Drang en dwang een lakmoesproef voor onze zorg

Drang en dwang een lakmoesproef voor onze zorg Onderweg met een multidisciplinaire richtlijn Lieuwe de Haan, zorglijn vroege psychose

Sociale beesten Multidisciplinair in harmonie

Sociaal brein

Vrije wil? Multidisciplinair in harmonie

Ietwat buiten de groep Multidisciplinair in harmonie

Dreigend geweld

Zelfverwonding zelfverwaarlozing en drop-out

Gevaar voor de openbare orde

Multidisciplinair in harmonie

Opgesloten

Dwangmedicatie

[On]macht

Ongenuanceerde woede Multidisciplinair in harmonie

Balans

Lakmoesproef: Een test die aangeeft of iets echt deugt Volgens behandelprotocol duiken

Doel: 1. Overzicht van enkele topics uit de multidisciplinaire richtlijncommissie dwang en drang 2. Epidemiologie 3. Preventie

c. Uitkomst na 3 jaar

Topics 1. Algemene kaders 2. Epidemiologische gegevens 3. Preventie 4. Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie 5. Besluitvorming 6. Uitvoering dwangbehandeling, ontslag 7. Evaluatie van dwangtoepassingen Volgens 8. Randvoorwaarden behandelprotocol duiken

Voorzet Dat is een hele Klus!

2008: Richtlijn besluitvorming dwang Van Tilburg Van Veldhuizen Beijaert Van de Ven-Dijkman Mulder Schulte Sikkens Tholen

Multi Disciplinair?

Multidisciplinair in harmonie

Leden van de Multidisciplinaire Richtlijn Drang en dwang: Otto-Jan Bikker Yvonne van Gaal Christien van der Hoeven Irma de Hoop Rutger Colin Kips Jan de Moor Niels Mulder Anneriek Risseeuw Elsa Stam Astrid Vellinga Rianne Vermeulen Erin Wagenaar Bas van Wel Bert van der Werf Lieuwe de Haan [VZ]

Leden van de Klankbordgroep: Chris Bavinck Jamie Selnick Marzullo Jannie Beernink-Wissink Ruth Smits Klaas Bets Geert Uijterwaal-op 't Roodt Rene Beuk Paul Ulrich Niels Bouwhuis Yvette Vreeker Isis Elzakkers Anita Wessels Annelies Faber Ed Schutgens Iris Hoes-van der Meulen Adger Hondius Hennie Kleijwegt Tim Kreuger Indrag Lampe Udo Nabitz Eric Noorthoorn Willem Nugteren Peter Pierik Roland van de Sande

Leden van de Projectgroep Multidisciplinaire Richtlijn Drang en Dwang Peter van Splunteren (projectleider) Marleen Hermens Nelleke van Zon Moniek Zijlstra-Vlasveld Matthijs Oud

1.Algemene kaders

Wat zijn de algemene kaders waarbinnen besluitvorming over de toepassing van dwang plaatsvindt? - Toepassing van dwang: schadelijke bijwerkingen - Zorgvuldig, veilig en humaan - Wet BOPZ Wet verplichte GGz - Ethisch kader - Maatschappelijk kader - Doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit Volgens behandelprotocol duiken

2. Epidemiologische gegevens

Welke epidemiologische zijn beschikbaar? - Hoe vaak komt dwangtoepassing in Nederland voor? - Is er een trend te zien in de afgelopen jaren? - Zijn er verschillen in dwangtoepassing in regio s binnen Nederland? - Hoe vaak komt dwangtoepassing voor in het buitenland?

Tijd trend

Toename aantal onvrijwillige opnamen

Regionale verschillen

Onvrijwillige opnamen per 10.000 inwoners

Tijd trend

Reductie separatie Separatieduur: 2002: 16 dagen 2008: 5 dagen 2009-2010: 8,6% reductie 2010-2011: 9,2% reductie Aantal separaties: 2009-2010: 3,4% reductie 2010-2011: 3,4% reductie

Internationale verschillen

Aantal separaties per 1000 opnamen

Dwangbehandeling Dwangbehandeling totaal: Gedwongen medicatie: 2002-2009: 3% toename 2002-2009: 45% toename

Regionale verschillen

Dwangtoepassingen per 10.000 inwoners

3. Preventie

Welke interventies zijn effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen? - Evidentie of aanwijzingen effectiviteit en mate van acceptatie door patiënten van interventies ter voorkoming van dwangmaatregelen?

preventie van separatie en fixatie (Stewart e.a., 2010; Scanlan, 2010; Gaskin e.a., 2007; Bak e.a., 2012). Geen vergelijkend onderzoek Gemeenschappelijke elementen in de systematische reviews: (1) Leiderschap en verandering in landelijk of lokaal beleid (2) Meer personeel en verandering in de rol van personeel (3) Training van personeel (4) Review procedures en debriefing[ meest effectief als de patiënt en diens familie participeert] (5) Gebruik van data voor benchmarking (6) Het betrekken van de patiënt en de familie (7) Crisis management, gericht op het identificeren van de oorzaken van het verlies van controle bij individuele patiënten (8) Veranderingen op de afdeling (9) Veranderingen in medicatie

De 'City Nurses' interventie: Bowers e.a. (2008) Ervaren verpleegkundigen ingezet om op een afdeling met het personeel te werken en de principes van het 'conflict and containment generation' werkmodel toe te passen: (1) Positieve waardering van patiënten door personeel (2) Het reguleren van de eigen natuurlijke, emotionele reactie van personeel op patiënten, en (3) Het creëren van een effectieve structuur (regels en routine) op de afdeling. Resultaat: geen evidentie voor effectiviteit in het verminderen van conflict of gebruik van dwangtoepassingen.

Dwangmedicatie als eerste keus in plaats van separatie: Georgieva e.a. (2013) Gerandomiseerde, gecontroleerde studie: geen evidentie voor: vermindering aantal dwangmaatregelen of gemiddelde duur van separatie.

Geïntegreerde behandeling Øhlenschlæger e.a. (2008, 2007) geïntegreerde behandeling Assertive Community Treatment, psycho-educatieve familiebehandeling en sociale vaardigheden training gerandomiseerde studie geen evidentie voor verminderen van dwangmaatregelen

Arousal management: Trauer e.a. (2010) pre-post studie geen evidentie voor de effectiviteit op aantal separaties of duur

comfort rooms: Novak e.a. (2012) Een prettig ingerichte kamer die op vrijwillige basis gebruikt kan worden door cliënten wanneer zij zich angstig, onrustig of boos voelen. pre-post studie: minder distress minder verstorend gedrag geen effect op de separatie en agressie.

Joint Crisis Plans: Henderson e.a. (2004) Geen verminderen van het aantal ziekenhuisopnames of opnameduur Wel vermindering aantal gedwongen opnames en opnameduur Thornicroft e.a. (2013) geen evidentie gevonden voor de effectiviteit van JCP Wel verbetering therapeutische relatie

Preventie van mechanische fixatie Bak e.a. (2012) 3 hoogst gerankte interventies waren: (1) cognitieve milieu therapie (CMT), leidde tot een vermindering in mechanische fixatie van 87%. (2) Interventies met meerdere onderdelen, zoals patiëntvoorlichting, training van personeel, patient participatie, programmatische veranderingen, cultuurveranderingen, data analyses leidden tot een gemiddelde vermindering van 76%. (3) Implementatie van patient-centered zorg; leidde tot een gemiddelde vermindering van 68%.

Effect van een pakket aan preventieve maatregelen op separatie Noorthoorn e.a. (2008) Pakket: voorkomen van agressie betrekken van de familie feedback over ontwikkeling van de separatie cijfers. Resultaat: Hazard ratio op separatie op de controle afdeling t.o.v. de experimentele afdeling: in het 1 e jaar = 2.8 in het 2 e jaar 5.6 [p=0.000]

effectiviteit van het 'engagement' model Borckardt e.a. (2011) (1) Training in trauma-geïnformeerde zorg (2) Aanpassingen in de regels en taal op de afdeling. (3) Het betrekken van de patiënt in het plannen van de behandeling (4) fysieke aanpassingen aan de therapeutische omgeving Het gehele engagement model ging gepaard met een vermindering in gebruik van separatie en fixatie van 82.3% (p=.008). Unieke contributie door veranderingen in de fysieke omgeving

Effect van Crisis Monitor (risico taxatie): van de Sande e.a. (2011) observatieschalen betreffende risico's voor escalatie Dagelijks: de 'Brøset Violence Checklist Wekelijks: 'Kennedy-Axis V 'Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) 'Dangerousness Scale' 'Social Dysfunction and Agression Scale' Resultaat: vermindering aantal agressieve incidenten -68%, p<.001 vermindering tijd doorgebracht in separatie -45%, p<.05 Geen effect op het aantal separaties

Facilitated Psychiatric Advance Directives Swanson e.a. (2008) Wilsbekwame individuen beslissingen nemen over toekomstige behandeling ten tijden van wilsonbekwaamheid, door het opstellen van instructies over behandeling, of door het aanwijzen van iemand die in deze situaties de beslissingen mag maken Een semi-gestructureerde, begeleide discussie over besluitvorming rondom behandeling, over het plannen van toekomstige behandeling, en over de wettelijke zaken Observationeel onderzoek met 24 maanden follow-up: invullen van een F-PAD (vergeleken met het niet invullen) gerelateerd was aan een lager gebruik van dwangtoepassingen (Odds ratio=0.50, p<.05.

Agressie management Livingston e.a. (2010) Review agressie management trainingsprogramma's In 8 van de 9 studies aanzienlijke verminderingen aantallen fixaties en separaties of duur 2 van deze studies hadden een sterke onderzoeksopzet [RCT].

Zijn de zes strategieën ter preventie van dwang, beschreven door Huckshorn (2005), effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen? (1) leiderschap organiseren ter preventie van dwang (2) het systematisch verzamelen van gegevens over dwang om medewerkers te informeren en om incidenten te evalueren (3) een therapeutische omgeving creëren, gebaseerd op herstel en het voorkomen van trauma, geïndividualiseerde behandelingsplanning en responsiviteit op de behoeften van de patiënt (4) het gebruik van beschikbare middelen om fysieke inperkingen te voorkomen [diagnostische instrumenten, de-escalatieplannen en het gebruik van de fysieke omgeving] (5) het betrekken van patiënten (6) het consistent gebruiken van instrumenten voor debriefing om de situaties waarbij gebruik wordt gemaakt van inperkende maatregelen te analyseren en om de negatieve consequenties te verlichten.

Wieman e.a. 3-jarige observationele studie 43 Psychiatrische instelling die financiering hadden gekregen om de 6 strategieën te implementeren Relatie tussen aantal geimplementeerde stategieen en gemiddelde verandering in het aantal uren separatie per 1000 behandeluren: r=.88, p=.02 gemiddelde verandering in het aantal uren fixatie per 1000 behandeluren: r=.46, p=.05 Van de 28 instellingen die de minimale mate van implementatie hadden behaald en dit bleven voortzetten bij 9 een vermindering in het percentage mensen dat gesepareerd werd (gemiddelde vermindering 17%, p=.002 bij 15 een vermindering in de duur van de separaties (gemiddelde vermindering 19%, p=.00 bij 9 een vermindering in het percentage mensen dat te maken kreeg met fixatie (gemiddelde vermindering 30% p=.027

Training verwezen naar Huckshorn Barton e.a. (2009) pre-post studie in jaren voorafgaand aan het actieplan varieerde fixatieratio van 9 tot 19 in het jaar dat het actieplan werd opgestart daalde dit naar 4 2 jaar later naar 0

4. Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie

Welke instrumenten voor risicotaxatie van gedrag van psychiatrische patiënten zijn beschikbaar? - Welke daarvan zijn valide en betrouwbaar?

5. Besluitvorming

Besluitvorming Zijn er instrumenten beschikbaar ter bepaling van de wils(on)bekwaamheid van een psychiatrische patiënt? Hoe worden de begrippen effectiviteit, doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit in de praktijk geoperationaliseerd? Welke informatie over de patiënt en diens behandeling is noodzakelijk en moet worden gedeeld? Zijn hierover protocollen bekend? Zijn er protocollen waarin de onafhankelijkheid van de besluitvorming door Geneesheer Directeur, psychiater en verpleegkundigen en second opinion zorgvuldig worden geregeld?

Besluitvorming [vervolg] Zijn er in de literatuur voorbeelden over het - tijdens het besluitvormingsproces - bieden van alternatieven aan de patiënt door de psychiater of verpleegkundige? En zijn er bepaalde alternatieven die veel voorkomen? En in hoeverre voorkomt het aanbieden van alternatieven het toepassen van dwangmaatregelen?

Besluitvorming [vervolg] Zijn er studies over in welke mate familie en naasten tijdens het besluitvormingsproces over dwang worden betrokken bij die besluitvorming? In hoeverre voorkomt de betrokkenheid van familie en naasten het toepassen van dwangmaatregelen?

6. Uitvoering dwangbehandeling, ontslag

7. Evaluatie van dwangtoepassingen

Evaluatie Wat zijn de gevolgen en de effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie? Subvraag: de rol van randvoorwaarden op het zorgvuldig uitvoeren van dwangopname en dwangmaatregelen? Subvraag: wat zijn effecten van betrekken van familie / Volgens naastbetrokkenen? behandelprotocol duiken

Evaluatie [vervolg] Is er evidentie voor een gunstig effect van onafhankelijke consultatie bij langer durende dwangmaatregelen? Zijn goede methodes van evaluatie van dwangtoepassingen op team niveau en op het niveau van de patiënt en naasten? Volgens behandelprotocol duiken

8. Randvoorwaarden Volgens behandelprotocol duiken

Welke (organisatorische) factoren zijn effectief in het voorkomen en/of beperken en/of zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen? Men denke aan voorzieningen, beleid op gebied van patiëntveiligheid, capaciteit, attitude, leiderschapsstijl, deskundigheid, samenwerking tussen ketenpartners. Volgens behandelprotocol duiken

Dwang zo weinig mogelijk Als het echt niet anders kan: Zorgvuldig!

Bedankt voor uw aandacht! L.deHaan@amc.uva.nl