te worden aan een mogelijke dementie met Lewy-Bodies. Een zinvol alternatief kan dan een cholinesterase-remmer zijn (cfr. Stelling 13). Bijkomende aanbevelingen: Bepaal op voorhand zo nauwkeurig mogelijk op welk symptoom er effect van de behandeling verwacht wordt, zodat voor iedere patiënt een specifieke evaluatie van het effect mogelijk is (41). Evalueer de behandeling niet alleen op dit specifieke symptoom, maar ook op het algemeen functioneren (41), de cognitieve functies en de mogelijke neurologische nevenwerkingen (op korte- en lange termijn). Niet-farmacologische interventies dienen de farmacologische steeds te vergezellen (39). Alvorens te starten met psychofarmaca dient nagegaan te worden of de symptomen al dan niet berusten op lichamelijke, sociale of omgevingsaspecten en al dan niet storend zijn voor patiënt en omgeving (46). Een antipsychoticum dient best s avonds toegediend te worden (37). Anticholinergica ter behandeling van medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme dienen bij voorkeur te worden vermeden (37) omwille van het gekende nefaste effect van anticholinergica op de cognitieve functies (85). Er wordt aangeraden ofwel de dosis van het antipsychoticum te verminderen ofwel te veranderen naar een ander product. Atypische antipsychotica kunnen een belangrijke rol hebben bij dementies geassocieerd met Morbus Parkinson of Lewy-Bodies gezien extrapiramidale nevenwerkingen hier van groot belang zijn (86). Vooraleer te starten met antipsychotica dient nagegaan te worden of er een voorgeschiedenis van neuroleptische sensitiviteit is geweest en de diagnose van dementie met Lewy bodies te worden overwogen. Bij door L-dopa geïnduceerde psychose bij de ziekte van Parkinson wordt aangeraden om te starten met Quetiapine en om als tweede keuze Clozapine (tweede keuze vanwege de 170
noodzakelijke bloedcontroles gezien het gevaar voor agranulocytose) en als derde keuze Olanzapine voor te schrijven. Risperidone wordt voor deze indicatie afgeraden omwille van een verhoogd risico op extrapiramidale symptomen (87). Iedere medicamenteuze aanpassing (toevoegen, stoppen of veranderen van dosis) kan een direct effect hebben op het gedrag en kan soms op een paradoxale manier gedragsstoornissen doen exacerberen. Stelling 13 : Start low, go slow. Als een algemeen principe bij ouderen, en zeker bij dementerende ouderen, dient met een lage dosis antipsychoticum (dit wil zeggen 25 50 % van de normale dosis voor volwassenen) gestart te worden om daarna in functie van het klinische resultaat en de tolerantie langzaam te titreren naar de minimale effectieve dosis. Het te snel opdrijven van antipsychotica kan aanleiding geven tot het optreden van bijwerkingen. Er wordt aanbevolen om indien mogelijk de dosis pas na drie half-leven intervals op te drijven (88). Voor veel producten betekent dit een dosisverhoging om de drie dagen. In de tabel hieronder zijn de aanbevolen start- en onderhoudsdoses weergegeven die in de literatuur zijn terug te vinden (39). Deze waarden worden als richtwaarden aangereikt en dienen aan de individuele patiënt te worden aangepast. Bij parkinsonpatiënten moet er aandacht zijn voor onder meer de neveneffecten van antipsychotica en dient de startdosis van de voor deze patiënten aangewezen antipsychotica derhalve lager zijn. Product startdosis (mg/dag) onderhoudsdosis (mg/dag) Risperidone27 0.25-0.5 0.5-2.0 Olanzapine 28 2.5-5 5.0-10 Quetiapine 25 25-200 Clozapine 12.5 12.5-100 Haloperidol29 0.25-0.5 0.5-4.0 Stelling 14 : Wanneer bij de behandeling met conventionele of atypische antipsychotica een ernstige overgevoeligheidsreactie wordt waargenomen dient gedacht te worden aan een mogelijke dementie met Lewy bodies en gestopt te worden met antipsychotica. 171