Voedselallergie bij volwassenen A.-M. Kochuyt Allergie-Klinische Immunologie 09-10-2014 IgE gemedieerde voedselallergie: indeling Voedselallergie wordt veroorzaakt door IgE tegen eiwitstructuren Primaire voedselallergie: voedseleiwitten zelf induceren IgE synthese Secundaire voedselallergie: wordt veroorzaakt door IgE tegen eiwitten in (berken)pollen,huisstofmijt, wiet,latex, ficus, vogels, kat die kruisreageren met eiwitten in voedingsmiddelen Primaire Voedselallergie -frequent bij kinderen -stabiele allergenen: hitte /enzymresistent = absorptie gastrointestinaal -veralgemeende (soms ernstige) reacties -kruisreactie mogelijk tussen verwante voedingsmiddelen Primaire voedselallergie : IgE tegen stabiele voedselallergenen voedselallergeen A APC Th2 B Sensibilisatie Primaire voedselallergie : kruisreactiviteit mogelijk met gelijkaardige glycoproteïnen in verwante voedingsmiddelen mestcel degranulatie Secundaire Voedselallergie frequent bij volwassenen in associatie met 1. Pollenallergie (vnl berk :Bet v1, Bet v2): labiele eiwitten = vlugge degradatie - milde orale sympt op rauwe (niet op verhitte) vruchten/groenten/noten - MAAR: ernst van de reacties neemt toe oiv co-factoren (oa PPI,..) 2. Andere aëro-allergie (vnl huisstofmijt, wiet, latex) :stabiele eiwitten -matige tot ernstige reacties 1
aëro-allergeen:hm P.. APC Th2 B Sensibilisatie Secundaire voedselallergie door IgE tegen voedselallergenen die kruisreageren met aëro-allergenen (pollen)( latex, huismijt) Mestcel degranulatie Voedselallergie: welke voedingsmiddelen? Childhood-onset : vnl primaire voedselallergie -<2 jr: koemelk*, wit van ei*, soja-eiwitten*, pinda ->2 jr: vis, noten, tarwe* * vaak verdwijnend Adult-onset : vnl secundaire voedselallergie -rauwe vruchten,groenten,sojamelk,hazelnoten,amandelen//schaaldieren maar ook primaire de novo voedselallergie -schaaldieren, 5 -gliadine, diverse noten (en vele andere) + niet verdwenen pinda, vis, noten..allergieën ZEER DIVERS!! Voedselallergie: symptomen -orofaryngeale jeuk, keeloedeem -acuut urticaria / astma -anafylaxie: heel frequent geworden + of braken, en/of diarree -atopisch eczeem: zz bij volwassenen (wel vaak bij kinderen) zelden!!!: alleen gastrointestinale klachten Voedingsmiddelen als oorzaak van anafylaxie/larynxoedeem bij 365 volwassenen % 1. Schaaldieren 15 (scampi >> garnaal> mossel> slak) 2. Vruchten (rauw) 14 (appel>>banaan, kiwi, perzik/nectarine, andere) 3. Granen 13 (in 2/3 : 5 gliadine>> boekweit> andere) 4. Groenten (rauw) 12 (selder>wortel, andere) 5. Noten 10 (hazelnoot>>amandel, walnoot,>andere) 6. Sojamelk 9 7. Vis 7 8. Pinda 6,5 9. Zaden/pitten 5 (sesam, pijnboom- /zonnebloempit, lupine) 10. Vlees 2 (runds-, varkensvlees) 11. Koemelk 2 12. Wit na ei 2 ZEER DIVERS!! Voedselallergie: symptomen -orofaryngeale jeuk, keeloedeem -acuut urticaria / astma -anafylaxie: heel frequent geworden + of braken, en/of diarree -atopisch eczeem: zz bij volwassenen (wel vaak bij kinderen) zelden!!!: alleen gastrointestinale klachten Geïsoleerde gastrointestinale allergische reacties op voeding Eosinofiele oesofagitis/gastro-enteritis -vaak (40%-60%) geassocieerd met positieve IgE tests voor voeding, maar specifieke eliminatie gaat niet steeds gepaard met verbetering -73% verbeteren wel met empirisch elementair eliminatiedieet* -bij reïntroductie: vnl melk (62%), tarwe, ei, peulvruchten (elk +-25%) -MAAR: geen correlatie tussen pos IgE tests en causaal agens = dominant niet-ige gemedieerde delayed hypersensitivity *(melk,ei,tarwe,rijst,maïs,soja,vis/schaald,noten/peulvr:# studies in # leeft groepen) 2
Geïsoleerde gastrointestinale allergische reacties op voeding Food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) Voedselallergie: Diagnose : huidtests Priktests met commerciële extracten**//verse voeding (rauw, verhit) /maaltijd under-recognized* non-ige-mediated gastrointestinal food allergy -vnl kinderen <1 jr, zeer zelden bij volwassenen ( of *) -braken en diarree na melk, soja, rijst e.a. -wellicht immunologisch -maar niet IgE- gemedieerd -diagnose alleen via provocatie -acute >> chronische vorm Voedselallergie: praktijk Diagnose ** Alleen zinnig voor stabiele voedselallergenen!! Voedselallergie: Diagnose :specifiek IgE (CAP) Voedingsmiddelen zijn mengsels van diverse allergenen (componenten) met verschillende stabiliteit: cfr ernst van de reactie specificiteit: cfr kruisreactiviteit met andere voedingsmiddelen Meting van IgE tegen mengsels wordt progressief vervangen door meting van IgE tegen componenten (CRD) IgE tegen wordt IgE tegen vb CAP pinda versus CAP Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8, Ara h 9 Voedselallergie: Component resolved diagnosis (CRD) verhoogt de *sensitiviteit : hoeveelheid sige beter meetbaar *specificiteit: geen meting van storend anti-glycaan sige want geen glycanen op recombinant allergenen *diagnostische relevantie van specifieke IgE bepalingen 3
Componenten van perzik (Prunus persica) Pru p 1: PR-10 (Bet v 1 homoloog), meestal alleen orofaryngeaal syndroom Prup3: LTP : vaak ernstige /systemische reacties Pru p 4: profilin, minor allergeen, zelden klinisch relevant Gelijkaardige componenten (+ andere) in de meeste vruchten Voedselallergie: pitfalls *Klinische expressie is vaak multifactoriëel bepaald zodat reacties zeer wisselend kunnen zijn * Bepalingen IgG/ IgG4 tegen voedingsmiddelen: duur en irrelevant!! J. W., male 03.06.1990 cons. 05.08.2008 Anamnese: repetitieve anaphylaxie tijdens voetbalwedstijden s avonds Huidtests: -aëroallergenen, commerciële voedselextracten: - verse voedingsmiddelen maar GLUTEN ++++ CAP: -tarwe: < <0, 1 ku/l -gluten: 0, 9 ku/l - 5 gliadine 10,7 ku/l = Wheat dependent exercise induced anaphylaxis door allergie voor 5 gliadine : eet om 19 u héél véél pasta vóór de wedstrijden om 20 u. Nooit reacties op pasta zonder voetbal // tijdens voetbal zonder pasta!! Co-factor dependente voedselanafylaxie = wanneer een voedingsmiddel (waarvoor positieve tests) alleenlijk in associatie met andere triggers een reactie veroorzaakt Zeer frequent : 1. Fysische inspanning ( FDEIA ) 2. Ethanol afzonderlijk of in combinatie 3. NSAID, PPI FDEIA (Food dependent exercise induced anaphylaxis)(n= 78) N % tarwe ( 5 -gliadin) 22 28 schaaldieren 19 24 groenten 17 22 (tomaat, paprika, selder) (n= 4: LTP) vruchten 5 6 (appel, perzik) (n= 3: LTP) noten(geen pinda) 5 6 rood vlees: 4 5 koemelk 2 2,2 onbekend 9 11 Voedselallergie: pitfalls *Klinische expressie is vaak multifactoriëel bepaald zodat reacties zeer wisselend kunnen zijn * Bepalingen IgG/ IgG4 tegen voedingsmiddelen: duur en irrelevant!! 4
Voedselallergie: Diagnose :specifiek IgG of IgG4 Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool Allergy 2008:63:793-96. EAACI Task force Report: Position paper Aanwezigheid van IgG/IgG4 tegen voedingsmiddelen is -een fysiologische immuun response op blootstelling -geassocieerd met tolerantie -geen reden voor specifieke eliminatie van vaak veel voedingsmiddelen Voedselallergie : behandeling Eliminatie: van simpel tot heel moeilijk 1. Berkenpollen (Bet v 1) geassocieerd orofaryngeaal syndroom - alleen jeuk: direct contact vermijden (fruit in yoghurt), dosis beperking - zo ook oedeem: verwarmen ( igv faryngolaryngeaal oedeem: MIJDEN) -geen obligate eliminatie van potentiële kruisreagerende voedingsmiddelen cfr zeer grote individuele verschillen CAVE: sojamelk, hazelnoot zeker als + PPI of andere co-factoren 2. Plantaardig panallergeen geassocieerde allergie = vaak + tests voor alle/vele (rauwe) plantaardige voedingsmiddelen *profilin (Bet v 2): labiel - vermijden rauwe groenten-vruchten waarop reactie *lipid transfer proteïne (LTP): stabiel -moeilijk!! (geen specifieke clusters beschreven) in België: vnl perzik, tarwe, wiet-associated (##) mijden in associatie met co-factoren en zeker verhitten 3. Voedsel-dependente inspanningsanafylaxie (vnl 5 -gliadine, scampi) -geen inspanning tot 4 u (6u?) na inname. Cave ook : associatie met ethanol, NSAID s -zo evolutie naar spontane reacties: glutenvrij (vergoeding cfr Coeliakie) -Epipen standby 5
4. Niet-cofactor dependente anafylaxie door voedselallergie = volledige eliminatie!!! Moeilijkheidsgraad afhankelijk van *graad van sensibilisatie : soms reacties op mini-dosis of contaminaties *monospecifieke allergie vs multivalente allergie door kruisreactie *open vs verborgen aanwezigheid 4 Niet-cofactor dependente anafylaxie door voedselallergie aanwezigheid open verborgen -monospecifieke allergenen: vijg sesam, boekweit -kruisreagerende allergenen: vis melk, tarwe, ei, noten Voedsellergenen : KB etikettering (2005) EU Lijst van de allergene stoffen waarvan de vermelding op het etiket verplicht is Glutenbevattende granen Melk (incl. lactose) Ei Soja Schaal- en weekdieren Vis Aardnoten en noten en producten op basis van al deze Lupine Selderij Mosterd Sesam (Zwaveldioxide en sulfieten (als >10 g per kg of per liter)) last minute info Vanaf 13 december 2014 moeten slagerijen, bakkerijen, supermarkten, restaurants de consument informeren over allergenen in niet-voorverpakte voeding op de plaats van aankoop en vóór deze plaatsvindt -ofwel mondeling door een personeelslid met kennis van zaken -ofwel moet de informatie schriftelijk beschikbaar zijn door ze duidelijk te afficheren of door te tonen waar de info beschikbaar is (bv. in een register op de toonbank) How to manage a difficult food allergy? ASK A DIETICIAN Ik dank u 6