INSCHRIJFFORMULIER Welkom bij Stichting Kinderopvang Rhenen. Dit is het algemene inschrijfformulier voor alle vormen van opvang die wij bieden. Graag per kind een inschrijfformulier invullen. U kunt het formulier per mail retour zenden via info@kinderopvangrhenen.nl of per post aan SKR, Acacialaan 11a, 3911GD Rhenen of inleveren op het kantoor op de locatie Acacialaan 11a. Ouder / verzorger 1 Achternaam Voorletter(s) Burgerservicenummer Straat en huisnummer M / V Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Telefoon vast Telefoon mobiel E-mailadres Werkzaam bij Telefoon werk Ouder / verzorger 2 Achternaam Voorletter(s) Burgerservicenummer Straat en huisnummer M / V Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Telefoon vast Telefoon mobiel E-mailadres Werkzaam bij Telefoon werk Versie maart 2018 - Pagina 1 van 8
Gezin Taal die thuis gesproken wordt : Gezinsopbouw Plaats van kind in gezin Verantwoordelijke ouder Eventuele opmerkingen gezin : vader / moeder / jongen(s) / meisje(s) : oudste / jongste / middelste / : vader / moeder / beiden : Gegevens kind Achternaam Voornaam Jongen/meisje Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit BSN School Adres : woont bij ouders / moeder / vader/ overig Bij nood 1 e contactpersoon 2 e contactpersoon (personen te benaderen wanneer u niet te bereiken bent) Naam : Telefoonnummer : Medische gegevens Naam huisarts : Tel. : Naam tandarts : Tel. : Ingeënt volgens Rijksvaccinatieprogramma: ja / nee Bijzonderheden op medisch gebied: Versie maart 2018 - Pagina 2 van 8
Bijzonderheden met betrekking tot voeding Overige bijzonderheden Aanvang van de opvang Per welke datum heeft uw kind opvang nodig? Tot zover alle algemene gegevens die wij nodig hebben voor de inschrijving van uw kind. Op de volgende pagina s vindt u de informatie die wij nodig hebben om de inschrijving compleet te maken voor wat betreft het type opvang dat u wenst: 1. Dagopvang, 2. Peuteropvang, 3. Buitenschoolse opvang. Afsluitend vindt u nog een aantal vragen die betrekking hebben op het administratieve proces. Wij danken u hartelijk voor het zorgvuldig en volledig invullen van het formulier. Versie maart 2018 - Pagina 3 van 8
DAGOPVANG (mogelijk vanaf 0 tot 4 jaar) U kunt meerdere mogelijkheden aankruisen. Uurtarief O Vervroegde opvang van 07.30-08.00 uur 4,10 O Dagopvang tijdens 52 weken van 08.00-18.00 uur 7,68 (incl. 12 schoolvakantieweken) O Dagopvang tijdens 46 weken van 08.00 18.00 uur 8,20 (excl. 6 zomer schoolvakantieweken) O Dagopvang tijdens 40 schoolweken van 08.00-18.00 uur 8,20 (excl. 12 schoolvakantieweken) O Dagopvang volgens een repeterend rooster van 08.00 18.00 uur 8,20 O Halve dagopvang van 08.00-13.00 of 13.00-18.00 uur 8,20 O Verlengde opvang van 18.00-18.30 uur 4,10 O Incidentele hele dagopvang op aanvraag in combinatie met een 40, 46 en 52 weken overeenkomst 8,50 (graag rooster met data bijvoegen) O Incidentele halve dagopvang op aanvraag In combinatie met een 40, 46 en 52 weken overeenkomst 8,80 (graag rooster met data bijvoegen) O Incidentele vervroegde of verlengde opvang op aanvraag 4,25 (graag rooster met data bijvoegen) Graag aankruisen op welke dagen u welk type opvang wenst: Vervroegd 07.30 08.00 Ochtend 08.00-13.00 Middag 13.00-18.00 Verlengd 18.00-18.30 Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Versie maart 2018 - Pagina 4 van 8
PEUTEROPVANG (mogelijk vanaf 2 tot 4 jaar) Hieronder graag kiezen welke locatie u graag gebruik wil gaan maken van de peuteropvang. O Acacialocatie Rhenen (geopend ma t/m vrijdagochtend) O Montessori Rhenen (geopend di-, don- en vrijdagochtend) O Elst (geopend di-, don- en vrijdagochtend) Kinderopvangtoeslag of subsidie? Voor welke regeling komt u in aanmerking voor de peuteropvang: O Ik kom in aanmerking voor kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst, dit kunt u controleren via www.toeslagen.nl. Ik ontvang een overeenkomst voor de peuteropvang van Stichting Kinderopvang Rhenen. Vervolgens kunt u met deze overeenkomst kinderopvangtoeslag bij de belastingdienst aanvragen. Ga verder naar 1. O Ik kom niet in aanmerking voor kinderopvangtoeslag en wil daarom voor de peuteropvang bij Stichting Kinderopvang Rhenen aanspraak maken op de Subsidieregeling Peuteropvang van de gemeente Rhenen en ik vul daarom de verklaring Geen recht op kinderopvangtoeslag in (zie volgende pagina). U stuurt tevens: - inkomensverklaring(en)* - print van de screenshot(s) van www.toeslagen.nl (wanneer u bent ingelogd zodat bovenaan zichtbaar is dat het uw gegevens betreft) van de bevestiging dat u geen recht hebt op kinderopvangtoeslag - en indien van toepassing uitkeringsspecificaties mee Ga verder naar 2. 1. Als u in aanmerking komt voor kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst U betaalt een bedrag per maand aan Stichting Kinderopvang Rhenen. Een deel hiervan krijgt u (maandelijks) vergoed via de belastingdienst. Graag hieronder aankruisen welk type opvang u wenst (uurtarief 8,20): O Peuteropvang tijdens 52 weken van 08.00-13.00 uur O Peuteropvang tijdens 40 schoolweken van 08.30-12.00 uur Graag aankruisen op welke ochtenden u welk type opvang wenst: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag 08.00-13.00 08.30-12.00 Wij proberen bij plaatsing rekening te houden met uw eventuele voorkeur, maar kunnen niet garanderen dat uw voorkeur gehonoreerd wordt. 2. U komt in aanmerking voor de subsidieregeling Peuteropvang van de gemeente (mogelijk vanaf 2 jaar tot 4 jaar) De voorwaarden voor de subsidieregeling peuteropvang gemeente Rhenen zijn als volgt: U woont in de gemeente Rhenen; U komt niet in aanmerking voor de kinderopvangtoeslag; Uw kind minimaal 2 jaar oud is; Uw kind per dag niet meer dan een dagdeel in de Peuteropvang verblijft; U overlegt een inkomensverklaring* óf in geval van zelfstandige ondernemer/zzp-er een kopie van de meest recente aanslag inkomensbelasting van het betreffende belastingjaar. Versie maart 2018 - Pagina 5 van 8
* een inkomensverklaring betreft loon uit arbeid of een uitkering. Deze kunt u aanvragen via de belastingtelefoon 0800-0543 (gratis). Het duurt ongeveer 2 weken voordat u het formulier ontvangt. In geval van een tweeoudergezin vraagt u twee inkomensverklaringen aan. De originele inkomensverklaring(en) moet u met dit aanmeldingsformulier aan ons terug sturen. De ouderbijdrage per maand is afhankelijk van het toetsingsinkomen van uw gezin. Op basis van de inkomensverklaring(en) wordt de ouderbijdrage vastgesteld door Stichting Kinderopvang Rhenen. Als u geen verklaring wilt overleggen, betaalt u de volledige kosten van de peuteropvang. Indien u in het bezit bent van een VVE-verklaring gelden andere tarieven. Wij informeren u hier graag over. Graag aankruisen op welke ochtenden u peuteropvang wenst: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag 08.30-12.00 Verklaring géén recht op kinderopvangtoeslag van de belastingdienst Ouder(s) moeten door middel van: - een verklaring geen recht op Kinderopvangtoeslag, - print van de screenshot(s) van www.toeslagen.nl (wanneer u bent ingelogd zodat bovenaan zichtbaar is dat het uw gegevens betreft) van de bevestiging dat u geen recht hebt op kinderopvangtoeslag, - inkomensverklaring(en) aan Stichting Kinderopvang Rhenen en aan de gemeente verklaren dat hij/zij géén recht heeft/hebben op Kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst en hierdoor een aanvraag kunnen plaatsen voor de Subsidieregeling Peuteropvang van de gemeente Rhenen. Hierbij verklaar ik/wij geen recht te hebben op kinderopvangtoeslag zoals bedoeld in Artikel 1.1. van de wet Kinderopvang en Kwaliteitseisen Peuterspeelzaalwerk. Ik/wij verkla(a)r(en) hierbij (maak uw keuze door het juiste (één) vakje aan te kruisen): O In geval van twee ouders / verzorgers, dat er sprake is van één ouder/verzorger met inkomen. En dat de andere ouder/verzorger geen inkomen heeft en hij/zij ook niet in aanmerking komt voor Kinderopvangtoeslag. O Bij een alleenstaande ouder/verzorger: dat er geen inkomen is en deze ouder ook niet in aanmerking komt voor Kinderopvangtoeslag. O Dat op een andere wijze aangetoond kan worden dat er géén recht is op de Kinderopvangtoeslag zoals bedoeld in de Wet Kinderopvang en Kwaliteitseisen peuterspeelzaalwerk. Akkoord subsidievoorwaarden peuteropvang Door ondertekening van dit formulier bevestig ik de juistheid van de Verklaring géén recht op Kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst en ga ik akkoord met de subsidievoorwaarden peuteropvang van de gemeente Rhenen zoals genoemd in dit formulier en ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van de Brancheorganisatie Kinderopvang en de aanvullende voorwaarden van de Stichting Kinderopvang Rhenen. Aldus naar waarheid ingevuld op : (datum) Handtekening ouder / verzorger 1 : (op wiens naam bankrekeningnummer staat) Handtekening ouder / verzorger 2 : Versie maart 2018 - Pagina 6 van 8
BUITEN SCHOOLSE OPVANG U kunt meerdere mogelijkheden aankruisen. Uurtarief O Voor schoolse opvang (vast of repeterend rooster) tijdens 40 schoolweken van 07.30-8.30 uur 8,50 O Buiten schoolse opvang tijdens 52 weken van einde betreffende school tot 18.30 uur (incl. 12 schoolvakantieweken van 07.30 tot 18.30 uur) 7,23 O Buiten schoolse opvang tijdens 46 weken van einde betreffende school tot 18.30 uur (excl. 6 zomer schoolvakantieweken) 7,35 O Buiten schoolse opvang tijdens 40 schoolweken van einde betreffende school tot 18.30 uur (excl. 12 schoolvakantieweken) 7,50 O Buiten schoolse opvang volgens een repeterend rooster naast overeenkomst voor 52, 46 of 40 schoolweken vanaf eindtijd betreffende school tot 18.30 uur, van 7.30 13.00 uur, van 13.00 18.30 uur of van 07.30 18.30 uur 8,20 O Buiten schoolse opvang tijdens schoolvakanties Van 07.30-13.00 en/of 13.00-18.30 uur 8,50 (per schoolvakantie aan te vragen) O Incidentele en extra buiten schoolse opvang op aanvraag (graag rooster met data bijvoegen) 8,50 O Incidentele en extra voorschoolse opvang op aanvraag tijdens 40 schoolweken van 07.30-8.30 uur 8,80 (graag rooster met data bijvoegen) Graag aankruisen op welke dagen u welk type opvang wenst: Voorschoolse opvang 07.30-08.30 Buitenschoolse opvang Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Versie maart 2018 - Pagina 7 van 8
TEN BEHOEVE VAN DE ADMINISTRATIE E-mailadres Stichting Kinderopvang Rhenen verstuurt o.a. de facturen per e-mail. Wilt u hieronder aangeven op welk e-mail adres u de factuur en overige correspondentie wenst te ontvangen. E-mailadres t.n.v. Automatische incasso De kosten voor de opvang zullen elke maand door Stichting Kinderopvang Rhenen automatisch worden geïncasseerd. De verschuldigde bedragen worden maandelijks voorafgaand aan de maand waarop de factuur betrekking heeft, van de door u aangegeven bankrekening afgeschreven. Ouder/verzorger machtigt hierbij Stichting Kinderopvang Rhenen deze kosten via automatische incasso af te schrijven van onderstaande bankrekening. IBAN Ten name van Betreft bovenstaande IBAN een en/of rekening: JA / NEE Met de ondertekening verklaart u zich tevens akkoord met de inhoud van de algemene voorwaarden van de Brancheorganisatie Kinderopvang, de aanvullende voorwaarden van de Stichting Kinderopvang Rhenen en het tarief. Plaats Datum Naam : : : Handtekening : U wordt vriendelijk verzocht te controleren of alle vragen volledig zijn ingevuld. U ontvangt een bevestiging van uw aanmelding. Heeft u nog opmerkingen, bijzonderheden of aanvullende informatie dan kunt u die als een bijlage toevoegen. Onze tarieven kunt u terugvinden op www.kinderopvangrhenen.nl Stichting Kinderopvang Rhenen Adres : Acacialaan 11a 3911 GD Rhenen Telefoon : 0317-681050 E-mailadres : info@kinderopvangrhenen.nl Website : www.kinderopvangrhenen.nl Landelijk Register Kinderopvang en Peuterspeelzalen nummers (LRKP) Kinderdagverblijf Plons (Acacialaan 11a) nummer 728588079 Groepen: Bambi, Stampertje, Teigetje, Nijntje, Dikkie Dik, Ijsbeertje, Panda en Bruintje Beer Peuteropvang De Olifant Elst nummer 177881355 Peuteropvang Montessori nummer 631189646 BSO Pikobello (Acacialaan 11) nummer 310120779 Groepen: Piccolo, Pinokkio, Amigo BSO Pikandio Sport BSO locatie Candia nummer 196113994 BSO Djump locatie De Springplank nummer 218534498 BSO Splesh locatie De Cuneraschool nummer 982830221 Versie maart 2018 - Pagina 8 van 8