7.1.3. Pancreascarcinoom 1. Pancreasadenocarcinoma: diagnose en staging 1.1. Symptomen Zeer aspecifiek. 10% van de patiënten presenteren zich met nieuwe DM. Bij oudere patiënten is acute pancreatitis vaak het eerste symptoom. 1.2. Biochemie: CEA en CA 19-9 CA19.9 heeft een lage sensitiviteit en specificiteit, respectievelijk 70 en 87% bij een cut off waarde van 70. Hoe hoger de waarde van CA19.9 hoe groter de specificiteit. Beperkte diagnostische waarde, vooral zinvol voor follow-up. Sommige pancreascarcinomen produceren geen CA 19-9 of CEA; sommige enkel CEA. Bij cholestase is het CA19.9 eveneens verhoogd en daardoor niet meer betrouwbaar. 1.3. Radiologie Multislice spiraal CT (met coupes van 2mm) met arteriële en veneuze fase is de standaard voor diagnose en staging. NMR is niet meer accuraat dan een dedicated CT. EUS ter beoordeling lokale T- en N-staging, operabiliteit, en geeft de mogelijkheid tot FNA. FNA wordt alleen aangeraden bij inoperabele tumoren voor histologisch bewijs. CT thorax voor diagnose van eventuele longmeta s. PET-scan en/of botscan zijn niet standaard bij staging pancreasadenocarcinoma. 1.4. Criteria voor locale inoperabiliteit Locale operabiliteit wordt beoordeeld door hepatobiliair chirurg met expertise in deze setting, en via bespreking in het M.O.C. Als basis kunnen de NCCN guidelines worden genomen: Datum laatste revisie 29/11/2017 Hfdst. 7.1.3. Pg. 1.
1.5. Laparoscopie Duidelijke indicaties voor laparoscopie zijn: Pre-operatief bij alle operabele patiënten met tumoren in pancreasstaart. Bij lokaal-inoperabele patiënten bij wie chemo-radiotherapie gepland is ter uitsluiting van peritoneale metastasen. Laparoscopie kan bij 10 tot 15% van de patiënten een laparotomie vermijden. Laparoscopie kan echter geen informatie geven over bloedvatinvasie of lokale inoperabiliteit. NB. Pre-operatieve endoscopische drainage van de galwegen bij mechanische cholestase is individueel te bespreken in samenspraak met de uitvoerende chirurg, doch is zeker aangewezen bij cholangitis. 2. TNM-classificatie Pancreas tumoren (AJCC 8e editie) Primaire tumor (T) Tx Tumor niet evalueerbaar T0 Geen evidentie voor primaire tumor Tis Carcinoma in situ * T1 Tumor 2cm T1a Tumor 0,5cm T1b Tumor > 0,5cm maar 1cm T1c Tumor > 1cm maar niet groter dan 2cm T2 Tumor > 2cm maar 4cm T3 Tumor > 4cm T4 Tumor invadeert truncus coeliacus, arteria mesenteria superior en/of arteria hepatica communis. Datum laatste revisie 29/11/2017 Hfdst. 7.1.3. Pg. 2.
* Tis includeert ook de PanIN-III -classificatie Regionale lymfeklieren (N) NX Regionale klierstreken niet evalueerbaar N0 Geen regionale lymfeklieren aangetast N1 Metastasen in 1 tot 3 regionale lymfeklieren N2 Metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren Metastasen op afstand (M) M0 Geen metastasen op afstand M1 Metastasen op afstand 3. Behandeling 3.1. Adjuvante therapie na curatieve resectie 1. ESMO: Adjuvante chemotherapie is aangewezen bij elk pancreas adenocarcinoom na resectie met curatieve intentie (R0-R1), op voorwaarde van goede algemene toestand ECOG 0-2. 2. Adjuvante chemotherapie gedurende 6 maanden (te starten 6-12 weken na heelkunde) verdubbelt de overleving: 5jOS 20% (versus 10% als enkel chirurgie). 3. Er is onvoldoende voordeel aangetoond met adjuvante radio-chemotherapie. 4. Adjuvant gemcitabine of adjuvant 5FU zijn evenwaardig (ESPAC-3, beide OS van 23 maand). 5. Keuze van chemotherapie: Gezien 5FU en gemcitabine evenwaardig zijn, zou kunnen rekening gehouden worden met de hent-expressie in de tumor: hent is een transmembranair eiwit dat nodig is om gemcitabine te internaliseren in de cel en werkzame dosissen intracellulair te bereiken. Post hoc analyse op de patienten van de ESPAC-trials toonden een vergelijkbare mediane overleving van 23 maanden zowel na gemcitabine adjuvant als na 5FU adjuvant: globaal evenwaardig. Echter bij opsplitsen van de patienten in groepen met low hent-expressie versus high hent-expressie werden significante verschillen genoteerd. Resultaten: Gemcitabine adjuvant bij low hent: survival 17maand Gemcitabine adjuvant bij high hent: survival 26maand 5FU adjuvant: geen significant verschil in overleving tussen low of high hent Conclusie: 1. Patienten met high hent expressie doen het beter met gemcitabine adjuvant dan met 5FU 2. Patienten met low hent expressie zijn slechter af met gemcitabine en krijgen beter 5FU adjuvant ESPAC-4: Verbeterde overleving werd aangetoond met combinatie gemcitabine + capecitabine (mediane overleving 28 vs 25maand). Mogelijk wordt dit de nieuwe standaard bij ECOG 0-1 patienten. Capecitabine is echter niet terugbetaald in deze setting. Af te wachten. 3.1. Locoregionaal inoperabel pancreascarcinoom OFWEL palliatieve behandeling met chemo of radiochemo Datum laatste revisie 29/11/2017 Hfdst. 7.1.3. Pg. 3.
OFWEL poging tot operabel maken van de tumor: ECOG 0-2 patienten Exclusie occulte peritoneale metastasen dmv laparoscopie Keuze voor de meest krachtige combinatie chemotherapeutische schema s (liefst Folfirinox, alternatief GNP: gemcitabine/nab-paclitaxel) eerder dan combinatie radiochemotherapie. Bij slechts nipt borderline operabele tumoren direct downstaging radiochemo Bij duidelijk inoperabele tumoren: voorkeur eerst 3 maand gemcitabine en als daarmee blijvende ziektestabilisatie, dan overgaan tot radiochemo. 3.2. Gemetastaseerd pancreascarcinoom: keuze van chemotherapie ECOG SCHAAL & ESMO GUIDELINES ECOG ESMO GUIDELINES EERSTE LIJNS THERAPIE 0 VOLLEDIG ACTIEF Folfirinox of GNP (tenzij bili > 1.5 dan 1 AMBULANT DOET NOG LICHT WERK gemzar mono) 2 AMBULANT NIET MEER IN STAAT WERK TE VERRICHTEN GNP (tenzij bili > 1.5 dan gemzar mono) DOCH NIET TERUGBETAALD 3 > 50% BED ZETEL GEBONDEN BSC (of eventueel gemcitabine in selected cases) 4 VOLLEDIG HULPBEHOEVEND Best supportive care Toelichting: Folfirinox: beste overleving in 1 e lijn (11maand, Prodige/Accord trial) doch zeer toxisch: enkel bij ECOG 0-1 en leeftijd < 75j. GNP: gemcitabine + nab-paclitaxel: overleving in eerste lijn 8.5 maand (Mpact trial): enkel bij ECOG 0-2 (doch enkel terugbetaald voor ECOG 0-1). Gemzar mono: overleving 6.5 maand in eerste lijn Andere mogelijkheden in eerste of tweede lijn: Folfox, gemcitabine + cisplatinum, cisplatinum degramont Opmerking inzake hent-expressie: in kleine patientenpopulaties is aangetoond dat bij high-hent tumoren gemcitabine niet significant slechter werkt dan het veel meer toxische Folfirinox 3.3. Palliatie van pancreastumoren 3.3.1. Pijn Narcotische analgetica +/- NSAI s Coeliacus block (tijdens HK, CT-grafisch, of echo-endoscopisch) bij onvoldoende pijncontrole onder opiaten Radiotherapie: 35-65 % volledige resolutie van de pijnklachten 3.3.2. Maligne galwegobstructie Globaal 3 mogelijkheden: HK-derivatie (hepatico-jejunostomie en/of gastro-enterostomie), plastic endoprothese galwegen, of self-expanding metallic stent (SEMS) in galwegen en/of duodenum. Datum laatste revisie 29/11/2017 Hfdst. 7.1.3. Pg. 4.
Er zijn geen goede vergelijkende studies beschikbaar. De beslissing gebeurt in functie van de levensverwachting en cardiovasculaire operabiliteit van patiënt: bij een te verwachten prognose van < 4 maanden wordt geopteerd voor een plastic stent; bij een langere levensverwachting is de keuze tussen een SEMS of heelkundige derivatie. De efficiëntie van galwegdrainage zijn vergelijkbaar voor een SEMS of HK drainage. Datum laatste revisie 29/11/2017 Hfdst. 7.1.3. Pg. 5.