Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe of bel 14 010. U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Lever dit formulier in bij Uw Werkplein of de afdeling waar u contact mee heeft. De adressen vindt u op www.rotterdam.nl/sozawe afdeling (in te vullen door SoZaWe) teamcode naam medewerker telefoonnummer Op de verwerking van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie voor meer informatie www.mijnprivacy.nl In te vullen door de aanvrager Alleen met een correct ingevuld burgerservicenummer kan SoZaWe uw aanvraag in behandeling nemen Kopie geldig identiteitsbewijs/ verblijfsdocument inleveren (geen rijbewijs). Heeft SoZaWe deze gegevens al van u? Dan hoeft u ze niet in te leveren Indien van toepassing Kopie geldig identiteitsbewijs/ verblijfsdocument inleveren (geen rijbewijs). Heeft SoZaWe deze gegevens al van u? Dan hoeft u ze niet in te leveren Algemene gegevens Gegevens aanvrager burgerservicenummer telefoon- of mobiel nummer e-mail adres Gegevens partner burgerservicenummer Aanvraag toeslag of vergoeding voor (gemaakte) kosten Belangrijk Voor iedere vergoeding die u aanvraagt moet u een bewijsstuk bijvoegen. Dit bewijsstuk moet origineel zijn. U krijgt het bewijsstuk teruggestuurd. Heeft u bij het Zilveren Kruis Achmea (ZKA) de Polis Beter Af Rotterdam (Compleet) afgesloten? Dan moet u vergoedingen voor medische kosten bij het ZKA aanvragen. Dus niet bij SoZaWe. U mag hier meerdere keuzes aankruisen U kunt aanvragen doen voor meerdere personen tegelijk. U kunt alleen bijzondere bijstand aanvragen voor een kind voor wie u kinderbijslag ontvangt. Meer informatie over de regelingen van SoZaWe kunt u nalezen op www.rotterdam.nl/sozawe Bent u 65 jaar of ouder? Voor u bestaat er een speciale toeslag. Meer informatie hierover vindt u op de website van SoZaWe U moet kopieën bijvoegen waaruit blijkt hoe hoog de en zijn die u periodiek betaalt voor/aan: hypotheekrente en -aflossing, premie levensverzekering, Onroerend Zaak Belasting (OZB), rioolbelasting, opstalverzekering, waterschaps-/ polderlasten, erfpacht-canon, vereniging van eigenaren, eventuele Rijkspremie, aankoopsom woning. Raadpleeg de website van SoZaWe voor meer informatie Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? 1 Toeslag 65+ 2 Woonkostentoeslag voor mijn koopwoning mijn huurwoning Ontvangt u of uw partner huurtoeslag? nee ja, de huurtoeslag bedraagt per maand Indien van toepassing een kopie van de beschikking huurtoeslag bijvoegen 02010/03-11 Blad 1/8
Deze toelage is een vast per kind voor uw thuiswonende en school gaande kinderen, voor wie u kinderbijslag ontvangt U hoeft geen kosten aan te tonen Uw aanvraag kan voor advies voorgelegd worden aan de GGD. 3 Toelage kinderen 4 t/m 17 jaar 4 Bijdrage in de extra kosten vanwege ziekte of handicap wassen kleding schoenen beddengoed verwarming voor mijzelf mijn partner mijn kind voor + achternaam kind Naast de standaard verhuis- en (her)inrichtingskostenregeling is er een speciale regeling als u gehandicapt of 55 jaar en ouder bent. Kijkt u voor meer informatie op de website van SoZaWe. Beide kunt u hier aanvragen Langdurigheidstoeslag is een toeslag voor personen tussen de 21 en 65 jaar, die tenminste 5 jaar een inkomen op bijstandsniveau hebben. Op de website van SoZaWe kunt u nagaan hoeveel de bijstandsnorm voor u bedraagt. Heeft u en/of uw partner korter dan 6 maanden geleden een uitkering gehad ter hoogte van de voor u toepasselijke bijstandsnorm en bent u aan het werk gegaan? Dan heeft u mogelijk ook recht op de langdurigheidstoeslag. Vraagt u voor het eerst langdurigheidstoeslag aan, dan moet u en uw eventuele partner bewijsstukken over uw (gezamenlijke) inkomen en vermogen over de afgelopen 5 jaar overleggen. Is het maximaal 1 jaar geleden dat u de toeslag heeft ontvangen, dan zijn bewijsstukken over het laatste jaar voldoende 5 Verhuis- en (her)inrichtingskosten soort kosten 6 Langdurigheidstoeslag Blad 2/8
U kunt op de website van SoZaWe zien waarvoor u een vergoeding kunt aanvragen. Het moet altijd gaan om noodzakelijke uitgaven. U mag hier meerdere kosten invullen 7 Vergoeding voor overige noodzakelijke uitgaven soort kosten voor + achternaam kind voor mijzelf mijn partner mijn kind soort kosten voor + achternaam kind voor mijzelf mijn partner mijn kind soort kosten voor + achternaam kind voor mijzelf mijn partner mijn kind Is de volgende situatie op u van toepassing? - ik ontvang een (aanvullende) WWB-uitkering en/of - ik ontvang een WIJ-inkomensvoorziening en/of - ik heb minder dan 12 maanden geleden een aanvraag voor bijzondere bijstand ingediend ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Rekening (blad 6) nee, ga verder met de volgende vraag Ontvangt u een AOW-uitkering zonder aanvullende inkomsten of pensioenen? ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Vermogen (blad 5) nee, ga verder met Vervolg algemene gegevens Woonsituatie (blad 4) Blad 3/8
Vervolg algemene gegevens Een kopie van het huurcontract bijvoegen(zie het formulier van de verhuurder waarop de huur en de eventuele andere kosten staan vermeld) Een betaalbewijs van de huur (een bankafschrift of kwitantie) bijvoegen Geen partner of ongehuwde kinderen invullen maar wél bijvoorbeeld thuiswonende gehuwde kinderen Bij relatie vult u in of die persoon bijvoorbeeld een onderhuurder is, uw moeder of een nichtje Bent u 65 jaar of ouder? Dan kunt u deze vraag overslaan Gegevens woonsituatie Betaalt u en/of uw eventuele partner huur? nee, want: ik heb een eigen woning ik heb geen woonkosten mijn woonsituatie is anders, namelijk ik betaal kostgeld per week maand ja, de huur bedraagt per week maand Woont u nog met andere personen op hetzelfde woonadres? ja nee, ga verder met de volgende vraag relatie relatie Woont u met meer dan 3 personen op hetzelfde huisadres? Schrijf dan de gegevens van de overige personen op pagina 8 relatie Gegevens inkomen en bijzondere lasten De laatst ontvangen uitkeringsstro(o)k(en) bijvoegen De laatst ontvangen pensioenstro(o)k(en) bijvoegen De loonstroken over de afgelopen 3 maanden bijvoegen Een ontvangstbewijs van de (onder) huur bijvoegen (een bankafschrift of kwitantie) Een ontvangstbewijs bijvoegen (een bankafschrift waarop staat hoeveel alimentatie u krijgt) Een ontvangstbewijs bijvoegen (een bankafschrift waarop uw overige inkomsten staan) De beschikking van de Belastingdienst bijvoegen, voor- én achterkant kopiëren Wat is het inkomen van u en/of uw eventuele partner? Inkomsten aanvrager inkomsten eventuele partner uitkering(en) uitkering(en) per periode per periode uit pensioen(en) uit pensioen(en) per periode per periode uit arbeid uit arbeid per periode per periode uit (onder)huur uit (onder)huur per periode per periode ontvangen alimentatie ontvangen alimentatie per periode per periode overige inkomsten overige inkomsten per periode per periode Voorlopige Teruggave Belasting Voorlopige Teruggave Belasting per periode per periode Blad 4/8
Een betalingsbewijs van de alimentatie bijvoegen (het bankafschrift waarop de overmaking van de alimentatie staat) Betaalt u en/of uw eventuele partner alimentatie? nee naam ja, aan per periode de alimentatie bedraagt Gegevens vermogen Belangrijk Vermogen is het verschil tussen bezittingen en schulden. Ook die in het buitenland tellen mee. Als u vermogen heeft, wil dat niet zeggen dat u geen bijzondere bijstand krijgt Altijd kopieën van dagafschriften over de laatste 3 maanden bijvoegen Heeft u meer rekeningen? Schrijf die gegevens dan op pagina 8 Indien van toepassing Als u één van de mogelijkheden invult, dan moet u daarvan de bewijsstukken overleggen Wat staat er op dit moment op de giro- of bankrekening(en) van u en uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar? 1e rekeningnummer eventuele 2e rekeningnummer eventuele 3e rekeningnummer Om het vermogen van u en uw eventuele partner vast te kunnen stellen, moet u de volgende en invullen saldo spaarrekeningen totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren dagwaarde auto, motor en caravan waarde koophuis, woonschip of woonwagen/stacaravan schenkingen die het afgelopen jaar zijn gedaan totale waarde (van geld of goederen) uit binnen 1 jaar te verwachten erfenis of boedelverdeling andere bezittingen totaal aan schulden en betalingsachterstanden Blad 5/8
Het nummer staat vermeld voor de gevraagde toeslag of vergoeding. Bijvoorbeeld woonkostentoeslag = 2 langdurigheidstoeslag = 6 enzovoorts Gegevens rekening Op welke rekening kan de toeslag of vergoeding worden overgemaakt? nummer rekeningnummer nummer rekeningnummer Bij een prijsopgave (pro forma nota) of bij tandartskosten maakt SoZaWe het geld naar de leverancier of tandarts over. Daarom moet u het banknummer van de leverancier of tandarts invullen nummer rekeningnummer nummer rekeningnummer nummer rekeningnummer Blad 6/8
Ondertekening Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele maatregel of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt vordert SoZaWe terug. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gevoegd. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend. - SoZaWe stuurt originele bewijsstukken aan mij retour. - Is mijn aanvraag niet in orde? Dan ontvang ik een brief van SoZaWe om de ontbrekende gegevens/bewijsstukken zo spoedig mogelijk te leveren. - Ik kan aan deze aanvraag geen rechten ontlenen. Na ontvangst van het ingevulde en ondertekende formulier bepaalt SoZaWe of ik voor de aan gevraagde vergoeding/toeslag in aanmerking kom. - Ik weet dat SoZaWe binnen acht weken na ontvangst van mijn aanvraag op mijn aanvraag moet beslissen. Haalt SoZaWe deze termijn niet en ben ik daarover niet geïnformeerd? Dan mag ik SoZaWe in gebreke stellen. Indien van toepassing Machtiging Is het machtigingsformulier ingevuld en bijgevoegd? ja Rotterdam, datum handtekening van uzelf/gemachtigde datum handtekening van uw partner/gemachtigde In deze aanvraag bijzondere bijstand zijn wijzigingen aangebracht waarmee ik/wij akkoord ga(an). aantal wijzigingen Rotterdam, datum handtekening van uzelf/gemachtigde datum handtekening van uw partner/gemachtigde U stuurt het ingevulde formulier samen met de gevraagde bewijsstukken in een envelop naar het SoZaWe-kantoor. Of u geeft ze daar af. U vindt de adressen van de SoZaWe-kantoren op de website van SoZaWe of u belt 14 010 (lokaal tarief). Blad 7/8
Blad 8/8 Deze pagina kunt u gebruiken voor eventuele aanvullingen