READER SPOEDEISENDE GENEESKUNDE CRISIS! 23 en 24 april 2015
Reader SandHAAS Spoedeisende Geneeskunde Crisis! 23 en 24 april 2015 Inhoudsopgave Pagina Drugsintoxicatie, wat is crisis? 3 t/m 6 De psychiatrische patiënt in crisis 7 t/m 11 De logistiek van de geriatrische crisis 12 t/m 14 WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 2
Drugsintoxicatie, wat is crisis? Spoedeisende drugsproblematiek - GHB Trends in partydrugs De laatste jaren worden er in Nederland steeds meer grote dansevenementen georganiseerd en daarbij is er sprake van normalisering van het gebruik van uitgaansdrugs. Uit een onderzoek van Trimbos in 2013 blijkt dat 60% van de frequente partybezoekers regelmatig XTC (MDMA) gebruikt. In een grote drugs survey in 2014 onder Nederlandse jongeren tussen de 20 en 30 jaar blijkt dat in de voorafgaande 12 maanden 24% cocaïne heeft gebruikt en 50% XTC. Andere populaire drugs zijn lachgas, ritalin en GHB. De dosis MDMA in pillen neemt steeds verder toe. En GHB wordt steeds minder een partydrug, maar wordt daarentegen steeds meer in de thuissituatie gebruikt en is bovendien erg verslavend. Indeling van drugs Drugs zijn in te delen in stimulerende middelen (uppers), verdovende middelen (downers) en hallucinogene middelen. Voorbeelden van stimulerende middelen zijn cocaïne, amfetamine en XTC. Verdovende middelen zijn onder meer heroïne, GHB, benzodiazepinen en alcohol. Bij hallucinogene middelen gaat het meestal om cannabis, LSD en paddo s. Alle drugs hebben met elkaar gemeen dat ze entactogeen zijn. Dat betekent dat het leggen van contacten makkelijker gaat, je wordt socialer. Toxidromen bij drugsintoxicaties Drugsintoxicaties kunnen op dezelfde manier worden ingedeeld, waarbij wordt gesproken van toxidromen. Een intoxicatie met een stimulerend middel heet een stimulerend toxidroom en kenmerkt zich door tachycardie, hypertensie, hyperventilatie, hypertonie, zweten, mydriasis, hyperthermie, agressie en agitatie. Bij een dempend toxidroom zien we het tegenovergestelde: bradycardie, flauwte, hypoventilatie, hypotonie, hypothermie, incontinentie en neuropathieën (verstoord coördinatie- en spraakvermogen), ademhalingsdepressie en soms coma. Tot slot bestaat er een geestverruimend toxidroom bij de hallucinogene middelen waarbij vooral angst, hallucinaties, wanen, palpitaties, zweten, paranoia, nystagmus en psychose aanwezig kan zijn. Drugsintoxicaties op de SEH Van alle drugsintoxicaties op de SEH in het Rijnstate staat de GHB intoxicatie op nummer 1, vaak in combinatie met het gebruik van alcohol. Dit komt doordat er toename is in het gebruik van GHB vooral in de thuissituatie en omdat het een smalle therapeutische breedte heeft waardoor je makkelijk net iets te veel neemt. Bovendien gaat het bij GHB vaak om een alles of niets principe. Of er is sprake van een helder bewustzijn of men is diep comateus. Er zit niets tussenin. Bij een GHB intoxicatie is er meestal sprake van een AB probleem. Het is dus vooral belangrijk de ademweg vrij te houden en zo nodig extra zuurstof te geven. Meestal is het dan voldoende om de vitale parameters te bewaken en is het niet nodig de patiënt te intuberen. Er is geen antidotum en er wordt geen maagspoeling toegepast. Naast GHB intoxicaties wordt er op de SEH ook regelmatig een cocaïne intoxicatie in combinatie met alcohol opgevangen. Een XTC intoxicatie komt weinig voor op de SEH ondanks het hoge gebruik van XTC. Bij een alcoholintoxicatie zonder drugsgebruik is de afspraak met het ambulancepersoneel dat dit in principe in de thuissituatie blijft tenzij het om kinderen gaat. Bij alcoholintoxicaties moet je wel alert zijn op een eventueel neurotrauma door vallen. GHB GHB (gammahydroxyboterzuur) is een stof die van nature in het menselijk lichaam voorkomt, met name in de hersenen. GHB bestaat in vloeibare vorm en in poedervorm, het is geurloos en smaakt zout. Gebruikers vergelijken het effect met dat van cannabis, alcohol WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 3
en diazepam. De duur van de werking varieert van één tot drie uur en tien tot twintig minuten na inname kan iemand het effect al merken. GHB wordt razendsnel afgebroken in het lichaam. Zelfs na hoge doseringen is het na zes uur niet meer in bloed en urine aantoonbaar. Belangrijkste positieve effecten: Ontspanning Lichte hallucinaties Euforie Seksuele prikkeling Belangrijkste negatieve effecten (afhankelijk van dosering): Duizeligheid, slaperigheid Misselijkheid, braken Hoofdpijn, tremor Spierspasmen, spierverslapping Geheugenverlies, verwardheid, agressie Bewustzijnsstoornissen ( out gaan ) Het belangrijkste negatieve effect is het reversibel coma (out gaan of G-slaapje genoemd): tweederde van de ervaren gebruikers is dit weleens overkomen. Gebruikers beschouwen dit als een onschuldige bijwerking. Dit is onterecht omdat iemand in deze toestand het risico loopt om te stikken doordat de tong de luchtweg kan obstrueren. Gaat hij door gebruik van GHB braken, dan kan er aspiratie optreden. Bij het wakker worden is men vaak erg alert en soms zelfs agressief. Dit laatste kan ook samenhangen met het gebruik van andere middelen tegelijk met GHB zoals XTC. Het effect van een drug wordt bepaald door a) het middel zelf, b) de setting (plek en omstandigheden) en de set (lichamelijke en geestelijke toestand van de gebruiker). Combineren van drugs Synergistisch (samenwerkend) Het effect van deze combinatie is groter dan de som van de effecten van de afzonderlijke producten: 1+1=3 Antagonistisch (elkaar tegenwerkend): 1+1=1 Additief (behouden of versterken roes): 1+1=2 Wanneer bijvoorbeeld tegelijk met GHB ook veel alcohol is gebruikt, bestaat het risico op een apnoe omdat alcohol de dempende werking van GHB versterkt (twee downers). De combinatie van GHB met andere drugs geeft onvoorspelbare effecten. GHB afhankelijkheid Steeds groter wordend probleem! Door critici gezien als de vervanger voor alcohol want het heeft dezelfde dempende werking. Geen kater! Goedkoop! Niemand ziet het! (denk aan de flesjes spa blauw) Huisartsen zullen meer geconfronteerd gaan worden met GHB verslaving, omdat er steeds meer sprake is van GHB gebruik in de thuissituatie en dat heeft te maken met bovenstaande punten. Een GHB gebruiker is op het moment dat hij GHB genomen heeft niet te herkennen. Pas op het moment dat iemand met GHB afhankelijkheid zonder GHB komt te zitten wordt het een probleem. Onthoudingsverschijnselen kunnen al ontstaan bij gebruik van GHB om de 8 uur, er zijn zelfs een aantal gevallen bekend waarbij sprake was van maar 1x per 24 uur WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 4
GHB gebruik. De onthoudingsverschijnselen duren bij een natuurlijk beloop tot een week, waarna ze in heftigheid afnemen. Milde onthoudingsverschijnselen bestaan uit: tremor spiersamentrekkingen slapeloosheid transpiratie misselijkheid, braken rusteloosheid angst Ernstige onthoudingsverschijnselen bestaan uit: hallucinaties, hevige angst insulten tachycardie, hypertensie ernstige agitatie verwardheid rhabdomyolyse Acute onthoudingssymptomen kunnen levensbedreigend zijn! GHB acuut onthoudingssyndroom Het acute onthoudingssyndroom bestaat uit hevige angst, motorische onrust, autonome instabiliteit, hallucinaties en/of delirium. Het is zeldzaam dat iemand eraan overlijdt, maar levensbedreigende symptomen zoals hyperthermie, hartritmestoornissen, insulten, nierinsufficiëntie en rhabdomyolyse kunnen uiteindelijk tot de dood kunnen leiden. Het acute onthoudingsdelier kan binnen 24 uur na het staken van de GHB ontstaan en blijkt moeilijk behandelbaar te zijn. Wanneer er eenmaal sprake is van een delirant beeld, kan dit zo n twee weken of zelfs langer aanhouden. Behandeling van GHB verslaving Indien er sprake is van een GHB verslaving bij een patiënt vraag dan naar hoeveelheid en doseringsfrequentie. Er is sprake van forse verslaving als patiënten s nachts elke 1-2 uur moeten herdoseren! In regio Arnhem bestaat een samenwerkingsverband tussen het Rijnstate ziekenhuis en de Iriszorg. Detoxificatie voor volwassenen vanaf 23 jaar vindt plaats in de kliniek in Wolfheze. Voor jongeren < 23 jaar vindt dit plaats in de jeugdkliniek in Tiel. Er volgt dan een aantal dagen opname waarin iemand wordt ingesteld op medicinale GHB en daarna wordt afgebouwd. Patiënten met een acuut GHB-onthoudingssyndroom worden opgenomen op de SEH en ingesteld op medicinale GHB tot er een stabiele situatie is verkregen en iemand niet meer in levensgevaar is. Patiënten moeten dan via de huisarts verwezen worden naar de Iriszorg voor begeleiding van de detoxificatie. Patiënten waarbij sprake is van acute onthouding en een delier of ernstige intoxicatie van GHB worden opgenomen op de PAAZ, nazorg moet bij de Iriszorg plaatsvinden. Patiënten die een lichte verslaving hebben en dus minder dan 50 milliliter per dag gebruiken kunnen eventueel nog ambulant behandeld worden bij de Iriszorg. Dit vindt dan vaak plaats met behulp van diazepam of baclofen. WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 5
Nuttige telefoonnummers en sites: Vergiftiging informatie centrum RIVM: 030 2748888 www.vergiftigingen.info Trimbos instituut: Drugs Info Lijn 0900-1995 www.drugsinfo.nl Iriszorg: Frontoffice 088-6061600 www.iriszorg.nl Veilig thuis 0800-2000 Jeugdbescherming Gelderland Crisisnummer 0900-9955599 WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 6
De psychiatrische patiënt in crisis Acute psychiatrie In de acute psychiatrie is samenwerking tussen huisarts, crisisdienst en GGZ instelling essentieel. Bij het beoordelen van een patiënt met een acuut psychiatrisch beeld is het eerste wat je doet de situatie beoordelen. Bij gevaar/nood -> inschakelen nooddiensten. Indien geen gevaar -> urgentie bepalen en zo nodig verwijzen naar: crisisdienst/ PAAZ/ Basis- of S-GGZ. Overdracht naar 2 e lijn: Voorgeschiedenis Klachtenbeloop Medicatie Intoxicaties Beknopt psychiatrisch onderzoek Vraagstelling Psychiatrisch onderzoek: Presentatie: zelfverzorging, houding, gedrag Bewustzijn: contact tijdens gesprek, helder/alertheid,aandacht te trekken/behouden, orientatie in tijd, plaats en persoon Waarneming: hallucinaties Cognitieve functies: praten/denken snel/traag, coherent/incoherent, passend bij werkelijkheid,wanen Affectieve functies: stemming/affect modulatie/adequaat, uiterlijk (somber, angstig, etc), labiliteit Intelligentie en geheugen: schatting Motoriek: overactiviteit, vertraging, tics Ziektebesef/inzicht Belangrijke telefoonnummers: Overleg crisisdienst: Pro Persona 026-3124126 GGNet 088-9331100 Overleg kantooruren: Braamberg dienst tel: 026-3124100 Psychiater Rijnstate tel: 088-0058898 pieper 3939 WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 7
Diagnostiek en behandeling suïcidegedrag: een introductie Samenwerking in de zorgketen heeft als doel: deuren openen naar hulp, voor mensen die gevaar lopen zichzelf wat aan te doen. Hoe ontstaan suicidale gedachten? Het stresskwetsbaarheid- en entrapmentmodel dient als uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling: Duurzame factoren kunnen suicidaal gedrag verhogen of verlagen en, i.c.m. stressoren, suicidaal gedrag losmaken en onderhouden. Gebrek aan probleemoplossend vermogen plus vernedering/verlies/afwijzing kan leiden tot toestand van wanhoop en uitzichtloosheid. stresskwetsbaarheid- en entrapmentmodel als uitgangspunt WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 8
1. Contact maken is noodzakelijk om: belangstelling en betrokkenheid te tonen de suïcidale patiënt te begrijpen in contact te komen met naasten van de patiënt stress- en kwetsbaarheidsfactoren te inventariseren veiligheid en continuïteit te organiseren het beloop van het suïcidale gedrag te kunnen volgen de wilsbekwaamheid van de patiënt te beoordelen WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 9
2. Suicidale toestand systematisch onderzoeken (zie figuur CASE-benadering). Zo concreet mogelijk vragen naar: 1. actuele gedachten en gebeurtenissen. (plannen, voorbereidingen) 2. recente VG (hoe lang, hoe vaak speelt dit; wat zijn aanleidingen; plannen gehad; pogingen gedaan. 3. ruimere VG (eerdere gedachten, pogingen, wanneer en hoe) 4. Toekomstplannen, wat zou er moeten veranderen om perspectief te verbeteren Wat betreft wilsbekwaamheid: stel hoge eisen bij weigering van interventies die l levensreddend zijn. CASE benadering (Chronical Assesment of Suicidal Episodes) 3. Benoem de specifieke stress- en kwetsbaarheidsfactoren en beschermende factoren WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 10
4. Formuleer de structuurdiagnose. een beschrijving van de huidige suïcidale toestand (CASE) een beschrijving van de relevante stress- en kwetsbaarheidsfactoren (entrapment) hypothesen over de etiologie (ontstaansvoorwaarden) en pathogenese (ontstaanswijze) van het suïcidale gedrag de mate van wilsbekwaamheid. 5. Zorg voor veiligheid en continuiteit en bepaal de indicatie voor verdere zorg veiligheid in acute situaties heeft voorrang verwijder middelen waarmee de patiënt zich kan beschadigen zorg dat de patiënt niet alleen is betrek naasten van de cliënt herhaalde beoordeling van het suïcidale gedrag aandacht voor suïcidaal gedrag tijdens transitiemomenten veiligheidsplan: afspraken noteren en bijstellen veiligheid en continuïteit vragen om een multidisciplinaire aanpak Bij betrekken van anderen denk ook aan www.113online.nl en 0900 0113 MDR, 2012: Het is sterk af te raden gebruik te maken van een non-suïcidecontract in acute situaties of bij onbekende patiënten. DURF 1 Contact te maken met de wanhoop 2 Empathisch door te vragen Want, wie respectvol luistert, hoeft niet bang te zijn een verkeerde vraag te stellen Bronnen Multidisciplinaire richtlijn (MDR) diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (2012), www.ggzrichtlijnen.nl Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit, Trimbos-instituut, 2010 www.113online.nl WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 11
De logistiek van de geriatrische crisis Er is veel veranderd in de wetgeving rondom de langdurige zorg. De AWBZ is komen te vervallen. Hiervoor is nu sinds jan 2015 de WLZ, Wet Langdurige Zorg in de plaats gekomen. Hieronder valt de opname in het verpleeg/verzorgingshuis. Ook de subsidieregeling eerstelijnsverblijf valt in 2015 nog onder de WLZ, maar zal per 2016 onder de zorgverzekeringswet gaan vallen. Het CIZ indiceert voor de WLZ. Vraag het CIZ niet te vroeg om een indicatie, maar pas bij een actuele plaatsingswens, vanuit de WMO en zorgverzekeringswet kan een patiënt thuis meer zorg krijgen (meer financiële middelen) dan alleen vanuit de WLZ. Omschrijving zorgzwaartepakketten (zzp s) Zzp-VV: Verpleging en verzorging 4: Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging 5: Beschermd wonen met intensieve dementiezorg 6: Beschermd wonen met intensieve verzorging 7: Beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding 8: Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging 9b: Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging 10: Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg Onder de Zorgverzekeringswet valt oa de Thuiszorg, die nu zelf mag indiceren, mits Hbo geschoold, en de GRZ (Geriatrische Revalidatiezorg). De geriatrische revalidatiezorg kan alleen vanuit het ziekenhuis na opname aangevraagd worden als de verwachting is dat een patiënt na een korte revalidatieperiode weer naar huis kan. Als tijdelijke plaatsing kun je als huisarts bij het CIZ een indicatie aanvragen voor een Eerstelijnsverblijf, het CIZ indiceert dan binnen 14 dagen. Er hoeft nog geen diagnose te zijn, algehele malaise kan bv ook een indicatie zijn. Als Huisarts blijf je verantwoordelijk voor de zorg!!! Evt zorg afstemmen met specialist ouderengeneeskunde. Echter soms financieel lastig. Handig om vast eens contact op te nemen met de cliëntadviseur van het lokale verpleeg/verzorgingshuis Eerstelijnsverblijf Basis Zorgprofiel 3, voor 3 mnd Eerstelijnsverblijf Intensief (revalidatie) Zorgprofiel 6, voor 3 mnd Hierbij is Specialist ouderengeneeskunde betrokken en paramedische zorg zoals fysiotherapeut. Eerstelijnsverblijf Terminale zorg Zorgprofiel 10 voor 3 jaar Crisisregeling, bij acuut behoefte aan 24 uurs-zorg, bv mantelzorger valt om. Let op bij crisisopname wel verzorging en verpleging op meerpersoonskamer maar geen diagnostiek en geen revalidatie. Er wordt wel gekeken waar de patiënt het beste op zijn plek is en zo nodig een CIZ aanvraag gedaan voor de WLZ. Denk aan een medische overdracht en medicatielijst! Zie telnummers voor je regio. Bij vermoeden op Somatiek, overleg met geriater en/of stuur in naar SEH (voor geriatrie) WDH SandHAAS 23 en 24 april 2015 12