Implementatiehandboek

Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA-zorgketen; van revalidatie tot de zorg in de eerste lijn Voor teams uit de vijf CVA zorgketens die meedoen aan het leernetwerk (Juni 2017 Juni 2018) 2017 Kennisnetwerk CVA Nederland Helene Voogdt projectleider Ilse Raats Gijs Boss Suus Benjaminsen Liesbeth van Hoef

Inhoud 1. Inleiding... 3 Het project... 3 De projectorganisatie... 3 2. Samen beslissen... 4 Wat is samen beslissen?... 4 Samen beslissen na een CVA... 4 Wat is samen beslissen niet?... 9 3. Implementatie van samen beslissen... 11 4. Zorgketens aan de slag... 12 Bijeenkomsten en trainingen... 12 Plan van aanpak... 12 Opnames consulten en invullen vragenlijsten... 13 Digitale leeromgeving met materialen... 13 Implementeren in de regio... 13 Inzicht in belemmerende en bevorderende factoren... 15 5. Literatuur... 16 6. Bijlage 1. Plan van aanpak... 17 Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 2

1. Inleiding Het project Samen beslissen is een belangrijk speerpunt voor verbetering van de CVA zorg. Dat hebben de beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen die betrokken zijn bij de CVA zorg aangegeven (Kwaliteitscyclus FMS, 2016). Ook zijn goede regionale samenwerkingsafspraken en reguliere afstemming tussen de specialistische revalidatie en de eerstelijns zorg is nodig om patiënten met een CVA de best passende zorg te kunnen bieden. Een essentiële voorwaarde hierbij is dat er een goed overzicht is van mogelijke vormen van regionale (revalidatie) zorg en ondersteuning. Het doel van dit project Samen beslissen in de CVA revalidatie is het toepassen van samen beslissen én verbeteren van de informatieverstrekking over de mogelijke behandelvormen en behandelaars in de CVA-zorgketen. Het accent van het project ligt op de zorg na ontslag uit een revalidatiecentrum en de zorg in de thuissituatie, de revalidatie- en de chronische fase. 1 Ten behoeve van dit project is een implementatieprogramma voor zorgverleners en zorgorganisaties in de CVA zorgketen samengesteld. Het implementatieprogramma is in de basis voor alle deelnemende regio s identiek en staat vermeld in dit handboek. Daarnaast wordt samen met de deelnemers het implementatieprogramma afgestemd op de eigen specifieke situatie, wensen en mogelijkheden. De volgende CVA Zorgketens doen mee aan het project: 1. CVA-keten regio Alkmaar Den Helder 2. Netwerk CVA Zuid-Holland Noord 3. Rotterdam Stroke Service 4. Stroke Service Almere 5. Transmurale Stroke Service Zwolle en omgeving De projectorganisatie Het project wordt uitgevoerd door het Kennisnetwerk CVA Nederland, in samenwerking met Hersenletsel.nl, Revalidatie Nederland, Vereniging voor revalidatieartsen en de vereniging van kaderartsen hart- en vaatziekten (stuurgroep). Daarnaast zijn andere organisaties betrokken zoals de Nederlandse Vereniging van Logopedie en Foniatrie, Ergotherapie Nederland en Koninklijke Genootschap van fysiotherapie en De Hart&Vaatgroep. Het projectteam bestaat uit: - Dr. ir. Helene Voogdt, projectleider - Dr. Ilse Raats - Drs. Gijs Boss - Drs. Suus Benjaminsen - Liesbeth van Hoef Het projectteam ondersteunt de deelnemende zorgketens bij de implementatie door middel van kennisoverdracht, trainingen, implementatieadviezen en praktische instrumenten. 1 Het programma is ook van toepassing op de zorg voor mensen met niet aangeboren hersenletsel Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 3

2. Samen beslissen Wat is samen beslissen? Samen beslissen is het proces waarin de zorgverlener en de patiënt samen een besluit nemen over diagnostiek, behandelingen of begeleiding, op grond van (wetenschappelijke) kennis, klinische ervaring en de voorkeuren en waarden van de patiënt (Elwyn 2012). Het optimale proces van samen beslissen bestaat uit vier stappen (Stiggelbout 2015): 1. De zorgverlener vertelt de patiënt expliciet dat hij of zij een keuze voor een behandeling heeft. 2. Vervolgens delen de zorgverlener en patiënt informatie over de verschillende opties voor behandelvormen, inclusief de voor- en nadelen van de opties voor de patiënt. (Tenzij de patiënt duidelijk aangeeft NIET geïnformeerd te willen worden over behandel-alternatieven) 3. Daarna helpt de zorgverlener de patiënt om inzicht te krijgen in wat voor hem of haar belangrijke waarden of motieven zijn, relevant voor het maken van een goede keuze. Dit wordt gewogen tegen de voor- en nadelen van alle besproken opties. Dit betekent dat er vragen over en weer gesteld worden tussen zorgverlener en patiënt én dat de patiënt de ruimte krijgt voor het wikken en wegen van de diverse opties. 4. Tenslotte wordt gezamenlijk een beslissing genomen of de besluitvorming wordt expliciet uitgesteld en de follow-up wordt besproken. (Tenzij de patiënt expliciet aangeeft de arts te mandateren voor de besluitvorming) Deze stappen worden meestal gezet in meerdere gesprekken tussen de zorgverlener en de patiënt. Tussen de stappen is een time-out nodig zodat de patiënt bedenktijd krijgt en met naasten in gesprek kan gaan. Dit biedt de patiënt de gelegenheid om zich te verdiepen in de situatie en om zich voor te bereiden op het volgende gesprek. Een time-out is dus ook bedoeld om de informatie over de opties te verwerken en om uit te vinden wat de zorgen, verwachtingen en voorkeuren zijn. Voorkeuren kunnen duidelijk worden aan de hand van de volgende vragen: wat past bij mij, wat wil ik, wat vind ik het belangrijkste? Een keuzehulp is dan heel behulpzaam. Een time-out kan enkele dagen tot een week duren, dit is afhankelijk van de aard van het keuzedilemma. Samen beslissen is vooral belangrijk bij zogenaamde voorkeursgevoelige beslissingen, ook wel preferentiegevoelige beslissingen genoemd. Dat zijn beslissingen waarbij meerdere min of meer gelijkwaardige opties voor diagnostisch onderzoek of behandeling mogelijk zijn. De persoonlijke waarden, opvattingen en visie op kwaliteit van leven van de patiënt en zijn naasten spelen dan een grote rol bij het wikken en wegen over de best passende beslissing. Samen beslissen na een CVA Na een CVA kunnen diverse gezondheidsproblemen ontstaan, die van invloed kunnen zijn op het proces van samen beslissen. Deze problemen hebben te maken met 2 : 1. Taal, spraak, stem en communicatie. Er kan sprake zijn van afasie of dysarthrie. 2. Leren en toepassen van kennis: Moeite hebben met aanleren van vaardigheden en toepassen van kennis in nieuwe situaties. 2 Kennisnetwerk CVA Nederland. Zorgstandaard CVA/TIA. Kennisnetwerk CVA Nederland, Maastricht, 2012. Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 4

3. Verandering in cognitie: Het gaat bijvoorbeeld om oriëntatie, aandacht, geheugen, leervermogen, waarneming, informatieverwerking, organisatie van handelingen, gebrekkig ziekte-inzicht. 4. Verandering in gedrag: Het gaat bijvoorbeeld om uitvoeren van taken en handelingen, niet of trager reageren op prikkels, vermoeidheid, prikkelbaarheid, agressiviteit, verminderde sociale vaardigheden. 5. Verandering in emotie: Het gaat bijvoorbeeld om angst, depressiviteit. Cognitieve stoornissen bij CVA-patiënten, zoals geheugenstoornissen of ontbrekend ziekte-inzicht, kan een goed proces van samen beslissen in de weg staan. Ook een gestoord oordeelsvermogen kan belemmerend zijn. De vraag is of patiënten met een CVA wel in staat zijn om een afweging te maken tussen de diverse opties voor behandelvormen en behandelaars in relatie tot hun persoonlijke waarden en opvattingen. Ook communicatieproblemen als gevolg van een CVA kunnen het proces van samen beslissen remmen. Het risico bestaat dan dat zorgverleners te snel voor patiënten gaan invullen, als patiënten meer moeite hebben om hun wensen en vragen te verwoorden. In de revalidatie wordt dan ook vaak de naaste van de patiënt betrokken bij de besluitvorming over het behandelplan. Er ligt in de revalidatiezorg een extra uitdaging om het proces van samen beslissen vorm te geven en iedere patiënt de ruimte te bieden om zijn persoonlijke wensen kenbaar te maken (Voogdt 2016). Aangepast model voor samen beslissen bij CVA Experts stellen voor om het model voor samen beslissen (Stiggelbout 2015) voor de CVA zorg uit te breiden met twee extra stappen, waarmee nog explicieter de wensen en behoeften van patiënt ten aanzien van de zorg en het besluitvormingsproces in kaart kunnen worden gebracht (Zie Figuur 1). Daarnaast gelden de volgende algemene aandachtspunten: De zorgverlener vraagt de CVA-patiënt om een naaste mee te nemen naar het consult. De zorgverlener maakt duidelijk dat de keuzen voor behandeling primair die van de patiënt betreffen en niet die van de naaste zelf. Het gesprek kan eventueel alleen met de naaste gevoerd worden, wanneer de patiënt dit uitdrukkelijk wenst of bij volledige wilsonbekwaamheid van de patiënt. In dat geval is alleen sprake van samen beslissen als de patiënt later, geïnformeerd door de naaste of een andere alsnog goed geïnformeerd een keuze kan maken. Bij een volledig wilsonbekwame patiënt, is sprake van samen beslissen als de naaste in staat is zijn eigen perspectief van het perspectief van de patiënt te scheiden en het perspectief van de patiënt adequaat voor het voet licht kan brengen. De zorgverlener communiceert neutraal over de behandelopties met de patiënt én met de naaste en betrekt beide gesprekspartners in het proces van samen beslissen in zoverre de patiënt geïnformeerd wil worden. Vanwege mogelijk initiatief verlies na een CVA stimuleert de zorgverlener de patiënt om te participeren in het proces van samen beslissen. Dit kan bijvoorbeeld door bedenktijd te creëren en doorvragen. De zorgverlener ondersteunt de mondelinge informatie met figuren/ schema s/ steekwoorden/ aantekeningen en geeft deze mee aan de patiënt. Dit ondersteunt het begrijpen door de patiënt en faciliteert het uiten van wensen en voorkeuren. De zorgverlener vat na elke stap samen wat er besproken is en gaat na of de patiënt het heeft begrepen en de informatie kan plaatsen in zijn eigen situatie. Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 5

De zorgverlener kijkt per stap terug naar de vorige stap en vooruit naar de volgende stap. De zorgverlener gaat bij elke stap na of de patiënt het nog aan kan en plant zo nodig een vervolgafspraak in. Meerdere momenten zijn nodig vanwege korte tijdspanne van aandacht en vanwege vermoeidheid. De zorgverlener bespreekt met de patiënt wat te doen bij een eventuele deregulatie van emoties. Een CVA-patiënt kan depressief of plotseling labiel zijn. Deze omstandigheden kunnen het proces van samen beslissen bemoeilijken. Figuur 1. Model samen beslissen met CVA-patiënten en hun naasten Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 6

Stap 0. Voorbereiding - Ter voorbereiding op het proces van samen beslissen brengt de zorgverlener in kaart welke wensen en beperkingen de patiënt op dit moment heeft en daarnaast welke doelen (voor gezondheid) hij of zij heeft. - De patiënt en/of naaste geeft aan wat nu belangrijk is in zijn of haar leven, waar hij of zij het over willen hebben in het gesprek met de zorgverlener, prioriteert doelen en bepaalt welk dilemma aan de orde is. Hij of zij wordt hierbij ondersteund door de zorgverlener. - Tevens maakt de zorgverlener een inschatting van de cognitieve en communicatieve vaardigheden van de patiënt, hierbij gaat het zowel om de vaardigheden om informatie te begrijpen en te verwerken als om de vaardigheden om zich te kunnen uiten. - Indien nodig, wordt een logopedist ingeschakeld om de gespreksvoering te ondersteunen. - De zorgverlener gaat na wie betrokken zijn bij samen beslissen. - De uitkomst van deze voorbereiding is dat de zorgverlener een duidelijk beeld heeft van uitgangssituatie van de patiënt en zijn naaste. Per gesprek wordt ook bepaald met wie het gesprek gevoerd wordt; met de patiënt alleen, met de patiënt en naaste, met welke zorgverleners. Hierbij wordt rekening gehouden met het maximaal aantal prikkels en gesprekspartners dat voor een patiënt te hanteren is. Stap 1. Keuze - De zorgverlener maakt de patiënt duidelijk dat er een keuze aan de orde is waarvoor meerdere opties bestaan. - De zorgverlener vraagt de patiënt en/of naaste of deze al denkt aan bepaalde optie of welke optie al is uitgeprobeerd. (Het is minder belastend voor de patiënt als geen onnodige opties worden besproken). De zorgverlener zal een afgewezen opties alsnog benoemen als deze denkt dat de patiënt de optie afwijst vanwege onvoldoende kennis of inzicht hierin. - De zorgverlener presenteert een beperkt aantal opties, maximaal drie. De drie meest voor de hand liggende opties passeren als eerste de revue. Als er meerdere opties zijn, presenteert de zorgverlener deze opties gelaagd. - De zorgverlener presenteert de opties op neutrale wijze. - Vervolgens geeft hij aan dat de beslissing samenhangt met de voorkeuren van de patiënt en/of naaste en dat het gaat om een gezamenlijk besluit waarbij de zorgverlener de patiënt en/of naaste ondersteunt bij het wikken en wegen en de besluitvorming. - De uitkomst van deze stap is duidelijkheid bij zowel de zorgverlener als de patiënt en/of naaste over het keuze-dilemma en de wijze van besluitvorming. Stap 2. Opties en voor- en nadelen - Vervolgens gaat de zorgverlener dieper in op de verschillende opties. - Hij legt voor elke optie op neutrale wijze uit wat deze inhoudt, welke voordelen en nadelen de optie heeft en wat de kans hierop is voor de patiënt. - CVA-patiënten hebben minder begrip van kansen. De kansen op voor- en nadelen wordt vergelijkend in woorden uitgedrukt, zonder gebruik te maken van getallen (N op de 100). Het voorkomen van voor- en nadelen is groter, kleiner of gelijk tussen 2 opties. Eventueel kan de gebruikelijke risicocommunicatie wel plaatsvinden met de naaste. - CVA-patiënten kunnen moeite hebben met sorteren, ordenen en prioriteren van de opties en voorkeuren. De zorgverlener is daarom extra alert op het structureren van het gesprek over de opties met voor- en nadelen. Het bieden van gestructureerde informatie over de opties met Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 7

voor- en nadelen wordt met beeldmateriaal (figuren, tekeningen) of steekwoorden ondersteund. - Hij ondersteunt waar nodig de cognitieve en communicatieve vaardigheden van de patiënt en/of naaste. Na een CVA kan de patiënt moeite hebben met interpretatie van verbale en nonverbale communicatie (bijv. mimiek, intonatie, figuurlijk taalgebruik). De zorgverlener toetst of de patiënt en/of naaste de informatie begrepen heeft, bijv. door middel van de terug-vertel methode. - De zorgverlener of de naaste ondersteunt de patiënt bij het gebruik van een keuze-instrument. - De uitkomst van deze stap is dat de patiënt en/of naaste een overzicht heeft van de opties en de bijbehorende voor- en nadelen. Stap 3. Voorkeuren - Meestal heeft de patiënt en/of naasten aan het begin van het proces van samen beslissen nog geen duidelijke voorkeuren, maar worden deze gevormd tijdens het wikken en wegen. De zorgverlener ondersteunt de patiënt en/of naasten bij het verwoorden van voorkeuren, verwachtingen en zorgen in relatie tot de opties. Gezamenlijk worden de voordelen van de verschillende opties afgewogen tegen de nadelen ervan. - Voor een CVA-patiënt kan het lastig zijn om zich een voorstelling te maken wat de voor- en nadelen van de opties voor hem/haar persoonlijk of voor hun naaste zou kunnen betekenen ( zich kunnen verplaatsen in de toekomst en zich kunnen inleven in de ander ). Mogelijke oplossingen hiervoor zijn een concrete opdracht geven, de voor- en nadelen zo veel mogelijk in het hier en nu vertellen, met hulp van de naaste aanhaken op voorbeelden van vroeger en anders de naaste een grotere rol geven in de besluitvorming. - De zorgverlener of de naaste ondersteunt de CVA-patiënt bij een eventuele invulopdracht van het keuze-instrument (bijvoorbeeld de waardenvragenlijst) - Keuzemogelijkheden uitproberen kan helpen om voor- en nadelen te ontdekken. - De uitkomst van deze stap is duidelijkheid over de voorkeuren van de patiënt en/of naaste. 4. Beslissing - De zorgverlener vat de dialoog over de voorkeuren ten aanzien van de opties samen en vraagt de patiënt wat deze het liefst wil of legt de opties voor die de zorgverlener het meest passend vindt bij de voorkeur en legt de patiënt uit waarom. - De patiënt en zorgverlener stemmen beide in over het besluit over of over dat er nog een vervolg dialoog komt en de beslissing nog wordt uitgesteld. De afspraken worden genoteerd in het persoonlijk behandelplan. - De zorgverlener en de patiënt en/of naaste maken afspraken over het vervolg. - De uitkomst van deze stap is overeenstemming over de beslissing. - Na verloop van tijd, of wanneer de beslissing expliciet is uitgesteld, kan er een nieuwe behoefte ontstaan voor samen beslissen, beginnend bij stap 0 of 1. 5. Terugkijken - Eventueel volgt er na afloop van de besluitvorming een terugblik op de uitkomst en het proces van samen beslissen. De zorgverlener gaat na of de patiënt en/of naaste tevreden zijn met de uitkomst van de besluitvorming, of de behandeling het gewenste resultaat oplevert en of de voorkeuren van de patiënt en/of naasten veranderd zijn. Daarnaast heeft hij er aandacht voor eventuele wijzigingen in de prioritering van de beperkingen van de patiënt. Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 8

- De uitkomst van deze stap is duidelijkheid over wat wel werkt en wat niet en wat zo nodig moet worden aangepast in het proces van samen beslissen. - Na verloop van tijd, of wanneer de beslissing expliciet is uitgesteld, kan er een nieuwe behoefte ontstaan voor samen beslissen, beginnend bij stap 0 of 1. Wat is samen beslissen niet? Samen beslissen omvat aspecten die aansluiten bij of overlappen met andere gesprekstechnieken, besluitvormingstechnieken of gezondheidszorgprincipes en wordt er daarom regelmatig mee verward. Hieronder wordt uitgelegd hoe samen beslissen zich onderscheid van andere principes. - Informed consent De patiënt een behandeling voorstellen met de voor- en nadelen en alternatieven en daar toestemming voor vragen is niet samen beslissen. Dit is informed consent. Samen beslissen gaat verder: er worden meerdere opties met hun voor- en nadelen neutraal gepresenteerd en de zorgverlener en de patiënt nemen samen een beslissing. - De keuze is aan u Samen beslissen is niet de beslissing aan de patiënt overlaten. Wanneer de zorgverlener zegt: De keuze is aan u, kan de patiënt de indruk krijgen er alleen voor te staan. Bij samen beslissen geeft zorgverlener aan dat hij of zij de patiënt ondersteunt om samen de voor- en nadelen af te wegen. - De zorgverlener stuurt naar een beslissing Wanneer de zorgverlener de beslissing neemt voor de patiënt, zonder dat de opties besproken zijn, is er sprake van paternalisme of maternalisme. Maar als de patiënt aangeeft dat hij of zij het uiteindelijke besluit aan de zorgverlener wil overlaten, nadat de zorgverlener en patiënt de opties en de voor- en nadelen hebben gewogen in relatie tot de voorkeuren van de patiënt, is er wél sprake van samen beslissen. - Geïnformeerd besluit Als de patiënt en de zorgverlener de verschillende opties en de voor- en nadelen hebben besproken en de patiënt vervolgens deze zelf (samen met zijn naaste) tegen elkaar afweegt en een beslissing neemt zonder nader te bespreken met een zorgverlener, is er geen sprake van samen beslissen, maar van een geïnformeerd besluit. Een geïnformeerd besluit is als de patiënt de zorgverlener aftapt en zelf de besluitvorming doet. - Zorgverleners beslissen samen in MDO Samen beslissen is niet samen met andere zorgverleners de patiënt bespreken en/of een beslissing nemen over de patiënt tijdens het multidisciplinair overleg. In deze situatie is de patiënt niet betrokken bij de besluitvorming. - Zorg op maat of patiëntgerichte zorg Samen beslissen kan leiden tot zorg op maat of patiëntgerichte zorg, maar zorg op maat of patiëntgericht werken betekent niet per definitie dat er sprake is van samen beslissen. Patiëntgerichte zorg is zorg die afgestemd is op de voorkeuren en wensen van de patiënt. Bij samen beslissen is het proces waartoe men tot een beslissing komt, ook van belang. - Werken met een keuze-instrument De patiënt een keuzehulp of besliskaart meegeven is niet samen beslissen. In het proces van samen beslissen kan een keuzehulp of besliskaart wel behulpzaam zijn. - U vraagt en wij draaien Samen beslissen is niet de patiënt vraagt en wij draaien, de behandelopties moeten redelijk zijn binnen kaders, zoals financiën, doelstelling van de organisatie, het principe van niet schaden, etc. Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 9

- Is geen motivational interviewing Samen beslissen bevat componenten van motivational interviewing maar is niet hetzelfde. Motivational interviewing heeft als doel de motivatie tot gedragsverandering voorkomend uit een beslissing bij iemand te versterken. - Evidence-based Practice Evidence Based Practice (EBP) is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based practice impliceert het integreren van de individuele expertise van de zorgverlener met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is, in combinatie met de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt. Binnen evidence-based practice kan samen beslissen worden toegepast, vooral wanneer er weinig of tegenstrijdig bewijsmateriaal is. - Geprotocolleerd werken Protocollen geven gedetailleerd aan hoe de zorgverlener in de dagelijkse praktijk moet handelen. De vrijheid van handeling is bij een protocol beperkt. Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 10

3. Implementatie van samen beslissen Invoeren van zorgvernieuwingen is meestal een moeizaam proces. Vaak zijn er belemmerende factoren die implementatie in de weg staan. Daarom is het zinvol om voorafgaande aan de implementatie een overzicht te maken van de mogelijke belemmerende en bevorderende factoren. Aan het begin van dit project zijn een aantal zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor CVApatiënten geïnterviewd. Hieronder volgt een overzicht van de genoemde belemmerende en bevorderende factoren voor samen beslissen in de CVA-zorgketen. Gedurende het project zal hier nader onderzoek naar gedaan worden en zal naar mogelijke oplossingen bij belemmeringen gezocht worden. Belemmerende factoren - Tijd (vooral op korte termijn) - Concurrentie (tussen instellingen, m.b.t. het doorverwijzen: GRZ, ziekenhuis, 1 e lijn) - Wetgeving (indicaties voor GRZ, na maximaal 1 week thuis kun je nog terug naar GRZ) - Zorgverleners richten zich meer op lange termijn, terwijl patiënten en naasten zich meer richten op de korte termijn - Verschil in belangen tussen patiënt en naaste(n) (vooral als er veel mensen betrokken zijn bij de besluitvorming) - Zorgverleners denken vanuit hun eigen expertise en vanuit wetenschappelijke kennis - Bij zorgverleners ontbreekt het aan besef van wat het betekent om een CVA te hebben gehad Bevorderende factoren - Gemotiveerd en betrokken projectteam - Zorgverleners met goede sociale en communicatieve vaardigheden (verplaatsen in de doelgroep) - Scholing in de vaardigheden die nodig zijn voor samen beslissen - Sociale kaart van de regio met overzicht van het zorgaanbod en wie wat doet - Kennis, bijv. een besliskaart of keuzehulp - Overdrachtsmoment bij de overgang van de acute naar de chronische fase, bijv. consult zorgverlener van de revalidatie, praktijkondersteuner, patiënt en naaste - Kennis over CVA en de gevolgen ervan Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 11

4. Zorgketens aan de slag Bijeenkomsten en trainingen In juni 2017 is de eerste bijeenkomst met de karttrekkers van de teams uit de CVA zorgketens. Gedurende een jaar zullen er verschillende bijeenkomsten zijn. Hieronder staan de belangrijkste data vermeld. Daarnaast zullen er in de regio bijeenkomsten zijn met of zonder aanwezigheid van een projectbegeleider vanuit het landelijke projectteam waarin adviezen op maat omtrent de implementatie gegeven kunnen worden. Wanneer Wat Waar Wie 20 juni 2017 1 e bijeenkomst kartrekkers Alkmaar Kartrekkers 18 sept2017 Startbijeenkomst leernetwerk Hilversum Projectteams (Heideheuvel) 2 okt 2017 Training aan Rotterdam Stroke Service In de regio Projectteams en geïnteresseerden 16 okt 2017 Training aan Stroke Service Almere In de regio Projectteams en geïnteresseerden 23 okt 2017 Training aan Netwerk CVA Zuid Holland Noord In de regio Projectteams en geïnteresseerden 30 okt 2017 Training aan CVA keten regio Alkmaar Den Helder In de regio Projectteams en geïnteresseerden 6 nov 2017 Training aan Transmurale Stroke Service Zwolle e.o. In de regio Projectteams en geïnteresseerden 4 dec 2017 2 e bijeenkomst kartrekkers Een van de RC s Kartrekkers 22 jan 2018 2 e bijeenkomst leernetwerk Een van de RC s Projectteams 19 mrt 2018 3 e bijeenkomst kartrekkers Een van de RC s Kartrekkers 14 mei 2018 Slotbijeenkomst leernetwerk Volgt Projectteams Plan van aanpak Bij de start van het project stellen de teams uit de 5 CVA zorgketens met elkaar vast op welke 3 voorkeursgevoelige beslissingen zij zich gaan richten gedurende het project. Belangrijk hierbij is dat het gaat om 3 voorkeursgevoelige beslissingen, waarvan in elk geval één beslissing gaat over de behandellocatie en één beslissing over behandelopties. Het triagemoment in het revalidatiecentrum door de revalidatiearts wordt ook meegenomen. De teams ontvangen een overzicht van mogelijke voorkeursgevoelige keuzes die in een eerder traject bij de ontwikkeling van keuzehulpen voor CVA al door zorgverleners en patiënten genoemd zijn. De voorkeursgevoelige beslissingen kunnen betrekking hebben op diverse de vormen van zorg (bijv fysiotherapie, psychologische zorg, thuiszorg, revalidatieprogramma etc.) De teams werken vervolgens een plan van aanpak uit met concrete activiteiten. Ze worden hierin begeleid door het projectteam. Het overkoepelende doel van dit project is om de toepassing van samen beslissen én de informatieverstrekking over de mogelijke behandelvormen en behandelaars in de CVA-zorgketens te verbeteren. Elke zorgketen stelt haar eigen ambitie op en scherpt de doelstelling van het project voor de eigen situatie aan. Het aanscherpen van de ambitie en Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 12

doelstelling per zorgketen gebeurt onder meer na een analyse van het huidige zorgproces in de zorgketen. Door deze uitgangssituatie te spiegelen aan de ideale situatie, kunnen zorgketens gerichte acties inzetten voor het optimaliseren van het proces van samen beslissen (zie bijlage 1. plan van aanpak). Opnames consulten en invullen vragenlijsten Gedurende het project worden enkele metingen gedaan. Deze zijn bedoeld als feedback en spiegelinformatie voor betrokken zorgverleners in de CVA zorgketen. Hoe geef je op dit moment invulling aan samen beslissen? Wat kan beter? Hoe ervaren patiënten en naasten samen beslissen op dit moment? Wat zijn de ervaringen van zorgverleners? De metingen bestaan uit het opnemen van een aantal consulten die vervolgens door het projectteam worden geanalyseerd. De meting wordt gedaan om vanuit een praktijkvoorbeeld te leren wat het proces van samen beslissen inhoudt en hoe het team daarop kan verbeteren. Voor de startbijeenkomst van 18 september zullen de deelnemende teams per gekozen voorkeursgevoelige beslissing één geluidsopname maken. Deze opnames worden door het projectteam gescoord met behulp van de OPTION5 scoringslijst en er wordt een adviesrapportje gemaakt ten behoeve van de teams. Gedurende het project worden ook korte vragenlijsten aan een aantal patiënten en zorgverleners voorgelegd. In aanvulling op deze instrumenten, wordt aan de teams gevraagd om een logboek bij te houden welke acties worden ingezet en wat daarin (minder) goed werkt. Digitale leeromgeving met materialen Voor de teams is er een digitale leeromgeving beschikbaar waarop alle instrumenten en materialen van het project staan. Hierop komen onder andere de volgende producten: Keuzeinstrumenten/materialen die bruikbaar zijn in de CVA zorg, o.a. Keuzehulp CVA: welke behandeling voor arm-handfunctie? (Thuisarts.nl) Keuzehulp CVA: welke behandeling voor lopen? (Thuisarts.nl) Generieke keuzehulp voor patiënten met CVA Consultkaarten 3 goede vragen Zakkaartje Training van zorgverleners in de toepassing van samen beslissen o E-learning voor zorgverleners o Animatie met tips over samen beslissen bij CVA Digitale tool voor keuze van zorgvormen (zie bijlage 2) Materialen van het implementatieprogramma Implementeren in de regio Op basis van de eerste fase wordt het definitieve plan van aanpak en het implementatieprogramma door het projectteam vanuit de regio vastgesteld. In de volgende fase worden de activiteiten in de zorgpraktijk geïmplementeerd. Het projectteam biedt in deze fase ondersteuning aan. Elke verandering verloopt als een PDCA-cyclus: je neemt je iets voor (Plan), je voert het uit (Do), je kijkt of het werkt en evalueert (Check) en je kijkt wat je anders of beter kunt doen (Act). Dit natuurlijke proces kun je op persoonlijk, team en organisatie niveau doen. PDCA is bedoeld als een kort cyclische methodiek voor verandering. Dus geen uitgebreide plannen en analyses, maar juist Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 13

veel nieuwe dingen uitproberen waarvan je denkt dat ze bijdragen aan je ambitie/doelstelling. Als het niet werkt, pas je het gewoon weer aan. Op deze wijze werkt PDCA snel en heeft het de meeste toegevoegde waarde in het hier en nu tussen elke zorgverlener en patiënt. Het model wordt daarnaast ook ingezet op een lang cyclische manier, bijvoorbeeld via het aanpassen van randvoorwaarden, het ontwikkelen van instrumenten, of het maken van/inpassen in jaarplannen. In dit project wordt samen beslissen op een gelaagde manier geïmplementeerd. Dat betekent dat de 5 projectteams in het leernetwerk de opgedane kennis en ervaringen rondom de implementatie van samen beslissen verder gaan verspreiden door de hele CVA-zorgketen. Het projectteam vanuit het leernetwerk zal de kartrekkers en de lokale projectteams in de regio ondersteunen om goed geïnformeerd te worden over samen beslissen en de toepassing hiervan. Het lokale projectteam heeft dus een ambassadeursfunctie naar de rest van de keten: Taken van de kartrekker in de regio In elke regio is een kartrekker benoemd die de volgende taken heeft: - Actief verspreiden van informatie over het project, kennis over samen beslissen en tools voor samen beslissen met CVA-patiënten binnen de transmurale CVA-zorgketen en andere geïnteresseerden - Betrekken van zorgverleners en zorgorganisaties binnen de transmurale CVA-zorgketen bij het project - Betrekken van regionale vertegenwoordiger van CVA-patiënten(-organisatie) bij het project - Creëren van draagvlak bij zorgverleners en zorgorganisaties binnen de transmurale CVAzorgketen voor samen beslissen met CVA-patiënten en hun naasten - Fungeren als aanspreekpunt voor de regio - Opstellen plan van aanpak voor het project samen met het projectteam - Coördineren van projectactiviteiten in de regio - Bijwonen van de bijeenkomsten voor kartrekkers en teams - Ondersteunen van het lokale projectteam om de kennis en ervaringen over de implementatie van samen beslissen verder te verspreiden in de CVA-zorgketen Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 14

Taken van het regionale projectteam ( ambassadeurs ) - Verspreiden van informatie over het project, kennis over samen beslissen en tools voor samen beslissen met CVA-patiënten binnen de transmurale CVA-zorgketen en andere geïnteresseerden - Creëren van draagvlak bij zorgverleners en zorgorganisaties binnen de transmurale CVAzorgketen voor samen beslissen met CVA-patiënten en hun naasten - Fungeren als ambassadeur voor samen beslissen naar leden van de eigen beroepsgroep en/of organisatie in de keten - Kartrekker ondersteunen bij bovengenoemde taken - Opstellen plan van aanpak voor het project samen met de kartrekker - Uitvoeren van projectactiviteiten in de regio - Bijwonen van de bijeenkomsten voor teams en overleggen van het regionale projectteam - Uitwisselen van ervaringen, leerpunten en ideeën met de andere regio s Ondersteuning door het landelijke projectteam - Beschikbaar stellen van een digitale leeromgeving waarop alle nieuws, informatie, trainingsmaterialen, implementatiematerialen en tools beschikbaar komen (zoals nieuwsberichten, verslagen van bijeenkomsten, presentaties, e-learning, eventueel filmopnames van bijeenkomsten/trainingen, keuzehulpen of besliskaarten, voorbeeldbrieven en -formulieren, achtergrondliteratuur) - Geven van gevraagd en ongevraagd advies over de projectactiviteiten - Feedback op het proces van samen beslissen op basis van geluidsopnames van consulten - Verzorgen van maatwerktraining over samen beslissen met CVA-patiënten op locatie Inzicht in belemmerende en bevorderende factoren Het meer gaan toepassen van de principes van samen beslissen vergt aanpassingen in het zorgproces. Bij het vernieuwingen in de zorg kunnen er zaken zijn die de toepassing versnellen (bevorderende factoren) of vertragen (belemmerende factoren). Deels kom je deze belemmerende en bevorderende factoren pas in de loop van tijd tegen. Maar voor een deel kun je er ook vooraf al rekening mee proberen te houden. Aan de hand van een checklist met vragen kan het ziekenhuis inzicht krijgen in deze factoren. Vervolgens kan hier in de te plannen acties rekening mee gehouden worden. Aanvullende informatie hierover volgt nog gedurende het project. Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 15

5. Literatuur - Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, Cording E, Tomson D, Dodd C, Rollnick S, Edwards A, Barry M. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012;27:1361-7. - Groen van de Ven L, Smits C, Elwyn G, Span M, Jukema J, Eefsting J, Vernooij-Dassen M. Recognizing decision needs: first step for collaborative deliberation in dementia care networks. Patient Educ Couns 201;100:1329-1337. - Kennisnetwerk CVA Nederland. Zorgstandaard CVA/TIA. Maastricht: Kennisnetwerk CVA Nederland; 2012. - Kennisnetwerk CVA Nederland. Goede zorg na een CVA. Patiëntenversie van de Zorgstandaard CVA/TIA. Maastricht: Kennisnetwerk CVA Nederland; 2013. - Van de Pol MH, Fluit CR, Lagro J, Lagro-Janssen AL, Olde Rikkert MG. Model voor gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen. Consensus bereikt met Delphi-procedure. Ned Tijdschr Geneeskd 2017;161:D811. - Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MPT, Frosch D, Le gare F, Montori VM, Trevena L, Elwyn G. Shared decision making: really putting patients at the centre of health care. Br Med J 2012;344:e256. - Stiggelbout AM, Pieterse AH, De Haes JC. Shared decision making: Concepts, evidence, and practice. Patient Educ Couns 2015;98:1172-9. Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 16

6. Bijlage 1. Plan van aanpak Versie/datum: Regio/contactpersoon: 1. Aanleiding Wat is de reden om deel te nemen aan Samen beslissen in de CVA-zorgketen? Welke verwachtingen heeft u? En welke voordelen en nadelen ziet u nu bij de start van het project? 2. Voorkeursgevoelige situaties Op welke 3 voorkeursgevoelige situaties richt het project zich? 3. Doelstellingen Wat is het hoofddoel? En wat zijn subdoelen? (SMART-geformuleerd: Specifiek, Meetbaar, Ambitieus, Resultaatgericht, Tijdgebonden) 4. Projectactiviteiten Welke activiteiten zullen worden uitgevoerd? 5. Projectorganisatie Kartrekker (Naam, functie, afdeling / organisatie, taken en bevoegdheden) Leden ketenzorgteam (Naam, functie, afdeling / organisatie / taken) Overige betrokkenen bij het project (Naam, functie, afdeling / organisatie / taken) 6. Planning Fase Activiteit Wie Wanneer 7. Communicatie Wanneer wordt welke boodschap over het project gecommuniceerd naar welke doelgroep? Boodschap Doelgroep Wanneer Welk medium Door wie 8. Gewenste ondersteuning Aan welke ondersteuning door het projectteam en/of experts heeft het team behoefte? 9. Kosten en baten Wat levert het project op? Wat kost het project (tijd, middelen, enz.)? 10. Risico s Welke risico s voor het behalen van de doelen kun je voorzien? Welke acties kun je ondernemen om de risico s te beperken? 11. Huidig regionaal zorgproces Hoe ziet het huidige transmurale zorgproces voor CVA-patiënten eruit? Implementatiehandboek Samen beslissen in de CVA revalidatie Pagina 17