Een positieve bloedtest En nu?

Transcriptie

1 Een positieve bloedtest En nu? Dr. N.J.T. Arends Kinderarts, fellow Allergologie Erasmus MC / Kinderhaven Rotterdam

2 Prevalentie voedselallergieën Voedselallergie 2-7 % Eggesbo, Allergy 2001 Sampson, C rev A CI 2004 Voedselallergie Nederland 2.6% Schrander, E J Ped, 1993 Onbekend onderrapportage paraberk Advies cie gezondheidsraad, 2007 Vermeende voedselallergie % Eggesbo, PAI 1999 Sloan, JACI 1986 Le TM, Europrevall 2008

3 Hygiene hypothese De toename van allergieen in de Westerse wereld wordt ( mede) veroorzaakt door een onnodige, overdreven hygiene op jonge leeftijd, vooral in de eerste levensjaren

4 Hygiene hypothese Westerselanden kleine familieomvang rijke stadswoningen stabiele darmflora hoog antibioticumgebruik geen parasitaire infecties goede hygiëne lage fecale besmettingsgraad allergische ziekten Ontwikkelingsgebieden grote families platteland, contact met vee transiënte variabele darmflora laag antibioticumgebruik frequente parasitaire infecties slechte hygiëne hoge fecale besmettingsgraad geen allergie

5 Erfelijke factoren Kans op allergie bij kind Ouders geen allergie % Een van de ouders allergie 30 % Ouders beide allergie 50 %

6 Allergische mars

7 Symptomen voedselallergie Maagdarmkanaal: Oral allergy (jeuk en/of zwelling van lippen, mond, gehemelte, glottis) Misselijk, buikpijn, braken, diarree Huid: Urticaria (netelroos) en /of angioedeem Verergering eczeem Bovenste en onderste luchtwegen: Loopneus, verstopte neus, jeuk neus Benauwd, piepen, hoesten, stridor, heesheid

8 Symptomen voedselallergie Algemene symptomen: Algehele malaise Bij kinderen: Huilen, hangerig, verandering gedrag (stiller worden), voedselweigering. Ernstige reactie: Anafylaxie Acute, in principe levensbedreigende reactie Reactie treed binnen 1 uur op Meestal meerdere orgaansystemen betrokken

9 Voedselallergenen Kinderen Volwassenen Koemelk Kippenei Pinda Noten (hazelnoot, walnoot, cashewnoot) Noten (hazelnoot) Pinda Pitvruchten (appel, perzik, kiwi) Vis Schaal- en schelpdieren Vis Kiwi Sesamzaad

10 Welke factoren zijn van invloed op sensibilisatie? Contact met allergeen in utero via borstvoeding voeding (sporen) inhalatie via de huid: direct of in crèmes

11 Diagnostiek Voedselallergie RAST Skin Prick Test Voordelen: Een bloedafname (1 x prikken) Verdere diagnostiek naar specifieke allergenen Geen kans op allergische reactie Medicatie geen effect Nadelen: Per allergeen 1 prik Kleine kans op allergische reactie Geen antihistaminca gebruiken Niet geschikt voor alle huidtypen Nadelen: Uitslag duurt week Lagere gevoeligheid Voordelen: Resultaat direct zichtbaar Hogere gevoeligheid

12 Diagnostiek Voedselallergie Double Blind Placebo Controlled Food Chalenge = DBPCFC Voordeel Nauwkeurig Gouden standaard Nadeel Arbeidsintensief Tijdrovend voor patiënt Duur

13 Casus 1 Jongen 6 jaar Anamnese Al vanaf babyleeftijd eczeem, laatste jaar eczeem stuk verbeterd. Sinds leeftijd 5 jaar af en toe wat piepen en hoesten bij verkoudheid waarvoor hij pulmicort en ventolin kreeg. Verstopte neus en niezen in winterperiode en in de maanden mei en juni. Huisarts verricht bloedonderzoek: RAST

14 Casus 1 RAST Inhalatie: Voeding: Huisstofmijt 4+ Kippenei 2+ Graspollen 6+ Koemelk 2+ Boompollen 6+ Pinda 5+ Kat 4+ Soja 4+ Hond 3+ Tarwe 3+ Wat is u advies: A. Pinda, soja, tarwe uit dieet B. Alle bovengenoemde voedingsstoffen uit dieet C. Anders, nl.

15 Casus 1 Op leeftijd 10 jaar: Dieet vrij van fruit, pinda, soja en noten sinds de RAST 5 jaar geleden. Koemelk, kippenei, citrusvruchten gaan goed Pinda s: at tot leeftijd van 5 jaar pindakaas, n.a.v. positieve RAST gestopt. Noten: recent at hij een boterham met chocopasta: jeuk in de mond Diagnostiek herhalen? A. Ja B. Nee

16 Casus 1 Skin Prick Test (HEP index > 0.21 is positief) Inhalatie: HSM 2.85, berkenpollen 0.98, graspollen 1.62 Voeding: pinda 1.78, hazelnoot 1.30, perzik 2.9, peer 0.12 RAST (> 0.35 E/ml is positief) Pinda 16.0, Ara h2 0.19, Ara h Hazelnoot > 100, Cor a Pinda-allergie? Hazelnoot allergie?

17 Kruisreactiviteit IgE antistoffen gericht primair tegen bijvoorbeeld inhalatieallergenen, die ten gevolge van botanische verwantschap (homologe componenten), secundair reageren met voedselallergenen. Deze cross-sensitization hoeft niet klinisch relevant te zijn. Indien deze wel relevant is, zijn de klachten meestal niet ernstig.

18 Allergenen PR 10 related: thermo labiel, klinisch relevant, milde symptomen Pollen / groente / fruit CR allergie syndroom. OAS, Voorbeeld appel: tijdens het koken verlies van eiwitten LTP (lipid transfer protein): thermo stabiel,zuid Europa; ernstige klachten voorbeeld: rijst, granen, perzik, hazelnoot Profilin: meestal klinisch niet relevant; in vitro vals positieve resultaten Pan allergeen, komt voor in plant gerelateerde voedingsmiddelen en div. pollen. Geeft in enkele gevallen klachten: meloen, banaan, tomaat 2S, albumins (opl. In lage conc. Zout buffers) : CR food allergens; klinisch relevant pinda: Ara h 2, walnoot: Jug r 1, Cashew Ana o 2 7S globulins; viciline (opl. in hoge conc. Zout buffers): CR food allergens klinisch relevant pinda Ara h 1, soyaboon, walnoot Jug r 2 CCDs crossreactive carbohydrate determinant: niet klinisch relevant in vitro vals positieve resultaten, suikergroepen in dierlijke en plantaardige eiwitten: Gras pollen, pinda s

19 Specifieke antigenen Nomenclatuur: - Eerste 3 letters van de geslachtnaam - Eerste letter van de soortnaam - Getal ( volgorde waarin de diverse componenten ontdekt zijn) Voorbeeld: Berkpollen = Betula verrucosa Bet v 1: PR-10 protein Pathogenese Related protein (verantwoordelijk voor afweer tegen infectie door schimmels, bacteriën en virussen. Bet v 2: Profilin (regulatie van polymerisatie en signaaltransductie Bet v 3, 4: Calcium binding protein (Polcalcins: pollen calcium binding proteins)

20 Kruisreactiviteit Voorbeeld hazelnoot = Corylus avellana Cor a 1: PR-10 eiwit, Bet v1 homoloog eiwit Cor a 2: Profiline (polimerisatie en transductie) Cor a 8: nsltp non specific Lipid Transfer Protein (transport van lipiden en phosfolipiden door het celmembraan) Cor a 9: 11S globulin (opslageiwit) Cor a 11: 7S globulin (opslag eiwit) Cor a 12, Cor a 13: Oleosine isoforms (vetten in noten)

21 Kruisreactiviteit Voorbeeld pinda = Arachis hypogaea Ara h1, h2, h6, h7: opslageiwitten Ara h5: Profiline Ara h 8: PR-10 eiwit, Bet v1 homoloog eiwit Ara h 9: Lipotransfer proteine Ara h10: Oleosine CCD: Cross-reactive Carbohydrate determinant

22 Berkenpollen perzik 3D struktuur; PR 10 eiwitten Berk allergeen: Bet v 1 Perzik allergeen: Pru p 1

23 Van Lab naar Spreekkamer Thermo labiel milde reactie geen reactie perzik (pru p 1) perzik rauw perzik jam kers (pru av 1) kers rauw kersenjam appel (Mal d 1) apple rauw appelmoes Thermo stabiel: Perzik: (pru p 3) reactie na perzik en ook na perzikjam

24 Casus 1 Skin Prick Test (HEP index > 0.21 is positief) Inhalatie: HSM 2.85, berkenpollen 0.98, graspollen 1.62 Voeding: pinda 1.78 RAST (> 0.35 E/ml is positief) Pinda 16.0, Ara h2 0.19, Ara h Pinda-allergie? Hoe verder?

25 Casus 1 Double Blind Placebo-Controlled Food Challenge = DBPCFC pinda 1 e test: geen klachten 2 e test: geen klachten Conclusie: negatief Pinda introductie

26 Casus 2 Meisje 5 jaar Anamnese: Sinds babyleeftijd eczeem Pinda altijd vermeden i.v.m. positieve RAST in verleden, vermijd tevens vis en noten o.b.v. eerder bloedonderzoek. Nooit ernstige reactie na eten van voeding gehad Milde rhinoconjunctivitisklachten Geen astma

27 Casus 2 Skin Prick test Inhalatie: HSM negatief, BP 0.59, GP 0.51 Voeding: pinda 1.84 Verdere diagnostiek? A. Ja, RAST B. Ja, DBPCFC C. Nee, pinda vermijden D. Nee, mag pinda eten

28 Casus 2 DBPCFC pinda met infuus: 1 e test: Gedurende de test geen klachten. Na 60 minuten bij uithalen infuus (na afnemen bloed) huilen, slijm, hoesten en spugen. 2 e test: gedurende test geen klachten. Geen klachten bij uithalen infuus. Conclusie? A. Positief B. Negatief

29 Casus 2 Uitslagen RAST: Pinda: > 100 Ara h2: > 100 Ara h 8: 0.11 Wat stelt u voor?

30 Casus 2 Open provocatie pinda 0.1 gr pinda 1 gr pinda 10 gr pinda Na stap 2: prikkend gevoel oren en tong, iets hangerig. Na 60 minuten klachten minder Nogmaals stap 2: binnen 30 minuten braken Conclusie: pinda vermijden

31 Casus 3 Jongen 5 jaar Voorgeschiedenis: Eczeem Rhinoconjunctivitisklachten hele jaar door Geen astma Anamnese: Vorig jaar heftige reactie gehad na eten van baklava. Na eerste hep direct braken, gezwollen gelaat, moeite met ademen. 112 gebeld en adrenaline (Epipen) gekregen. Altijd pinda en noten vermeden i.v.m. eerdere testen. Eet wel dagelijks hazelnootpasta op brood en heeft mogelijk in verleden een keer marsepein gegeten zonder reactie.

32 Casus 3 Diagnostiek Skin Prick Test Inhalatie: HSM 1.0, BP en GP negatief Voeding: Pinda, hazelnoot, amandel, walnoot negatief Cashew 2.5, Pistache 1.7 Nog aanvullende diagnostiek? A. Ja, RAST B. Ja, DBPCFC pistache / cashew C. Nee, cashew en pistache vermijden

33 voeding <-> voeding Planten families botanisch verwant Van Lab naar Spreekkamer Rozenfamilie: Rosaceae: appel, abrikoos, amandel, kers, perzik Nachtschade familie: Solanaceae: aardappel, tomaten, aubergine Schermbloemigen: Umbelliferae: wortel, selderij, koriander, venkel Komkommer familie: Cucurbitaceae: augurk, courgette, komkommer, meloen, pompoen, cassave Pruikenboom familie: Anacardiaceae: cashewnoot, mango, pistache Laurierfamilie: Lauraceae: avovado, kaneel, laurier. Cashew noot is zaad van de cashew appel Pistache Mango vrucht

34 Drie soorten noten Peulvruchten Noten I Noten II Pinda Hazelnoot Cashewnoot Doperwt, specieboon (< 5 %) Lupinemeel, soja (< 1 %) Anafylaxie sensibilisatie Boompollen, vers fruit (> 50 %) Amandel, walnoot (> 75 %) Meestal OAS soms anafylaxie Pistachenoot (> 75 %) Anafylaxie

35 Casus 4 Meisje 11 jaar Voorgeschiedenis: Eczeem: babyleeftijd, inmiddels niet meer Geen astma Milde rhinoconjunctivitis periode maart augustus Anamnese: Voeding: dieet vrij van kippenei, tarwe, soja, pinda, noten. Dieet van alternatieve arts die ze bezocht vanwege buikpijnklachten. Hazelnoot: urticaria, benauwd gevoel, braken, vanzelf over Pinda: urticaria, benauwd gevoel, braken, vanzelf over Tarwe: meer buikpijn Perzik en kiwi: jeuk in de mond

36 Casus 4 Skin Prick Test Inhalatie: HSM negatief, BP 1.0, GP 1.2 Voeding: kippenei, kiwi, tarwe, soja negatief; pinda 1.48, cashew 1.23, amandel 1.29, hazelnoot 4.13 RAST: Pinda 1.05, Ara h2< 0.10, Ara h Hazelnoot > 100, Cor a 8< 0.10 Cashew 7.17; Amandel 7.25; Walnoot 14.7 Vraag: Advies betreffende kippenei, kiwi, tarwe en soja? Advies betreffende pinda en noten?

37 Casus 4 DBPCFC pinda: negatief DBPCFC amandel: negatief DBPCFC cashew: negatief DBPCFC hazelnoot: positief Buikpijn, gevoel dichte keel, misselijk, Zeer uitgebreide urticaria over hele lichaam Medicatie: Epipen, tavegil en prednison

38 CONCLUSIE Sensibilisatie is niet gelijk aan allergie Niet alle sensibilisaties klinisch relevant Anamnese is erg belangrijk Denk aan kruissensibilisatie

39 inhalatie <-> voeding Boompollen hazelnoot, walnoot, appel, perzik, kiwi, druif, kers Huisstofmijt (spinnen, geleedpotigen) 1. spiereiwit tropomyosine Garnalen Slakken krab Graspollen tomaat, tarwe, pinda, aardappel, meloen, peulvruchten

40