EMDR bij patiënten met stemmen of wanen; wie durft? Leerdoel Wij hopen dat u na vandaag: Kennis heeft van mogelijke toepassingsgebieden van EMDR bij psychose Sneller de stap zult zetten naar het toepassen van EMDR bij patiënten bij psychosen Drs. David van den Berg, GZ-psycholoog in opleiding tot specialist EDIT Parnassia en PsyQ Psychotrauma, Parnassia Bavo Groep, Den Haag Uw verwachtingen? Dr. Tonnie Staring, GZ-psycholoog in opleiding tot specialist, cognitief gedragstherapeut VGCt ABC, Altrecht, Utrecht Prevalenties? Trauma bij patiënten met psychosen % Traumatisering onder patiënten met psychosen? 50 tot 98 % van de patiënten met een psychotische stoornis heeft een traumatische ervaring meegemaakt in zijn leven Goodman, Rosenberg, Mueser, & Drake, 1997; Morgan and Fisher, 2007; Mueser et al., 1998; Read, Os, Morrison, & Ross, 2005; Shevlin, Houston, Dorahy, & Adamson, 2008 Read, Van Os, Morrison, & Ross (2005) % co-morbide PTSS onder patiënten met psychosen? Vrouwen met psychosen Mannen met psychosen Seksueel misbruik als kind Fysiek misbruik als kind Totaal N=2396 48 % 48 % 69 % 28 % 50 % 59 % PTSS bij patiënten met psychosen Relaties Trauma, Psychose en PTSS Gemiddeld lijdt 35% (11-67) van de patiënten met een psychotische stoornis een co-morbide PTSS. McGorry et al., 1991; Meyer et al., 1999; Mueser et al., 1998; Mueser et al., 2004; Resnick, Bond, & Mueser, 2003; Shaw, McFarlane, & Bookless, 1997 Psychose Trauma PTSS
Relaties Trauma, Psychose en PTSS 1. Psychotrauma kan leiden tot psychose Trauma Psychose PTSS PTSS en psychose zijn verschillende eindpunten van psychotraumatisering Symptomen schizofrenie en chronische PTSS nauwelijks te onderscheiden: Intrusieve belevingen Falende realiteitstoetsing Vermijding Negatieve symptomen/ hyperarousal (Butler et al., 1996; Hamner et al., 2000; Stampfer, 1990) Nurture/ slachtoffer Psychotherapie Nature/ intern oorzaak Medicatie Herstelgericht Aandacht voor trauma Handicapmodel Geen aandacht voor trauma 9/26 1. Psychotrauma kan leiden tot psychose Relaties Trauma, Psychose en PTSS Dose response effect: Hoe erger het trauma, hoe groter de kans op psychotische klachten en hoe slechter de prognose (Janssen et al., 2004; Read et al., 2005; Shevlin et al., 2008). Kans op psychose + Negatieve prognose Trauma Psychose PTSS Ernst, frequentie en duur traumatisering
2. Psychose kan leiden tot PTSS Relaties Trauma, Psychose en PTSS Oorzaken: 1. Psychotische symptomen 2. Behandeling 3. Ervaringen in psychiatrie Mn positieve symptomen van psychose van invloed op ontwikkeling PTSS. Lu et. al. (2011); Bendall, McGorry & Krstev (2006) Trauma Psychose Direct na opname voldeed 52% aan de criteria PTSS Shaw, McFarlane & Bookless (1997) Na 4 maanden 46 % Na elf maanden 35% McGorry et al., (1991) PTSS 3. Co-morbide PTSS verslechtert het beloop van psychosen Kortom: Vroegere levenservaringen zijn van belang bij patiënten met psychosen Mueser, Rosenberg, Goodman & Trumbetta (2002) Onderdiagnostiek Een aanwezige posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt in de klinische praktijk echter in bijna alle gevallen niet vastgesteld Howgego et al., 2005; Lommen & Restifo, 2009; Mueser et al., 1998 Indien men deze diagnose wel stelt, wordt de patiënt niet behandeld Read, Hammersley, & Rudegeair, 2007; Young et al., 2001 Patiënten met psychosen worden uitgesloten van wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van PTSS behandelingen Spinazzola, Blaustein, & Van der Kolk, 2005; Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005
Is behandeling effectief en veilig? Mueser et al., (2008) RCT Cognitieve therapie vs TAU (n=108) Frueh et al., (2009) Exposure en stabiliserende technieken (n=20) Kim et al., (2010) EMDR n=15 De Bont et al., publicatie in voorbereiding Gecontroleerde multiple baseline single case study met EMDR en Exposure (n=10) Van den Berg en van der Gaag, publicatie in voorbereiding Haalbaarheidsstudie met EMDR (n=27) Samengevat Effectief Veilig Weinig Dropout tijdens behandeling Dropout vaak niet wegens verslechtering Diagnose Klinisch Interview PTSS Kip totaalscore PTSS op t=0 25 PTSS op t=1 n=25 7 0 5 10 15 20 25 30 Range: 0-136 Pooled SD: 25.49 Effect Size: 1.36 Significantie:.000 n=25 Green et al. Paranoia Thought Scale DRS score Patiënten met wanen op t=0 Range: 0-24 Totaalscore GPTS Range: 32-160 Pooled SD: 19.19 Effect Size:.47 Significantie:.034 n=23 n=5
AHRS score Patiënten met stemmen op t=0 AHRS score Patiënten met stemmen op t=0 KIP t=0 113 72 71 91 KIP t=1 97 75 80 75 Range: 0-44 Range: 0-44 KIP t=0 84 75 98 53 68 KIP t=1 21 24 13 14 38 n=9 * Twee proefpersonen met dezelfde scores n=9 * Twee proefpersonen met dezelfde scores EMDR bij Psychose? OEFENING Vignet 1. Bespreek het vignet en maak naar aanleiding hiervan gezamenlijk een probleemformulering Vignet Janneke Instabiele, onveilige jeugd Schizofrenie, 2 opnames, medicatie Angstig, nachtmerries, geïsoleerd, slechte zelfzorg, stemmen? Het treinincident 2. Bespreek welke herinneringen je zou gaan bewerken
Intrusieve beleving Nachtmerries Herbelevingen Stemmen Heden Interpretatie van intrusie Ik kan er niks tegen doen. Ik moet me gedeisd houden. Ze hebben gelijk, het is mijn schuld. Gevoel/ emotie en lichamelijke reacties Angst Walging Gedrag/ coping Vermijden Zelfverwaarlozing Leergeschiedenis Als anderen me opmerken loopt het slecht af Levenservaringen Ruzies ouders Mishandelingen broer Mishandeling trein Opmerking vriendin Zelfbeeld Ik ben waardeloos Ik ben machteloos Anderbeeld Anderen zijn niet te vertrouwen Wereldbeeld De wereld is een gevaarlijke plek 1) Linksom 2) Rechtsom 3) Flash forward 1) Linksom Gericht op gebeurtenissen die direct vooraf gingen aan het begin of een verergering van de psychotische klachten NB - Experience based practice - Complementair met CGT, geen vervanging Intrusieve beleving Herbelevingen Stemmen Herbelevingen aan psychose? Heden Interpretatie van intrusie (Gedachten) Gevoel/ emotie en lichamelijke reacties Gedrag/ coping 1) Linksom: man met dreigende stemmen Leergeschiedenis Psychotische klacht: Hoort stemmen die hem bedreigen: We komen je handen afhakken en je vermoorden. Hij denkt dat dit belagers zijn en dat het ieder moment echt kan gebeuren. TRAUMA Kerngedachten/ schema s Zelfbeeld Andere klachten: Erg angstig, veel zweten, cognitieve beperkingen, schrikachtig, nachtmerries, slaapproblemen, herbelevingen. Anderbeeld Wereldbeeld Gebeurtenis 10 jaar terug: Getuige tijdens burgeroorlog in Sierra-Leone van handen afhakken en mensen in brand steken.
1) Linksom: man met paranoïde waan Psychotische klacht: Denkt dat mensen uit criminele circuit hem willen pakken, en dat hij op straat in de gaten wordt gehouden met camera s. Andere klachten: Erg prikkelbaar en boos, alcoholmisbruik 2) Rechtsom Gericht op gebeurtenissen die de sterkste bewijzen zijn voor een disfunctioneel zelfschema Gebeurtenis 4 jaar terug: Beroving s nachts op NS station met een mes. Gebeurtenis Een stem zegt: Je bent een sukkel Interpretatie van intrusie (Gedachten) Attitude tov stemmen Gevoel/ emotie en lichamelijke reacties Iemand op straat staart je lang aan Heden Attitude tov anderen Gedrag/ coping 2) Rechtsom: vrouw met stemmen Leergeschiedenis Psychotische klacht: Stem van moeder die zegt dat ze niks waard is en dood moet, ontstaan na bevalling van haar eigen kind TRAUMA Zelfbeeld Ik ben een loser Anderbeeld Anderen zijn niet te vertrouwen Wereldbeeld De wereld is een gevaarlijke plek Andere klachten: Minderwaardigheidsgedachten, suïcidaliteit, depressiviteit Belangrijkste bewijzen voor negatief zelf-schema: Moeder sloeg haar vroeger en stopte haar in de kast als straf, maar deed dit niet bij haar zusjes. 3) Flash forward Gericht op gedachten of beeldintrusies van gebeurtenissen die mogelijk plaatsvinden. 3) Flash forward: jonge vrouw met stem Psychotische klacht: Stem van een vrouw die zegt dat ze zelfmoord moet plegen, omdat anders haar kleine zusje wordt vermoord Andere klachten: Angstig, schuldgevoelens, automutilatie, dissociatie Belangrijkste trigger van de klachten: Beeld van zusje, dood liggend op bed
OBSTAKELS EMDR bij psychose 1) Cognitieve beperkingen - Directief instructies herhalen - Kortere sessies - Let op werkgeheugen belasting: cliënt moet duaal belast blijven (optimal arousal zone) 2) Moeite met oogbewegingen (saccadisch) - Herhaalde instructie indien nodig - Zolang het werkgeheugen maar wordt belast? 3) Antipsychotische medicatie (EMDR werkt via activatie van cholinerge systeem?) 1 - Even geen Akineton? - Verder onbekend 1. Eloffson ea, J Anxiety Dis, 22, 2010, 622-634. 4) Verminderde affectieve expressie (SUD ziet er niet hoog uit) - Benoem het en stem het af 5) Voortgaande traumatisering door psychose - Externe attributie als blocking belief - Cognitive Interweaves of eerst CGT
Therapeutische attitude Impliciete boodschap van je attitude is van groot belang. Empathie vs Sympathie Hoe stel jij je op bij exposure bij spinnenfobie? Metafoor: Arts op EHBO die een wond hecht EMDR bij patiënten met stemmen of wanen; wie durft? Drs. David van den Berg, GZ-psycholoog in opleiding tot specialist EDIT Parnassia en PsyQ Psychotrauma, Parnassia Bavo Groep, Den Haag Dr. Tonnie Staring, GZ-psycholoog in opleiding tot specialist, cognitief gedragstherapeut VGCt ABC, Altrecht, Utrecht