Wanneer dit formulier invullen? Als u voor het eerst een individuele inkomenstoeslag aanvraagt. Als u tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd bent bent en gedurende een periode van 36 maanden een uitkering ter hoogte van het voor u geldende sociaal minimum ontvangt. Dit kan bijvoorbeeld ook een uitkering zijn van het UWV. Ook mag u niet te veel vermogen (zoals spaargeld) hebben. Overige informatie Als er sprake is van een ander inkomen in combinatie met een uitkering, kunt u in een aantal gevallen ook in aanmerking komen voor individuele inkomenstoeslag. Uw inkomen mag echter niet hoger zijn dan de voor u geldende bijstandsnorm. Studenten komen niet in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag. Hulp nodig bij het invullen? De medewerkers van Publiekszaken helpen u graag! Bel: 14010. 1.Vul hier uw gegevens in: Voornamen Tussenvoegsel Burgerservicenummer Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer : M/V (*waar u overdag bereikbaar bent) E-mailadres : Burgerlijke staat : gehuwd geregistreerd partner ongehuwd samenwonend gescheiden*, vanaf * Stuur een kopie van een geldig paspoort / identiteitskaart / verblijfsvergunning mee. * Bent u gescheiden stuurt u dan de officiële stukken mee (echtscheidingsbeschikking). Pagina 1 van 22
2. Gegevens van uw partner (echtgenoot, echtgenote, geregistreerd partner of de persoon met wie u een gezin of gezamenlijk huishouden voert) Voorletters Tussenvoegsel Burgerservicenummer Telefoonnummer* m/v (*waar uw partner overdag bereikbaar is) 3. Heeft de aanvrager minderjarige inwonende kinderen? (*jonger dan 18 jaar) Ja Nee, ga naar vraag 4 Gegevens kind 1 Voornamen : M/V Gegevens kind 2 Voornamen : M/V Gegevens kind 3 Voornamen : M/V Pagina 2 van 22
3.1 Is er sprake van co-ouderschap en/of alimentatie? Ja Nee Zo ja, wat is de inhoud van de regeling? *Voeg een kopie van de gegevens met betrekking tot de alimentatie of het co-ouderschap toe. 4. Wonen er op het adres andere personen dan de aanvrager, echtgenoot/partner en minderjarige kinderen? (*bijvoorbeeld meerderjarige kinderen, ouders, broer of zus etc) Ja Nee, ga naar vraag 5 Inwonende 1 Voornamen Relatie inwonende : M/V *Vul bij vraag 7 de inkomsten van de inwonende in! Inwonende 2 Voornamen Relatie inwonende : M/V *Vul bij vraag 7 de inkomsten van de inwonende in! Inwonende 3 Voornamen : M/V Pagina 3 van 22
Relatie inwonende *Vul bij vraag 7 de inkomsten van de inwonende in! 5. Woonsituatie (vul de gegevens in die van toepassing zijn op uw situatie) Huurder van een woning Bedragen in euro s per maand: Wat is de huur, zonder aftrek van huurtoeslag Wat zijn de servicekosten? Eventuele kosten voor garage en/of bedrijfsruimte Bedrag van huurtoeslag Wie is de hoofdhuurder van uw woning? Wie is de verhuurder van uw woning? * Voeg de volgende kopieën toe: huurcontract, bewijs van betaling huur, kamerhuur/kostgeld en de beschikking huurtoeslag Eigenaar van een eigen woning Wat voor soort hypotheek heeft u? Annuïteiten Levensverzekering Spaarhypotheek Naam hypotheekverstrekker Pagina 4 van 22
Hoofdsom Restant van de schuld Contante waarde levensverzekering Gespaard bedrag spaarhypotheek Ontvangen premie van Rijk Hypotheekrente Aflossing Premie levensverzekering in verband met hypotheek Spaarpremie in verband met hypotheek Rioolbelasting Eigenaarsgedeelte Onroerendzaakbelasting (WOZ) Opstalverzekering Waterschapslasten Erfpachtcanon Bijdrage Vereniging van Eigenaren Administratiekosten Onderhoudskosten Teruggave belastingdienst eigen woning * Voeg de volgende kopieën toe: hypotheekakte, jaargegevens hypotheekverstrekker, beschikking premie Rijk, stukken met betrekking tot eigendomskosten en uw WOZ-beschikking Wie is de eigenaar van de koopwoning? Pagina 5 van 22
Bent u inwonend/kostganger/onderhuurder Bedrag dat u aan kostgeld betaalt? (in euros per maand) Bij wie bent u inwonend/kostganger/onderhuurder: Voornamen : M/V Tussenvoegsel : : Burger Service Nummer (BSN) : Wat is uw relatie met deze persoon? Heeft u in uw woning een kostganger/onderhuurder? Bedrag dat u aan kostgeld ontvangt? (in euros per maand) Pagina 6 van 22
Wie is bij u kostganger/onderhuurder? Voornamen : M/V Tussenvoegsel : : : : Burger Service Nummer (BSN): Wat is uw relatie met deze persoon? In inrichting Geen vaste woon- of verblijfplaats 6. Adres waar u, uw echtgenoot/partner of meerderjarige gezinsleden verblijven als dit afwijkt van uw woonadres: Straatnaam + huisnummer Postcode Wie verblijft elders Wat is de reden : Woonplaats: 7. Heffingskortingen Ontvangt u of een van de meerderjarige inwonende gezinsleden een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) van de Belastingdienst? Ja Nee Zo nee, is er wel een verzoek ingediend bij de belastingdienst? Ja Nee Pagina 7 van 22
Heffingskorting Naam ontvanger BSN ontvanger Bedrag Periodiciteit (doorhalen wat niet van toepassing is) Algemene heffingskorting minstverdienende partner Alleenstaande ouderkorting Maand/Jaar Maand/Jaar Inkomensafhankelijke Combinatiekorting Jonggehandicaptenkorting Maand/Jaar Maand/Jaar Ouderenkorting Maand/Jaar Alleenstaande ouderenkorting Maand/Jaar * Voeg een kopie van de beschikking(en) van de belastingdienst toe. Pagina 8 van 22
8. Inkomen (loon, pensioen, uitkering en dergelijke) 8.1 Inkomen van de aanvrager of de partner Inkomen Soort inkomsten Aanvrager uit loondienst WW/Ziektewet Inkomsten als zelfstandige WAO/WIA/WAJONG Alimentatie (partner/kind) WSF/WTOS AOW/pensioen anders, nl. Partner uit loondienst WW/Ziektewet Inkomsten als zelfstandige WAO/WIA/WAJONG Alimentatie (partner/kind) WSF/WTOS AOW/pensioen anders, nl. Netto inkomsten Betaling per vakantietoeslag per week per 4 weken per maand inclusief exclusief per week per 4 weken per maand inclusief exclusief * Voeg een kopie van de laatste loon- of uitkeringsspecificatie toe. Als er inkomsten als zelfstandige zijn, voegt u de belastingaangiften van de laatste 3 jaar en de bedrijfsbalans van het laatste kwartaal bij. Pagina 9 van 22
8.2 Inkomen van de meerderjarige gezinsleden Naam BSN Soort inkomsten (zie bovenstaande tabel) Netto inkomsten Betaling per week/ 4 weken/ maand Vakantietoeslag Inclusief/ exclusief per week inclusief per 4 weken exclusief per maand per week inclusief per 4 weken exclusief per maand per week inclusief per 4 weken exclusief per maand per week inclusief per 4 weken exclusief per maand * Voeg een kopie van de laatste loon- of uitkeringsspecificatie toe. Als er inkomsten als zelfstandige zijn, voegt u de belastingaangiften van de laatste 3 jaar en de bedrijfsbalans van het laatste kwartaal bij. 8.3 Wijzigt het inkomen binnenkort? Ja Nee, ga naar vraag 9 Van wie wijzigt het inkomen? (naam + bsn) Met ingang van? Waarom wijzigt het inkomen? Wat wijzigt er? Pagina 10 van 22
9. Bankgegevens Bank-, giro- en spaarrekeningen van iedereen binnen uw gezin Rekeningnummer Ten name van bsn Datum saldo Saldo Contant Geld Allen binnen het gezin Totaal : *Voeg per rekening een kopie toe van de afschriften van de laatste drie maanden. Ook als deze rekening geen of weinig saldo heeft. U dient ook de rekeningen van uw minderjarige kinderen op te geven. Pagina 11 van 22
10. Bezittingen 10.1 Heeft u, uw echtgenoot/partner of een ander gezinslid aandelen, obligaties, lijfrentepolissen of een uitvaartvoorziening? Ja, namelijk Nee Zo ja, voeg kopieën bij van deze waardepapieren. 10.2 Bent u, uw echtgenoot/partner of een meerderjarig gezinslid in het bezit van auto s, motoren, caravans en/of boten? Ja, graag onderstaande tabel invullen. Nee Eigenaar Naam + BSN Automerk Type Kenteken Bouwjaar Aankoopdatum Aankoopsom Indien van toepassing: Aflossing bij financiering* per maand per maand Openstaande schuld van financiering * Voeg een kopie bij van uw kentekenbewijs deel I en deel II Pagina 12 van 22
10.3 Bent u, uw echtgenoot/partner of een ander gezinslid in het bezit van antiek, sieraden en overige bezittingen? Ja, graag onderstaande tabel invullen. Nee Van wie is het bezit? Naam + BSN Wat voor antiek of sieraad is het? Zijn er andere bezittingen van waarde? Wat is de geschatte waarde van de bezittingen? 10.4 Verwacht u, uw echtgenoot/partner of andere gezinsleden op dit moment vermogen te verkrijgen (bijvoorbeeld uit erfenis, beëindiging samenwoning, etc)? Ja (wanneer en kunt u een bedrag aangeven) Nee Pagina 13 van 22
10.5 Heeft u, uw echtgenoot/partner of een ander gezinslid de laatste 5 jaar voordat u de aanvraag instuurde schenkingen gedaan? Ja Nee, ga naar vraag 10.6 Door wie is de schenking verricht? Naam + BSN Wanneer is er een schenking gedaan? Aan wie is de schenking verstrekt? Wat was de hoogte van de schenking? 10.6 Heeft u, uw echtgenoot/partner of een ander gezinslid nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de aanvraag van de bijzondere bijstand? Wie heeft nog aanspraak? (naam + bsn) BSN Soort inkomen Periode waarop het inkomen betrekking heeft (geschat) bedrag Pagina 14 van 22
10.7 Is de inboedel verzekerd? Ja, voor een waarde van Nee * Zo ja, voeg een kopie van het te verkrijgen vermogen, aanspraken, inboedelverzekering mee. 11. Schulden Heeft u, uw echtgenoot/partner of een ander gezinslid schulden? Ja Nee, ga naar vraag 12 Wie heeft er een schuld? (naam + bsn) Naam schuldeiser Ingangsdatum schuld Aflossing per maand Openstaand schuldbedrag Wat is de rede van de ontstane schulden? * Voeg bewijsstukken van de schulden, bijvoorbeeld brieven, rekeningen, etc Pagina 15 van 22
12. Ziektekostenverzekering Uw gegevens Gegevens van uw echtgenoot/partner Naam maatschappij Polisnummer Premie ziektekostenverzekering* Per maand Per maand Bedrag zorgtoeslag** Per maand Per maand Eigen risico Per jaar Per jaar Hebt u een aanvullende Ja Nee Ja Nee verzekering? Hebt u een tandartskostenverzekering? Ja Nee Ja Nee Gegevens meerderjarig gezinslid Gegevens meerderjarig gezinslid Naam gezinslid BSN Naam maatschappij Polisnummer Premie ziektekostenverzekering* Per maand Per maand Bedrag zorgtoeslag** Per maand Per maand Eigen risico Per jaar Per jaar Is er een aanvullende verzekering? Ja Nee Ja Nee Is er een tandartskostenverzekering? Ja Nee Ja Nee * Voeg een kopie van de polis van de ziektekostenverzekeringen en van de beschikkingen zorgtoeslag toe van alle meerderjarige gezinsleden. Pagina 16 van 22
13. Onderhoudsplicht ouders 13.1 Bent u of uw echtgenoot/partner jonger dan 21 jaar? Ja Nee, ga naar vraag 14 Gegevens van ouders Voornamen moeder Tussenvoegsel Burgerservicenummer Telefoonnummer (*waar uw moeder overdag bereikbaar is) Voornamen vader Tussenvoegsel Burgerservicenummer Telefoonnummer (*waar uw vader overdag bereikbaar is) 13.2 Waarom ontvangt u of uw echtgenoot/partner van uw ouder(s) geen bijdrage in de kosten van uw levensonderhoud? Pagina 17 van 22
13.3 Is er een inwonende partner in de leeftijd van 18 tot 21 jaar die een relatie (niet getrouwd) heeft met uw eigen kind? Ja: Voornamen Tussenvoegsel Burgerservicenummer Nee, ga door naar vraag 14. 13.4 Gegevens van ouders van inwonende partner: Voornamen moeder Tussenvoegsel Burgerservicenummer Telefoonnummer (*waar de moeder overdag bereikbaar is) Voornamen vader Tussenvoegsel Burgerservicenummer Telefoonnummer (*waar de vader overdag bereikbaar is) Pagina 18 van 22
13.5 Waarom ontvangt de inwonende partner van uw eigen kind geen bijdrage in de kosten van zijn/haar levensonderhoud van de ouders? 14. Toelichting Geef hier eventueel uw toelichting op uw aanvraag: 15. Betaling individuele inkomenstoeslag Op welke rekening(en) wilt u de inkomenstoeslag ontvangen? Bankrekeningnummer: Ten name van: Ik machtig de gemeente om de betaling van de uitkering rechtstreeks over te maken op rekeningnummer van onderstaande instantie: Bankrekeningnummer: Ten name van: Bedrag: In verband met Pagina 19 van 22
16. Ondertekening Ik geef/wij geven de gemeente toestemming om de gegevens, die in dit formulier zijn ingevuld, te controleren. De gemeente mag hiervoor informatie opvragen bij andere (uitkerende) instanties en / of personen op grond van de Wet werk en bijstand. Naam BSN Datum: Handtekening: / / (dd/mm/jj) / / (dd/mm/jj) / / (dd/mm/jj) / / (dd/mm/jj) * alle meerderjarige inwonende gezinsleden dienen deze aanvraag te ondertekenen! Pagina 20 van 22
Vergeet u niet de bijlagen mee te sturen! 17. Bijlagen Stuur uw aanvraag met die kopieën toe, die op u, uw echtgenoot/partner of inwonende gezinsleden van toepassing zijn. Formulieren die volledig zijn ingevuld en waar alle kopieën bijgevoegd zijn, kunnen wij snel in behandeling nemen. U kunt hieronder afvinken, welke bijlagen u in kopie meestuurt. kopie van geldig paspoort / identiteitskaart / verblijfsvergunning van iedereen kopie van echtscheiding- / alimentatiebeschikking kopie van de laatste drie maanden van het inkomensbewijs van de inwonende huurcontract bewijs van betaling huur bewijs van kamerhuur kostgeld beschikking huurtoeslag hypotheekakte jaargegevens hypotheekverstrekker beschikking premie Rijk bewijzen van eigendomskosten woning WOZ-beschikking beschikking heffingskorting van iedereen laatst ontvangen loonspecificatie van iedereen laatst ontvangen uitkeringsspecificatie van iedereen belastingaangiften van het bedrijf van de laatste drie jaar van diegene die werkt als zelfstandige bedrijfsbalans van het laatste kwartaal van diegene die werkt als zelfstandige laatst ontvangen salarisstrook van iedereen Zijn er onregelmatige inkomsten, stuurt u dan de vier laatste salarisstroken toe per (spaar)rekening een kopie van de afschriften van de laatste drie maanden (ook van de minderjarige kinderen) aandelen Pagina 21 van 22
obligaties lijfrentepolissen uitvaartvoorziening kentekenbewijs deel I kentekenbewijs deel II kopie van het te verkrijgen vermogen aanspraken inboedelverzekering schulden van iedereen polis van de ziektekostenverzekering van iedereen beschikking zorgtoeslag van iedereen Pagina 22 van 22