Wat doet u? Thuisbehandeling longembolie is nu al veilig Start behandeling in het ziekenhuis Na 1 dag naar huis Na 2 dagen naar huis Na 5-7 dagen naar huis als de INR goed is Menno Huisman afdeling Interne Geneeskunde m.v.huisman@lumc.nl Wat zegt de opponent? Wat zeggen de richtlijnen? CBO 2009 ACCP 2012 ESC 2014: Kearon Chest 2012 Suppl; Konstantinides et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 3080 1
Nederlandse Hartstichting 2015: Longfonds 2015: VUmc 2015: Hoe wordt een low risk PE patient gedefinieerd? Met tools Met rules 2
Risico stratificatie - tools ESC criteria (Konstantinides Eur Heart J 2014): Low risk < 1 % mortaliteit, indien: geen tekenen van shock, geen RV dysfunctie of myocard schade Imaging CT / echo: RV/LV ratio CT: embolus load (Qanadli score) CT: lokalisatie trombus (central/segmental/subsegmental) Lab: BNP/ NT-proBNP Troponin D-dimer Risico stratificatie - rules Richtlijn ESC schema voor thuisbehandeling Klinische beslisregels: Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) (Aujesky et al.) Simplified PESI (Jiménez et al.) Hestia criteria (Zondag et al.) Geneva risk score (Wicki et al.) 3
Pulmonary Embolism Severity Index: PESI score 11 items van anamnese en lichamelijk onderzoek OTPE Trial RCT vroeg naar thuis (opnameduur 0.5 dagen) versus ziekenhuisbehandeling (3.9 dagen) Stratificatie in 5 groepen obv 30-dagen all-cause mortaliteitsrisico Patienten met PE: klinische criteria plus PESI class I or II 334 patienten (> 1300 patienten gescreened; 25%) Suggestie dat patienten in klasse I of II veilig thuis behandeld kunnen worden Recurrent VTE in 1 thuis patient (0.6%) (NS) 1 patient in elke groep overleed < 90 dagen (NS) 2 thuis patienten (1 2%) ernstige bloeding < 14 days (95% UCL 3 6%; p=0 031) Aujesky et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Oct 15;172(8):1041-6. Aujesky et al. Lancet 2011;378:41-8 Simplified PESI score: spesi Efficientie en veiligheid van low risk spesi Original PESI heeft 11 items Simplified score heeft 6 items Patienten low (0 punten) of high ( 1 punt) risk Jiménez et al. Arch Intern Med. 2010; 170:1383-9 4
Hestia criteria Resultaten Hestia studie Clinical outcome Number Percentage (95% CI) Total VTE recurrences Day 3, 8, 10, 28, 48, 60 6 2.0 (0.8-4.3) Fatal recurrent PE 0 0 (0-1.2) Non-fatal recurrent PE 5 1.7 (0.6-3.9) Recurrent DVT 1 0.34 (0.01-1.9) Major bleeding complications 2 0.67 (0.08-2.4) Fatal bleeding (day 7) 1 0.34 (0.01-1.9) Non-fatal major bleeding (day 14) 1 0.34 (0.01-1.9) Clinically relevant non-major bleeding 15 5.1 (2.9-8.2) Mortality End-stage malignancy: day 29, 59 Fatal bleeding: day 7 3 1.0 (0.2-2.9) Van der Hulle et al. J Intern Med 2015; doi 10.1111/joim. 1204 Zondag W et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 1500-1509 Hestia en spesi: efficientie en veiligheid Hestia: 50% patienten naar huis < 24 uur na diagnose Gecombineerd eindpunt recidief VTE, ernstige bloeding en totale mortaliteit na 30 dagen: 2.7% (8/197) spesi: 25-35 % van de patienten spesi =0 Gecombineerd eindpunt recidief VTE, ernstige bloeding en totale mortaliteit na 30 dagen: 2.0-2.7% M Lankeit et al Chest 2012 Jimenez 2013 Meta-analysis of home treatment studies 13 studies (1657 patients) with outpatients (discharge,24 h), 3 studies (256 patients) with discharge within 72 h) and five studies (383 patients) with inpatients Recurrent VTE 1.7% (95% CI 0.92 3.1%) in outpatients, 1.1% (0.22 5.4%) in patients discharged early and 1.2% (0.16 8.1%) in inpatients Major bleeding 0.97% (0.58 1.6%), in outpatients, 0.78% (0.16 3.7%) in early discharge patients and 1.0% (0.39 2.8%) in inpatients Mortality 1.9% (0.79 4.6%) in outpatients, 2.3% (1.1 5.1%) in early discharge patients and 0.74% (0.04 11%) in inpatients Zondag W et al. Eur Resp J 2013; 42:134 144 5
Canadian rule Weitz personal communication In conclusie Canadian gestalt: Each patient with acute PE walking in, will directly walk out with anticoagulant treatment Thuisbehandeling van laag risico longemboliepatienten is nu al veilig RCT is nodig om uit te maken wat de beste beslisregel is om patienten te selecteren HOME-PE study: RCT Hestia versus spesi studie zal gaan lopen in Nederland (en Frankrijk, Belgie, Zwitserland en Spanje) In conclusion Ambulatory care COULD now become the standard of care for low risk PE patients HOWEVER, which is the best, spesi or Hestia? A randomised trial looking at clinical outcome in Hestia or spesi triaged patients is lacking in the literature 6