Kwaliteitsproject 2009 J. Zuijdam, AVGio Opzetten oproepsysteem voor controles bij psychofarmacagebruik Inleiding In de groep van de verstandelijk gehandicapten komen gezondheidsproblemen vaker voor dan in de rest van de bevolking. Dit geldt zowel voor lichamelijk problematiek (epilepsie, mobiliteitsproblemen, zintuigstoornissen en syndroom gerelateerde problemen), als voor psychiatrische en/of gedragsproblematiek. Veel van deze aandoeningen zijn van chronische aard en behoren door de AVG/huisarts vervolgd en begeleid te worden. In een recente studie (van Schrojenstein lantman de valk en Noonan Walsh, dec. 2008) is aangetoond dat een jaarlijks onderzoek leidt tot verbetering van de gezondheidstoestand van de verstandelijk gehandicapten. De inhoud van dit onderzoek zou moeten bestaan uit het opsporen van nieuwe gezondheidsproblemen, monitoring van bestaande problemen zoals medicatiegebruik en syndroomgebonden health watch, leefstijladviezen en preventie. Eveneens recent is de nota terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen van de inspectie. Hieruit blijkt dat 30 / 100 verstandelijk gehandicapten gedragsmedicatie toegediend krijgt, dat er snel medicatie wordt gegeven en er onvoldoende gebruik wordt gemaakt van alternatieven. Ook is men zich onvoldoende bewust van de bijwerkingen van de medicatie. Naar aanleiding hiervan is een convenant opgesteld, die mede is ondertekend door de NVAVG, waarin de volgende doelen zijn geformuleerd voor 2009: - 50% reductie van gebruik onrustbanden - 25% reductie van psychofarmacagebruik - 50% reductie van de meervoudige beperkingen en - 25% reductie van de collectieve beperkingen. De meeste verbetering kon behaald worden door verbetering van de accommodatie (vaak ontbrak veilig loopcircuit, ook buiten) en de deskundigheidsbevordering van het personeel. Door de visie van onze instelling (normaal waar het kan), werken de artsen voornamelijk op vraag. De hulpvraag wordt geformuleerd door de cliënt / begeleiding / mentor en een behandelplan wordt opgenomen in het ondersteuningsplan. Controlebezoeken moeten worden gemaakt door de begeleiding, tot nog toe heeft de arts hierin geen actieve taak. Het ontbreekt de AVG aan overzicht welke cliënt gezien zou moeten worden. Wettelijk is het op dit gebied in de WGBO zo geregeld dan dat de voorschrijvend arts eindverantwoordelijk is voor de door hem/haar voorgeschreven geneesmiddelen. Daarmee is het dus nadrukkelijk de taak van de arts ervoor zorg te dragen dat er een goed systeem bestaat binnen de eigen werksetting waarmee een goede controle op het geneesmiddelengebruik gewaarborgd wordt. Volgens de richtlijn psychofarmacagebruik van de NVAVG (nov. 2007 ) zou elke cliënt die gedragsmedicatie gebruikt, minimaal 1 keer per jaar gezien moeten worden. Bij deze controles moet het effect van de medicatie, eventuele bijwerkingen en interacties beoordeeld worden, horen somatische controles uitgevoerd te worden en afbouwmogelijkheden c.q. niet medicamenteuze alternatieven dienen te worden bekeken.
Probleem De indruk is dat lang niet alle cliënten die psychofarmaca gebruiken ook daadwerkelijk gezien worden. Hierdoor zou een deel ook onnodig lang of te veel medicatie kunnen hebben of onnodig last kunnen hebben van bijwerkingen. Mogelijke belemmerende factoren waardoor controles niets plaatsvinden: - visie instelling: de arts alleen consulteren bij hulpvraag - de begeleiding is niet altijd ter zake deskundig, herkent bijwerkingen niet, angst voor afbouw bij goed effect - afstand bij extramurale woonvoorzieningen, waardoor bezoek tijdrovend is en vervoer een probleem kan zijn - personeelstekort / wisselingen op de groep - Er is op dit moment geen oproepsysteem, de arts mist overzicht,. Bevorderende factoren - betrokkenheid en goede wil bij begeleiding en arts - mogelijkheid tevens psychiater te consulteren - bestaan van elektronische agenda waar ook assistentes bij kunnen Verbeterpunt Om hierin verbetering te brengen is het idee om een oproepsysteem te ontwikkelen, met als doel dat bovengenoemde cliënten minimaal 1 keer per jaar op controle komen bij de AVG/huisarts, volgens de NVAVG-richtlijn. Het initiatief komt bij de arts te liggen, die ook eindverantwoordelijk is. De assistente beheert het systeem en verstuurt de uitnodiging voor de afspraak enkele weken voor de vastgestelde datum. In de uitnodiging wordt de begeleiding tevens gevraagd om rapportage mee te nemen en kunnen zo nodig labformulieren worden toegevoegd, zodat bloedspiegels bekend zijn ten tijde van het consult. Hiermee zou een eerste stapje gezet zijn om de doelstelling van het convenant ten aanzien van het psychofarmacagebruik te behalen. In een latere fase zou dit oproepsysteem ook gebruikt kunnen worden voor de controles in het kader van een health watch, screeningen, epilepsie, diabetes etc., om zo het totale gezondheidsmanagement te structureren. Plan van aanpak De cirkel van Deming wordt doorlopen: plan, do, check en act. Plan (februari en maart) 1. informeren van alle betrokkenen: artsen, assistentes, apotheker, kwaliteitsmedewerker, begeleiding (actie JZ) 2. in kaart brengen van het aantal cliënten met psychofarmacagebruik onder begeleiding van instellingsarts. (actie J.Z) 3. probleemgrootte vaststellen door aantal gerealiseerde controles na te gaan in de afgelopen 3 jaar (elektronisch dossier) (actie JZ) 4. oproepagenda maken (actie JZ en assistentes) 5. uitnodigingsbrief voor afspraak maken (actie artsen) 6. invoeren cliënten in systeem (actie artsen)
Do (april t/m september) 1. afspraken plannen in agenda artsen in overleg met begeleiding (actie assistentes) 2. uitnodigingen versturen incl. bescheiden (actie assistentes) 3. uitvoeren consult volgens richtlijn (actie artsen) 4. vervolgafspraak in oproepagenda (actie artsen) 5. bij niet verschijnen reden navragen en noteren (actie assistentes) 6. herhalen van 1 t/m 4 Check (oktober) 1. staan alle cliënten met psychofarmaca in de agenda? 2. Hoeveel oproepen verstuurd in een half jaar? 3. hoeveel controles daarvan gerealiseerd? 4. hoeveel niet verschenen op de afspraak? 5. reden van niet verschijnen? Act (november en verder) 1. bijsturen plan om uitvallers beter te bereiken 2. bij goed werkend plan uitbreiding naar extramurale cliënten in overleg met huisarts (wie doet wat) 3. bij goed werkend plan uitbreiding naar controles epilepsie, diabetes, health watches en screeningen De uitvoering: Plan: In eerste instantie is de tijdsplanning onrealistisch. Vooral de maand februari was dermate druk, mede door het moeten inlezen na 1 jaar afwezigheid, dat er geen enkele ruimte was om een start te maken met het kwaliteitsproject. Pas in de loop van maart kon een start gemaakt worden. Ad 1. Alle betrokkenen werden geïnformeerd, waarbij vooral de assistente actief meedacht in het vormgeven van de oproepagenda, aangezien zij degene was die de oproepen moest gaan versturen. Het plan werd gedragen door de betrokkenen. Ad 2. De lijst met cliënten werd gemaakt, door de medicatielijsten na te lopen en vervolgens in het elektronisch dossier na te gaan wanneer de laatste controle bij de arts was geweest. Indien dit langer dan 1 jaar geleden was, werd hiervan een aantekening gemaakt. In eerste instantie betrof het een deel van de intramurale cliënten (151) waarvoor wij zelf de huisartsenzorg hadden. Het totaal aantal cliënten was 82 (= 54%). Ad 3. De probleemgrootte werd vastgesteld. Er waren 24 cliënten die langer dan 1 jaar geen controle bij de arts hadden gehad (=29%). Ad 4. De oproepagenda is een elektronische agenda geworden, voor elke arts en assistente in te vullen. Door middel van een brief zijn alle artsen op de hoogte gebracht van de oproepagenda en het gebruik ervan. Iedere arts kreeg een lijst met eigen cliënten die op psychofarmacagebruik stonden en de laatste controle. Zij werden verzocht hun cliënten in het oproepsysteem te plaatsen op het gewenste tijdstip, waarna de assistente de uitnodigingen kon doen laten uitgaan. In de artsenvergadering is een en ander nog mondeling toegelicht. (zie bijlage1)
Ad 5. De uitnodigingsbrief werd opgesteld (zie bijlage 2) Ad 6. De cliënten werden door de eigen arts in het oproepsysteem gezet. In de loop van de maand juli was de planfase gerealiseerd. Vanwege vakanties werden de eerste afspraken in de oproepagenda gepland eind augustus. DO-fase: Ad 1 + 2. De assistente kijkt regelmatig de oproepagenda na. Indien er cliënten in gezet zijn door de artsen, verzorgt zij de oproep. Met de cliënt en begeleiding wordt een afspraak gepland met de eigen arts, deze wordt schriftelijk bevestigd in de uitnodigingsbrief. De eerste uitnodigingen zijn in september de deur uit gegaan. Ad 3. Voor de consulten is een checklist psychofarmacacontrole gemaakt, wat als sjabloon in de computer staat en dus makkelijk voor elk consult uit te draaien is. Het geeft een handvat voor de structuur van het consult. Zie bijlage 2. Ad 4. Alle cliënten worden door de assistente opnieuw in de oproepagenda geplaatst met een jaarlijks terugkomende melding. Dit gebeurt automatisch (functie in de elektronische agenda) Check: Ad.1. Staan alle cliënten met psychofarmaca in de oproepagenda? Er waren 19 woningen geselecteerd met intramurale cliënten. Hiervan gebruikten er 82 psychofarmaca. 24 cliënten hadden al langer dan 1 jaar geen controle gehad op hun medicijngebruik. Bij de overige 58 was er wel contact geweest met de arts over gedragsproblemen in het afgelopen jaar. De check is uitgevoerd op de datum 15-11- 2009, dus 3,5 maand na de inventarisatie. 35 van de 82 cliënten waren in de oproepagenda geplaatst (= 43%). Van de 24 cliënten die al langer dan 1 jaar niet was gezien door een arts waren er 11 in de oproepagenda geplaatst (=46%). Tabel 1 In oproepagenda Totaal bewoners selectie 151 psychofarmacagebruikers 82 = 54% 35 = 43% <1 jaar geen controle 24 = 29% 11 = 46% Als reden dat niet alle cliënten zijn opgeroepen werden genoemd: - geen tijd gehad om de aangeleverde lijst na te lopen en de oproepagenda in te vullen werd genoemd door 2 van de collega s. Dit betrof in totaal 17 cliënten, waarvan 11 er al langer niet waren gezien - controles werd niet voor iedere cliënt nodig gevonden. Dit betrof in het algemeen cliënten op een afdeling waar met grote regelmaat MDO s werden gehouden. Hierdoor was er al sprake van een zekere mate van controle. Dit betrof een groep met 27 cliënten, waarvan er 2 voor jaarcontrole zijn opgeroepen. - Tussentijds overleg over een cliënt verstoort het ritme in de oproepagenda. Indien er geen stabiliteit is in het gebruik van psychofarmaca, maar de cliënt nog bezig met medicatiewijzigingen of anderszins in een acutere fase is gekomen, dan treedt er frequent overleg plaats. Jaarlijkse controles passen meer in een stabielere fase. Dit betrof nog eens 5 personen.
Ad 2: hoeveel oproepen zijn er verstuurd? De oproepen zijn gepland over een periode van 1 jaar, van september 2009 tot september 2010. Van september 09 tot de evaluatiedatum waren er 13 cliënten in de agenda gezet. Ad 3 + 4+ 5. Hoeveel zijn er daarvan gezien? Hoeveel niet en wat was de reden daarvan? Op 1 na zijn al deze cliënten gezien (92%). 1 cliënt was wel opgeroepen, maar de afspraak was niet goed overgedragen op de woning (vergeten). ACT Ad 1. Door de late start zijn de meeste controles niet gerealiseerd binnen de onderzoekstermijn. In het ideale geval waren dit zeker de 24 cliënten geweest die al langer geen controles meer hadden gehad. Het zijn er 13 geworden (54%). Concluderend kunnen we zeggen dat maar ongeveer de helft van de beoogde cliënten in het oproepsysteem terecht is gekomen, maar dat degenen die opgeroepen zijn vrijwel allemaal zijn gekomen. Er is goed gehoor gegeven aan de oproep. Het is een investering in tijd om alle cliënten met psychofarmaca in de agenda te zetten, maar dat is slechts eenmalig. Eenmaal in het systeem kan de oproep jaarlijks terugkerend worden aangemaakt in de agenda. Hoge werkdruk, gepaard met een visie om alleen op vraag te werken, leidt er snel toe dat de voorliggende acute problematiek aangepakt wordt en langlopende controles vooruitgeschoven worden. Om de oproepagenda tot een succes te maken is dus een cultuuromslag binnen de instelling nodig. Werkdruk is een terugkerend item op de artsenvergadering en heeft de aandacht van de manager. Het belang van een goede medicatiecontrole wordt gezien. Mede door de nota terugdringing van vrijheidsbeperkend maatregelen van de inspectie, lijkt een begin van omslag gemaakt te zijn. Dat een deel van de clusters zo is opgezet dat er regelmatig MDO s worden gepland, waar ook de arts bij aanwezig is en waarin onder andere psychofarmaca geëvalueerd wordt, maakt de noodzaak van de oproepagenda voor deze groep klein. Evaluatie vindt dan zelfs meerdere keren per jaar plaats. Wat een aandachtspunt hierbij is dat in de regel niet alle cliënten besproken kunnen worden, en degenen die stabiel zijn soms voor langere tijd niet aan bod komen. Er zou dan voor gewaakt kunnen worden dat iedereen minstens 1 keer per jaar in het MDO wat uitgebreider besproken wordt (gevolgd ook door een lichamelijk onderzoek en lab). Per cluster kan gekeken worden of de arts de cliënten voor de controles laat oproepen via de agenda of dat er een planning in het MDO plaats zal vinden. Ad 2. Uitbreiding naar extramurale clusters in overleg met de huisartsen. Dit is nog een brug te ver. Bij het ingaan van de nieuwe cirkel van Deming zal eerst de werkwijze binnen de instelling verbeterd kunnen worden. Ad 3. Uitbreiding naar andere indicaties voor controle. Hier wordt al gebruik van gemaakt. Enkele collega s hebben de Downscreeningen, de diabetes- en de epilepsiecontroles ook al in de oproepagenda geplaatst.
RESULTAAT De agenda op zich lijkt goed te werken, de assistente houdt de agenda goed bij en verzorgt tijdig de uitnodigingen. Er wordt goed gehoor gegeven aan de oproepen. De artsen zijn nog de zwakste schakel in het systeem. Door tijdgebrek is een deel van de cliënten niet in de agenda geplaatst. Er is een voorzichtig begin, wat mijns inziens wel voor vervolg in aanmerking mag komen. De cirkel van Deming zal nog een aantal keren doorlopen moeten worden, het plan zal moeten worden verfijnd en steeds opnieuw geëvalueerd, tot een voor ieder werkzame versie is ontwikkeld. Literatuurlijst H.M.J. van Schrojenstein lantman de Valk, P. Noonan Walsh : Managing health problems in people with intellectual disabilities, BMJ,13 december 2008, volume 337 Nota inspectie : Zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kan en moet, Den Haag, november 2008 Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, getekend 18 november 2008 NVAVG-standaard: voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking, november 2007
Bijlage 1 Het kwaliteitsproject psychofarmacacontroles, vervolg Van de opgegeven locaties zijn de cliënten in kaart gebracht die psychofarmaca gebruiken (zie bijlage). Met behulp van Pete is gekeken wanneer het laatste consult is geweest waarin de psychofarmaca zijn besproken. Deze data heb ik achter de namen genoteerd. Van degenen waarbij dat langer dan 1 jaar is geleden, heb ik een + gezet onder oproepsysteem. Dat betekent dat volgens de nieuwe richtlijn deze cliënten op korte termijn gezien zouden kunnen worden voor controle. De overige cliënten kun je ook alvast inplannen in de oproepagenda voor ongeveer 1 jaar na de laatste controle, of eerder als dat nodig is. Geef in de oproepagenda het volgende aan: - naam cliënt - naam arts (bij wie moet de cliënt komen) - waarvoor (nu nog even alleen psychofarmaca controles, maar dit kan ook zijn voor epilepsie, health watch bij syndroom, diabetes etc. Daar hoort dan een andere uitnodigingsbrief bij) De cliënten die je in de oproepagenda zet (zie onder andere agenda s) zullen door Annet worden uitgenodigd en bij jullie in de agenda worden ingepland op het door jullie in de oproepagenda aangegeven tijdstip. Eerst wordt door Annet een telefonische afspraak gemaakt, waarna ze een bevestigingsbrief stuurt. In deze brief wordt ook vermeld dat er een bekende cliëntbegeleider mee moet komen en welke bescheiden ze mee moeten nemen (zie bijlage). In het najaar ga ik evalueren hoe het gebruik van de oproepagenda is gelopen. Zijn de cliënten ingepland? Zijn de uitnodigingen verstuurd? Zijn ze gekomen? Zo nee, waarom niet? Is er een vervolgafspraak direct weer ingepland? Willen jullie hiervoor in OH aangeven dat een cliënt niet verschenen is op een afspraak. Dit kan heel kort: NVZB (= niet verschenen zonder bericht) of NVMB (= niet verschenen met bericht) en indien mogelijk dan de reden van afbericht. Dit laatste kan door de assistentes gedaan worden, omdat die de afberichten zullen aannemen en een nieuwe afspraak zullen plannen. Blijkt het oproepsysteem effectief, dan kunnen we dat uitbreiden naar alle clusters en ook voor andere indicaties. Als bijlage de cliëntenlijst en uitnodigingsbrief
Bijlage 2 Bevestiging afspraak polikliniek Reigersdaal Cliënt: Bij arts: Voor:... jaarlijkse controle psychofarmacagebruik Dhr/Mw.., unit.., wordt verwacht op a.s., om uur voor een evaluatiegesprek en lichamelijk onderzoek ter controle van het medicijngebruik. De cliënt(e) wordt zelf verwacht, samen met begeleiding die hem/haar goed kent. Wilt u een samenvatting van de rapportage over het gedrag (+ indien aanwezig het signaleringsplan), de medicijnlijst en de gegevens van het gewichtsverloop van de cliënt(e) meenemen? Met vriendelijke groet Annet van kleef, praktijkcoördinator. De artsen