Casusbespreking. Rachel Smits AIOS Anesthesiologie 12 december 2018

Vergelijkbare documenten
Behandeling van het acute herseninfarct

En plots lig je op de stroke Wat nu?

Casus bespreking De patiënt met een CVA. Astrid Hoedemaekers

Nieuwe Richtlijn Herseninfarct en Hersenbloeding: wat verandert er in de zorg vanuit neurologisch perspectief?

Casusbespreking Sinustrombose of Trombosehoofd

Stroke basisprincipes en nieuwe ontwikkelingen. Dr. S. (Sander) M. van Schaik Neuroloog Zaans Medisch Centrum & OLVG 24 november 2017

MDO september 2014 CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB

Time is brain J.M.P. Rovers, Clinic Allemaal Transmuraal,

Lange termijn follow up van coarctatio aorta

Cardiale oorzaken CVA

CVA herseninfarct. Beleid na TIA/ 9 juni J.L.W. Bosboom Neuroloog, OLVG

Nieuwste ontwikkelingen in de behandeling van het acute herseninfarct

PERFUSIE CT VAN DE HERSENEN BIJ DE ACUTE CVA-PATIËNT. 26 maart 2019 Dr. Naïm Jerjir AZ Nikolaas (Sint-Niklaas)

Dissectie van de A. carotis door een stomp trauma. Fanny Vuik Keuze Coassistent IC

De Carotis (halsvaat OK) WJ Schuiling Anja van Schelven

Patiënt met SAB op de IC

Wanneer aan een Hersenbloeding denken? Frans Van den Bergh, interventioneel neuroradioloog Caroline Loos, neuroloog

Intracerebrale bloeding

Vasculaire urgenties. Karen Peeters, Wen Wen, Stefanie Pecceu o.l.v. moderator prof. Dr. I. Fourneau

Samenvatting. Samenvatting

Casusbespreking Verwardheid na neurochirurgie. Liselotte Boerman, ANIOS IC

Klinische casus. 15u52: ziekenhuis. Klinische casus

Reanimatie bij Fontan. Kim Cortenbach Keuze coassistent IC 7 november 2017

Bloedingen onder antitrombotische medicatie

Wat doet u? Thuisbehandeling longembolie is nu al veilig. Start behandeling in het ziekenhuis. Na 1 dag naar huis. Na 2 dagen naar huis

CEA Carotis endarteriectomie. ASZ Vaat Event Rudolf Tutein Nolthenius vaatchirurg

Myopathie Pericardwrijven paf. Is het te rijmen? Verhoogde hartenzymen. Jordi Liesveld AIOS Anesthesiologie Casus van de dag

Cerebrovasculaire aandoeningen. Patricia Halkes

Diepe koeling Invloed op het brein/delier. Astrid Hoedemaekers

Aanpak van CVA. Robin Lemmens

Het kind met een stolsel

Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel)

The year in review Traumatologie en hematologie. Astrid Hoedemaekers

Nimodipine. Luuk van den Bersselaar, ANIOS IC April 2019

Content. AF & Nierfalen: Epidemiologie. AF & Nierfalen: Epidemiologie. Disclosures: Epidemiologie: AF en Nierfalen. AF en Nierfalen: kip of ei?

Factsheet Indicatoren CVA (CVAB) 2017 Versie: 2017 Registratie gestart: 2014

Carotischirurgie, een halszaak. BRV jaarcongres Reehorst, Ede

HIT. MDO-onderwijs d.d Claire Slegers Fellow Intensive Care

Vasculaire problematiek op de IC. Nascholing neuriochirurgie

Perifere zenuw blokkade bij een patiënt at risk voor compartiment syndroom? Lucie van Genugten 3 e jaars AIOS Anesthesiologie 7 November 2014

MR CLEAN Trial Intra-arteriële behandeling van het herseninfarct

NOAC s. Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog

Tromboseprofylaxe bij niet-chirurgische gehospitaliseerde patiënten. Dr. Marieke J.H.A. Kruip Internist-hematoloog Erasmus MC

Wisselend reageren, inadequaat Voorkeursstand ogen en hoofd naar rechts Verkramping linkerarm

Thrombo-embolie. Wouter Jacobs, longarts. John van Putten, longarts

SAMENVATTING. Schiemanck_totaal_v4.indd :13:56

casus presentatie Rob Roudijk, Keuzecoschap intensive care

Chirurgische decompressie bij het ruimte-innemende herseninfarct: zinvol of onzinnig?

young stroke diagnostiek en behandeling

Werken met een beroerte?

Cardio-oncologie. Hartfalen en chemotherapie. dr. M.L. (Louisa) Antoni aios cardiologie LUMC. Geen disclosures

Opvang van het acute CVA/TIA in RZ Tienen

Zorgpad Atriumfibrilleren (AF)

Ruimte voor endovasculaire behandeling voor het herseninfarct. Begin van een nieuw tijdperk

(Acute) hypertensiebehandeling bij herseninfarct/bloeding. Bert-Jan van den Born

Hierbij gaat voor de delegaties document D043528/02 Annex.

Factsheet Indicatoren Beroerte (CVAB)

TIA/CVA update. HA-scholingsavond 10 september 2013 Dr Sarah Vermeer Neuroloog Rijnstate

Indicatorensets Meetbaar Beter

Wet op de lijkbezorging Art. 12a & Art. 81. Rob Tolboom

Traumatisch hersenletsel. 17 mei 2016 Ella Fonteyn

Pegfilgrastim. Het afbeeldingonderdeel met relatie-id rid12

Antitrombotica. Nederlands Vasculair Forum Melvin Lafeber. AIOS Interne (Vasculaire/Klinische Farmacologie)

ANEURYSMATA VAN DE AORTA THORACALIS. Vaatsymposium Emmen 6 november 2015 Lambert van den Merkhof

Acuut nierfalen bij Stafylococcus aureus endocarditis. IC-bespreking Rafke Schoffelen Internist in opleiding

Neurotrauma bij kinderen

Stolsels van top tot teen. Marieke de Kuyper

HersenletselCongres 2017

Roelie de Vlas. meldkamercentralist ambulance Meldkamer Noord Nederland

Boezemfibrilleren in de dagelijkse praktijk. Refik Kaplan Cardioloog SXB

Nederlanse Samenvatting. Nederlandse Samenvatting

Perioperatieve Cardiale Complicaties. BJ Amsel 12 januari 2008

INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012

Richtlijn herseninfarct

Klinisch Pathologische Conferentie Papendal 2016

Definitie van infarct. Klinische diagnose. Uitgebreidheid van necrose bepaalt de onmiddellijke en laattijdige prognose!

De pil bij vrouwen met verhoogd tromboserisico

SAMENVATTING RICHTLIJN NEURAXISBLOKKADE EN ANTISTOLLING

Chapter Fourteen. General discussion Samenvatting Summary Dankwoord List of publications Curriculum Vitae

Centraal zenuwstelsel betrokkenheid in cutaan T-cel lymfoom. MDO-praatje

Cor%costeroiden voor de preven%e en behandeling van post- extuba%e stridor. MDO praatje Nynke Postma

Redon drainage bij post-sternotomie mediastinitis. Ivan Theunissen ANIOS Intensive Care

Stolling en antistolling. Esther Kragten, arts trombose en trombofilie

hoofdstuk 1) hoofdstuk 2)

Preventie en behandeling trombo-embolische aandoeningen. FTO Paul van Buuren

Bloodpressure target in symptoma2c vasospasm pa2ent

Traumatisch hersenletsel bij kinderen. Maayke Hunfeld

Herstart antistolling na bloeding. Karina Meijer internist-hematoloog UMCG

Bloeddrukstreefwaarden bij diabetes mellitus: lager of toch niet? Erik Serné Internist- vasculair geneeskundige

Behandeling DVT/PE hoort NIET thuis in de eerste lijn

Invasieve beademing bij longfibrose. Liselotte Boerman, ANIOS

Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel

CVVH & Antistolling Directe trombine remmers. Ashley De Bie Dekker 31 januari 2019

Low Pressure Hydrocephalus. Loes Didden

Left Ventriculair Assist Device

Richtlijn herseninfarct

Minimaal invasieve aortaklepchirurgie NVHVV Het hart in handen, van klein tot groot

Atriumfibrilleren & NOAC s. Dionne van Kessel

Samenvatting en algemene discussie

Transcriptie:

Casusbespreking Rachel Smits AIOS Anesthesiologie 12 december 2018

Casus 10/10 Patiënt Man, 38 jaar Voorgeschiedenis AVR 2017 Migraine met aura 2011 Anamnese Laatste weken vaker uitvalsverschijnselen met tintelingen rechterhand. Aangetroffen met verlaagd bewustzijn, uitval rechts Lichamelijk onderzoek E4M5V1, pupil re > li, dwangstand naar links Asymmetrische nasolabiaalplooi ten nadele van rechts Lab uitslagen Leukocyten 14.5, INR 4.5

CT cerebrum Geen intracranieel hematoom. Acute carotis top stop en M1 segment van de arterie cerebri media links. Waarschijnlijk retrograden vulling van distale M2 en M3 strakke links. Hierbij verstreken grijze stof differentiatie in het insula gebied en verlaagde TTP en toegenomen MTT in het media stroomgebied links. Ook wat matige contrastering van de carotis en arterie cerebri media aan de rechter zijde met mogelijk ter hoogte van de schedelbasis in de carotis kleine contrastuitsparing zonder stop, d.d. artefact, kleine trombus. Als nevenbevinding prominente lymfklieren in de hals en in de meegescande mediastinum superius. Overweeg controle CT op termijn. Ingreep IAT niet gelukt

Casus TTE Op het oog een niet gedilateerde linkerventrikel met een redelijke tot goede systolische functie. AVR met grote vegetatie 13 mm aan de ventriculaire zijde. Geen stenose. Milde insufficientie lijkt geen washing jet. Wortel niet goed te beoordelen op dit echobeeld Vervolg anamnese 2 weken eerder doorgemaakte buikgriep Enkele weken uitvalsverschijnselen 1 week tevoren hoge BSE via huisarts 2 weken tevoren tandarts bezoek; geen profylaxe Geen tropische reizen

Casus Conclusie 1. Groot media infarct links, niet geslaagde trombectomie 2. Endocarditis aortaklepmechanoprothese Vervolg Opname MC In principe indicatie ingreep endocarditis; à hoge kans op hemorragische transformaties à Neurologie niet te monitoren bij hoge kans op ontwikkelen maligne media infarct INR couperen, young stroke zonder clopidogrel, vanco/genta

Vervolg Aanvankelijk E4M6liV1 Later braken, E3M5liV1 met onrust CT cerebrum Status na arterie cerebri media infarct links. Groot gebied van de recente ischemische schade in het stroomgebied van de media links met oedeem en zwelling, hierbij geringe versmalling van het zijventrikel en iets toegenomen uncale herniatie links. Geen aanwijzing voor hemorragische transformatie.

Vervolg Decompressie craniectomie met uitlaten botlap weinig cerebrale zwelling, matige stolling. INR preop 1.6 wv in totaliteit 1000 E cofact en uiteindelijk nog tranexaminezuur Na staken sedatie E2M4Vt Na dagen E4M6liVt

Vragen Maligne media infarct Wat is dat? Incidentie? Risicofactoren? Preventie? Behandeling? Prognose?

Maligne media infarct Maligne infarct 10% van alle icva s Cerebraal oedeem à ICP, herniatie Cardiale emboliebron / trombus a. carotis interna of proximale deel a. cerebri media à 19% ontwikkelt maligne media infarct Bron: UpToDate

Maligne media infarct Risicofactoren leeftijd Vrouwelijk geslacht Abnormale cirkel van Willis Pre-existente hypertensie Hartfalen Voorspellende factoren NIHHS score Leukocytose CT: >50% ACM gebied (50%) Bron: UpToDate

Behandeling 7 RCT s medicamenteus vs hemocraniectomie Alexander P, Heels-Ansdell D, Siemieniuk R, et al. Hemicraniectomy versus medical treatment with large MCA infarct: a review and meta-analysis. BMJ Open 2016

Behandeling Alexander P, Heels-Ansdell D, Siemieniuk R, et al. Hemicraniectomy versus medical treatment with large MCA infarct: a review and meta-analysis. BMJ Open 2016

Prognose Mortaliteit 69-78% à Bewustzijnsdaling < 3 uur >60 jaar slechtere outcome mbt functionele status (GFO <10%) Dominante hemisfeer Slechtere outcome na 90 dagen, niet na 6 maanden QOL 69% van de (familie van) patiënt zou achteraf opnieuw voor een operatie kiezen (kleine groep) Bron: Uptodate

Vroege decompressie? Onvoldoende bewijs, dierstudies Singapore 50 patiënten < 48 uur à 33% mrs < 3 (favourable outcome Complicaties Sinking skin flap syndrome (tot 11%) Hydrocephalus Tamponade Infecties Paradoxale herniatie Paliwal P et al. Early decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarctionin Asian patients: A singlecenter study. World neurosurg 2018 UpToDate

Vervolg casus TTE na 1 week TTE na 3 weken Aortaklep oogt niet helemaal normaal. Maar de vegetatie zoals gezien op het vorige echo is niet meer duidelijk zichtbaar Goede functie aortamechanoprothese, geen (paravalvulaire) insufficientie. Echocardiografisch geen aanwijzingen voor endocarditis, vergeleken met echocardiogram van 10-10-2018 wordt de structuur aan de ventriculaire zijde van de aortamechanoprothese niet waargenomen.

Vervolg casus PET CT CTc na 8 dagen Beeld passend bij een endocarditis van de aortaklep prothese. Atypische configuratie van FDG opname in het hart; heeft patiënt een myocardinfarct doorgemaakt? Beeld verdacht voor strooihaard plaatse van de musculus obturatorius internus links. Focaal inhomogene opname in de milt; kan passen bij eveneens strooihaarden. Status na doorgemaakt infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media links, met forse hypodense veranderingen, zwelling van de linker hemisfeer en dientengevolge decompressie craniostomie met botlap uit. Tevens infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri anterior rechts, meer uitgebreid ten opzichte van het onderzoek van 11/10/2018. Geen aanwijzingen voor bloedingen.

CT cerebrum

Vragen Maligne media infarct Wat is dat? Antistolling herstarten? Incidentie? Risicofactoren? Preventie? Behandeling? Prognose?

Hemorragische transformaties Incidentie 38-71% bij autopsie studies 13 43% bij CT studies Symptomatisch 0,6 20% Risicofactoren Grootte infarct gebied (95% bij >10cm 3 ) Cardiale emboliebron Hoge NIHSS score Weinig collateralen Hyperglykemie Zang J et al. Hemorrhagic transformationafter cerebral infarction: current concepts and challenges. Ann Transl Med 2014:8.

Risico antistolling vs geen antistolling Recurrent icva Geen antistolling 1,1 4,7 % Profylactisch 1,6 1,9 % Therapeutisch 1 1,8 % Intracerebrale bloeding Geen antistolling 0,8 2,3 % Profylactisch 0 3,7% Therapeutisch 0 6,1 % à NIHSS > 15, hogere dosering heparine HP Adame. Emergent use of anticoagulation for treatment of patients with ischemic stroke. Stroke 2002-3

Antistolling Antistolling herstarten bij patiënten met een endocarditis met indicatie antistolling na icva Advies 2 weken gestaakt laten à stroke risk 3,1% 1 e 2 weken onder AB zonder antistolling Gelimiteerd onderzoek Contra-indicatie voor trombolyse à 20% kans op intracerebrale bloeding (vs 6,8%) à 10% favourable outcome (vs 38%) Baddour et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2015: 15 Asaithambi G et al. Thrombolysis for ischemic stroke associated with infective endocarditis: results from the nationwide inpatient sample. Stroke 2013: 10

Vervolg casus Antistolling werd na 10 dagen herstart Negatieve bloedkweken (5-20%) 30/11 1 BK positief voor S. Epidermidis TTE 7/12: Echocardiografisch geen aanwijzingen voor vegetaties op de kleppen. Aortamechanoklepprothese met visueel goede opening (helaas geen metingen verricht) en spoor valvulaire insufficientie TEE 11/12: Kleine mobiele structuur aan de ventriculaire zijde van de aortamechanoklepprothese verdacht voor endocarditis. Geen periannulaire uitbreiding. Milde valvulaire insufficientie Geen verhoogde gradient over de aortaklep. Redelijke linker en rechter ventrikelfunctie.

Vervolg casus Neurologisch: E4M6Vafasie. Paralyse rechtszijdig. Hypotonie links Input/output: voldoende intake. Zacht voedsel. Incontinent van mictie en def. Beide goed op gang. ADL/mobiliteit: maakt transfer middels passieve tillift. ADL volledig afhankelijk; kan soms helpen op automatisme bij wassen van het gezicht. Natraject: mogelijk SMK

Take Home Messages CAVE maligne media infarct bij a. cerebri media infarct à > 50% ACM gebied Decompressie hemicraniectomie bij patiënten < 60 jaar; matige uitkomst overweging / overleg bij patiënten > 60 jaar Antistolling risico afwegen