Ministerie van Verkeer en Waterstaat opq Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009
09 juni 2009 Colofon Uitgegeven door Contactpersoon Ministerie van Verkeer en Waterstaat Rijkswaterstaat Dienst Infrastructuur Dhr. D. de Weger Vastgesteld door Datum juni 2009 Status Eindconcept Versienummer Bijdragen Begeleidingscommissie Dhr. P van Vliet Dhr. T. van Brummelen Mw. M. Schouten-Bais Dhr. W. van der Pelt Dhr. M. Flinterman Dhr. R. Gerits Dhr. C. Blijleven Mw. E. Heijink (ARCADIS) Dhr. M. Brascamp (BrascampVeiligheidAdvies) Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 2 van 50
09 juni 2009 Inhoudsopgave Voorwoord... 5 Managementsamenvatting... 7 1. Inleiding... 11 1.1 Achtergrond... 11 1.2 Doel en context van de risico-inventarisatie... 12 2. Aanpak... 13 2.1 Aanpak en perspectief... 13 2.2 Veiligheidsthema s... 14 2.3 Inventarisatie bestaande risico s... 15 2.4 Inventarisatie nieuwe risico s... 16 2.4.1. Bijeenkomsten risicosessies... 16 2.4.2. Landelijke themabijeenkomsten... 17 2.5 Prioriteringsmethodiek... 18 2.5.1. Risicomatrices per veiligheidsthema... 18 2.5.2. Fysieke en Procesrisico s... 18 2.5.3. Top 10 per veiligheidsthema... 19 2.5.4. Vervolgaanpak prioritering Diensten... 20 2.6 Afstemming andere veiligheidsgerelateerde projecten... 20 3. Resultaten... 21 3.1 Algemeen... 21 3.2 Arbeidsveiligheid... 21 3.3 Verkeersveiligheid... 22 3.4 Nautische Veiligheid... 24 3.5 Waterveiligheid... 26 Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 3 van 50
09 juni 2009 3.6 Externe veiligheid... 28 3.7 Tunnelveiligheid... 30 3.8 Constructieve veiligheid... 33 3.9 Sociale veiligheid... 35 3.10 Crisismanagement... 36 3.11 Algemene procesrisico s veiligheid... 38 3.12 Vertaling naar veiligheidskritische processen... 40 4. Vervolgaanpak & aanbevelingen... 41 4.1 Prioritering risico s per dienst... 41 4.2 Risicomanagement... 41 4.3 Overige suggesties voor implementatie... 42 5. Bijlagen... 44 1. Overzicht veiligheidsrisico s per thema (groslijst)... 45 2. Veiligheidsthema s per dienst... 46 3. Wegingsmatrices (prioritering)... 47 4. Vragenlijsten aanvullende gremia... 48 5. Overzicht ontvangen gegevens inventarisaties... 49 6. Deelnemers risicosessies... 50 Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 4 van 50
09 juni 2009 Voorwoord Voor u ligt de eerste landelijke risico-inventarisatie veiligheid bij Rijkswaterstaat, de Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009. Deze inventarisatie is uitgevoerd in het kader van Programma Versterking Veiligheidsmanagement Rijkswaterstaat en hangt samen met andere activiteiten op het gebied van de veiligheid die de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden en die in de toekomst nog zullen plaatsvinden. De risico-inventarisatie biedt een totaaloverzicht van alle veiligheidsrisico s bij elkaar, zowel landelijk als op het niveau van de individuele diensten. Een totaaloverzicht dat mede door zijn breedte de basis kan bieden voor de versterking van het veiligheidsmanagement over de periode 2009-2012 en voor periodieke toetsing en herijking van ons werk. Interessant is de aanpak die is gekozen: een interactieve werkwijze die wordt gekenmerkt door veel interviews en risicosessies met direct betrokkenen uit het veld. Op deze wijze is het expert judgement, het oordeel van de RWS-ers die dagelijks met veiligheid te maken hebben, in kaart gebracht. Hierbij is in feite sprake van een gestructureerde inventarisatie van de subjectieve inschatting van de veiligheidsrisico s. Dit in tegenstelling tot een meer kwantitatieve benadering met mogelijk op objectievere wijze verkregen resultaten. Door de gekozen aanpak wordt enerzijds zicht geboden op resterende veiligheidsrisico s die mogelijk nog zijn blijven liggen, vooral door de brede focus op alle veiligheidsthema s, en anderzijds op de risicoperceptie van medewerkers bij Rijkswaterstaat. Beide zijn relevant. Hebben bepaalde veiligheidsrisico s tot nu toe te weinig aandacht gekregen en hoe komt dat? Of zijn het restrisico s die weliswaar eerder door Rijkswaterstaat zijn bekeken en gewogen, maar waarbij medewerkers onvoldoende deelgenoot zijn gemaakt van het besluit om ze als acceptabel te beschouwen? In alle gevallen genoeg stof om niet bij de pakken neer te gaan zitten, maar om juist mee aan de slag te gaan. Dit rapport bevat een uitgebreide opsomming van de risico s - groot en klein - en een overzicht van landelijk en per dienst aangebrachte prioriteiten. De uitgebreide opsomming van risico s is vooral van belang voor de individuele medewerkers op de werkvloer. Ik verwacht dat ze veel van de geïnventariseerde risico s en hun achtergronden direct kunnen gebruiken om praktische verbeteringen in hun dagelijks werk door te voeren. De landelijk aangebrachte prioriteiten zijn vooral bedoeld voor de DT s: om na te gaan of ze overeenstemmen met de eigen prioriteiten in de Dienst, mogelijk nieuwe elementen bevatten, om er vervolgens actief op te sturen. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 5 van 50
09 juni 2009 Door met dit rapport aan de slag te gaan - ieder op zijn of haar niveau en manier - verwacht ik dat de systematische verbetering van veiligheid en veiligheidsmanagement verder tot stand zal komen. Ook verwacht ik dat deze inventarisatie door gebruik en evaluatie verbeterd zal worden. Inhoudelijk moeten risico s van tijd tot tijd worden herbezien, zoals dat past in de cyclische aanpak van veiligheid. Ook zal de huidige lijst niet overal volledig zijn en ongetwijfeld zijn er optimalisaties in de aanpak denkbaar. De voorliggende inventarisatie is zodoende een groeidocument, dat zich kan ontwikkelen tot een geharmoniseerde standaard binnen Rijkswaterstaat. Rest mij nog dank te zeggen aan allen die aan de totstandkoming van deze Integrale risico-inventarisatie veiligheid 2009 hebben meegewerkt. [handtekening] Joris Al Coördinerend HID Veiligheidsmanagement Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 6 van 50
09 juni 2009 Managementsamenvatting Achtergrond In het RWS Managementcontract 2008 is opgenomen dat elke Regionale Dienst van Rijkswaterstaat de belangrijkste veiligheidsrisico s in kaart brengt. Door een aantal diensten is dit opgepakt of is een begin gemaakt, tegelijk blijkt er behoefte te bestaan aan een uniforme aanpak. Door het Landelijk Projectteam Versterking Veiligheidsmanagement RWS (onder leiding van DVS en DI) is in overleg met de diensten gezamenlijk besloten de veiligheidsrisico s landelijk in kaart te brengen. De Dienst Infrastructuur heeft ARCADIS opdracht gegeven de RWS-brede, integrale risicoinventarisatie uit te voeren. Deze landelijke risico-inventarisatie heeft tot doel de belangrijkste veiligheidsrisico s van RWS integraal en per dienst in kaart te brengen. De risico-overzichten hebben als doel een basis te bieden voor de uitbreiding van het veiligheidsmanagement en dienen tevens te leiden tot een werkwijze om (op termijn) periodieke toetsing en herijking van de risico-inventarisatie mogelijk te maken. De inventarisatie is gericht op de aan de primaire processen van RWS gerelateerde veiligheidsthema s, in deze inventarisatie geclusterd tot de thema s arbeidsveiligheid, verkeersveiligheid, waterveiligheid, nautische veiligheid, externe veiligheid, tunnelveiligheid, constructieve veiligheid, sociale veiligheid en crisisbeheersing, Aanpak In november 2008 is gestart met de landelijke risico- inventarisatie. De aanpak van het project bestond op hoofdlijnen uit 3 te onderscheiden stappen: 1. Inventariseren van reeds in eerdere fasen uitgevoerde risicoinventarisaties op landelijk niveau dan wel door de diensten zelf: de zogenaamde bestaande risico s. 2. Aanvullen van deze risico s op alle veiligheidsthema s en het invullen van de blinde vlekken, door middel van inventarisatie van de zogenaamde nieuwe risico s. 3. Categoriseren & prioriteren: categoriseren van de risico s per veiligheidsthema en risicotype (operationeel & fysiek, landelijk of dienstspecifiek) en het prioriteren per thema. De eerste stap heeft plaatsgevonden aan de hand van diverse gesprekken met de diensten en het digitaal verzamelen van bestaande gegevens. Dit heeft geresulteerd in een overzicht van bestaande risico s per veiligheidsthema. Vervolgens zijn risicosessies georganiseerd per veiligheidsthema, waarbij de ontbrekende risico s in beeld zijn gebracht. In de sessies heeft tevens een prioriteringsslag plaatsgevonden aan de hand van het kwantificeren op kans en effect (met behulp van een van de RISMAN-methodiek afgeleide risicomatrix). Resultaten De uitkomst van deze integrale inventarisatie is een groslijst van risico s per veiligheidsthema, waarbij onderscheid is gemaakt tussen fysieke of operationele risico s en procesrisico s. Per veiligheidsthema is een Top 10 samengesteld. Omdat tijdens het project werd geconstateerd dat in de procesrisico s tussen de verschillende veiligheidsthema s een zeer grote overlap aanwezig was, is besloten om als apart thema alle procesrisico s op te nemen. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 7 van 50
09 juni 2009 Voor het thema arbeidsveiligheid is geen Top 10 opgenomen in de rapportage. Reden hiervoor is dat op gebied van arbeidsveiligheid al veel is gedaan en reeds een Arbo Top 5 is opgesteld. Zo wordt geborgd dat nu juist de andere veiligheidsthema s aandacht krijgen. Onderstaand volgt een toelichting op de belangrijkste risico s per veiligheidsthema. Daarbij wordt opgemerkt dat deze inventarisatie tot stand is gekomen met behulp van interviews en risicosessies met medewerkers van RWS uitgevoerde interviews en risicosessies. De geprioriteerde risicooverzichten zijn zodoende een weergave van de risicoperceptie bij de medewerkers, zij geven daarmee niet per definitie de feitelijk hoogste risico s, op basis van kwantitatieve onderbouwing. Verkeersveiligheid De risico s die gedurende het project als belangrijkst zijn gekwalificeerd, hebben op hoofdlijnen betrekking op ongevallen door rijgedrag, onvoldoende borging van de veiligheid in wegontwerp- en inrichting (onder andere door het afwijken van richtlijnen), onduidelijkheid in tijdelijke en nieuwe situaties, veel afleiding langs wegen en de situatie op verzorgingsplaatsen, met name tijdens de Duitse feestdagen. Procesrisico s die belangrijk worden geacht, zijn tekort aan budget en capaciteit voor verkeersveiligheid, onvoldoende aandacht voor veiligheid in contracten met werknemers, het accepteren van afwijkingen van de richtlijnen ten gunste van geld en tijd en het geven van prioriteit aan maatregelen voor andere aspecten, vooral doorstroming. Nautische Veiligheid De factor mens wordt gezien als één van de grootste risico s op de vaarwegen: het vaargedrag van beroepsbemanningen als die van recreanten. Daarnaast vormt de staat van bedieningsposten een zorgpunt. Onoverzichtelijke situaties op de vaarweg en slechte ergonomie van bedieningssystemen kunnen leiden tot ongevallen, in combinatie met ontbrekende of inadequate bedieningsprotocollen. In het proces worden vooral gebrek aan capaciteit en kennis als risico gezien. Waterveiligheid Als risicovol op het gebied van waterveiligheid worden gezien het niet voldoen van een deel van de waterkeringen aan de geldende (en nieuwe) normen en de kwetsbaarheid van infrastructuur voor overstromingen. Daarnaast wordt vooral een relatief groot aantal procesrisico s met betrekking tot budgetten, regie, beschikbare (specialistische) kennis en eigen kennis van de objecten hoog ingeschat. Op procesgebied is er vaak nog onvoldoende integrale aanpak binnen RWS, waardoor onderhoud en betrouwbaarheid niet uit te voeren zijn. Ook een tekort aan financiële middelen en onvoldoende (technische) kennis worden als een groot risico beschouwd. Externe Veiligheid (EV) Als grootste fysieke risico s zijn benoemd de gevaren bij het vervoer van gevaarlijke stoffen door tunnels en de knelpunten langs transportassen, ofwel het overschrijden van de oriëntatiewaarde van het groepsrisico. Ook het onvoldoende bewust zijn van risico s ter plaatse van tijdelijke wegen of omleidingsroutes wordt gezien als relevant risico. Belangrijker echter dan de fysieke risico s in het algemeen acht men een aantal procesrisico s. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 8 van 50
09 juni 2009 Dat zijn vooral het geven van onvoldoende prioriteit aan veiligheid en het onder druk staan van het budget voor EV. Daarnaast zijn risico s het ontbreken van voldoende borging van EV in de werkprocessen, onvoldoende capaciteit binnen RWS om alle risico s voldoende te kunnen signaleren en onvoldoende kennis van het omgaan met EV. Tunnelveiligheid De voornaamste risico s op gebied van Tunnelveiligheid worden gezien in het proces en de organisatie rondom de nieuwe wetgeving voor wegtunnels. Die worden vooral gezien op het gebied van beschikbare budgetten, kennis van objecten en van procedures, traagheid in besluitvorming en onvoldoende heldere taakverdeling en verantwoordelijkheden. Als hoog ingeschatte fysieke risico s gelden alleen het onvoldoende integraal functioneren van tunnelsystemen tijdens incidenten en een slechte onderhoudsstaat (tot 2014). Constructieve Veiligheid De constructieve veiligheidsrisico s bij RWS-objecten zijn eenvoudigweg te categoriseren naar één ongewenste gebeurtenis, te weten het (geheel of gedeeltelijk) bezwijken of instorten van een constructie. Dat kan alleen gebeuren als de belasting op een constructie de sterkte, stijfheid of stabiliteit van d constructie overschrijdt. De oorzaken van dit risico, overbelasting, kunnen zeer divers zijn. Als grootste fysieke risico is benoemd het daadwerkelijk bezwijken van een RWS-object, doordat RWS zich onbewust is dat overbelasting opgetreden is (door onvoldoende areaalkennis of door geen actie te ondernemen wanneer deze situatie wel bekend is). De hoog geprioriteerde procesrisico s zijn de kans dat overbelasting ontstaat ten gevolge van omissies in ontwerp/ uitvoering door onvoldoende communicatie, door onvoldoende toetsing en toezicht (te weinig deskundigheid in de toezichthoudende rol vanuit RWS), door het wegvloeien van constructieve veiligheidskennis of doordat er onvoldoende areaalkennis is. Sociale Veiligheid De belangrijkste risico s op gebied van sociale veiligheid zijn volgens de betrokken medewerkers de agressie en het geweld naar (andere) gebruikers en agressie en geweld van gebruikers richting werknemers. Een genoemd procesrisico is dat sociale veiligheid onvoldoende leeft en, waarschijnlijk mede daardoor, nog onvoldoende aandacht krijgt in het ontwerpproces. Dat heeft ook te maken met het ontbreken van wettelijke en eigen kaders en de voorziene tegenstrijdigheden met andere veiligheidsmaatregelen. Crisismanagement Crisismanagement is in wezen geen apart veiligheidsthema, omdat het gaat om de beheersing van calamiteiten wanneer deze feitelijk plaatsvinden, de repressieve kant van veiligheid. Calamiteiten met gevolgen voor veiligheid hebben hun oorsprong op het gebied van een bepaald veiligheidsthema, zoals waterveiligheid (een overstroming) of tunnelveiligheid (een incident in een tunnel). Risico s rondom crisismanagement zijn daardoor vooral organisatorisch van aard en procesgericht. Als grootste risico s op het gebied van crisismanagement worden gezien de tekortkomingen communicatie en afstemming tijdens calamiteiten, gebrek aan geoefend en getraind personeel, onvoldoende implementatie van leerpunten uit evaluatie, en de inadequate calamiteitenorganisatie (voorbereiding op calamiteiten). Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 9 van 50
09 juni 2009 Procesrisico s veiligheid algemeen Onder de verschillende veiligheidsthema s is een aantal algemene procesrisico s voor de veiligheid aan de orde gekomen. De hoogst geprioriteerde en meerdere malen genoemde risico s hebben vooral betrekking op onvoldoende veiligheidscultuur, een tekort aan urgentiebeleving, onvoldoende specialistische veiligheidskennis en een tekort aan inzetbare financiële middelen voor veiligheid. Dat uit zich in werkprocedures die nog niet op orde zijn, het ontbreken van belangrijke documenten (RI&E s, V&G-plannen, calamiteitenplannen), te weinig kennis van objecten en te weinig aandacht in het ontwerpproces voor veiligheidsmaatregelen. Vervolg De laatste slag die nu dient plaats te vinden is het samenstellen van een Top 5 van de dienstspecifieke risico s (door de diensten die nog geen Top 5 hebben geleverd). Het landelijke overzicht in de onderliggende rapportage biedt ondersteuning bij het bepalen van deze Top 5, het is echter ook zeer wel mogelijk dat andere risico s zijn te benoemen die een grotere rol spelen binnen de dienst. Met de Top 5 per dienst wordt voldaan aan de verplichtingen van de managementcontracten. Aan de toprisico s zullen beheersmaatregelen worden gekoppeld en daarmee biedt de risicoinventarisatie concrete aanknopingspunten voor het koppelen van actieplannen op het gebied van veiligheid het komende jaar. De vervolgstap van de risico-inventarisatie is dan ook het implementeren van de beheersmaatregelen. Komend jaar wordt gefocust op de Top 5 per dienst. Aanbevolen wordt om voor de langere termijn ook andere hoog geprioriteerde risico s te vertalen naar actieplannen. De groslijst van risico s heeft zodoende ook waarde in het veiligheidsmanagement. Het overzicht is van belang voor de individuele medewerkers op de werkvloer. Die kunnen veel van de geïnventariseerde risico s en hun achtergronden direct gebruiken om praktische verbeteringen in hun dagelijks werk door te voeren. Maar ook dient de volledige risicolijst als basis voor een Plan-Do-Check-Act (PDCA)- aanpak van veiligheidsmanagement. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 10 van 50
09 juni 2009 1. Inleiding 1.1 Achtergrond Rijkswaterstaat (RWS) heeft zich tot doel gesteld het veiligheidsniveau van de wegen en de vaarwegen, het watersysteem en de hoogwaterbescherming te handhaven en waar mogelijk verbeteren. Daarbij wordt een hoog ambitieniveau na gestreefd, in 2012 wil RWS in control zijn. Het bewustzijn van het belang van veiligheid moet bij iedereen aanwezig zijn en moet het niveau van de organisatie op het gebied van arbeidsveiligheid gestegen zijn van reactief/calculatief naar proactief. In dat verband wordt er momenteel een programmaplan opgesteld (Programmaplan RWS Veiligheidsmanagement 2012), waarin wordt verwoord op welke manier RWS dit wil gaan realiseren. Alle RWS-diensten dienen in 2012 te beschikken over een beter beheerst proces van veiligheidsmanagement. Het onderwerp veiligheid wordt daarbij breed geïnterpreteerd. Onderdeel van de noodzakelijke acties om het beoogde veiligheidsniveau te bereiken is het uitvoeren van een integrale risico-inventarisatie voor veiligheid. In het RWS Managementcontract 2008 is opgenomen dat elke Regionale Dienst van Rijkswaterstaat de belangrijkste risico s integraal in kaart brengt. In het nabije verleden zijn er al diverse inventarisaties uitgevoerd, waaronder een drietal Nulmetingen en RI&E s in het kader van de Arbo-wet. Door een aantal diensten is een begin gemaakt met een integrale risico-inventarisatie veiligheid, enkele diensten hebben ook al de belangrijkste risico s in beeld gebracht. Over de gehele linie geldt echter dat de risico-inventarisaties incompleet zijn en niet van hetzelfde abstractieniveau, waardoor vergelijking tussen de diensten niet mogelijk is. Er is behoefte aan een uniforme aanpak. Het Landelijk Projectteam Versterking Veiligheidsmanagement RWS heeft in overleg met de Implementatiegroep Veiligheidsmanagement besloten om onder begeleiding van een commissie een landelijke risico-inventarisatie veiligheid te laten uitvoeren door ARCADIS. Naast een basis voor de uitbreiding van het veiligheidsmanagement dient de inventarisatie tevens te leiden tot een werkwijze om (op termijn) periodieke toetsing en herijking van de risicoinventarisatie mogelijk te maken. Er dient daarbij aangesloten te worden op de kerntaken van RWS (de primaire processen) en op de veiligheidsthema s die hierin relevant zijn. In de Leidraad Integrale Veiligheid van de Dienst Infrastructuur worden de relevante veiligheidsthema s benoemd. De kerndoelen van RWS op het gebied van veiligheid zijn daarbij als volgt: 1. Droge voeten. 2. Betrouwbare en bruikbare informatie. 3. Voldoende en schoon water. 4. Vlot en Veilig verkeer. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 11 van 50
09 juni 2009 1.2 Doel en context van de risico-inventarisatie De doelstelling van het uitvoeren van de landelijke, integrale de risicoinventarisatie is allereerst om de belangrijkste veiligheidsrisico s waar de RWS-diensten mee te maken hebben op uniforme wijze in kaart te brengen. Op basis daarvan zal de komende jaren vervolgens een goed onderbouwd plan van aanpak ontwikkeld worden voor het versterken van het veiligheidsmanagement. Daarbij moet ingespeeld worden op een drietal bouwstenen om de verankering in de werkwijze van alle RWS-diensten te borgen, te weten de primaire processen binnen RWS, de veiligheidsthema s waarmee RWS te maken heeft en de inpasbaarheid in een veiligheidsmanagementsysteem. Landelijke harmonisatie is het sleutelwoord. De integrale risico-inventarisatie op de relevante veiligheidsthema s is noodzakelijk om de basis te leggen voor de uitbreiding van het veiligheidsmanagement naar de in 2008 nog niet ingevulde terreinen binnen RWS. Dat vormt de vervolgstap binnen RWS om de doelstellingen op het gebied van veiligheidsmanagement in 2012 te realiseren. In kaart brengen veiligheidsrisico s Plan van Aanpak Veiligheidsmanagement Verankering in: Primaire processen binnen RWS RWS Veiligheidsthema s Veiligheid Management systeem Dit betekent dat de integrale risico-inventarisatie een belangrijke bouwsteen vormt in het plan van aanpak en de vervolgstappen op gebied van het veiligheidsmanagement van de organisatie. De centrale aanpak biedt de kans integraal aan te sluiten op de doelstellingen binnen RWS, het streven om in 2009 in control te zijn qua veiligheid. Aan de andere kant is het uiteraard van belang dat de diensten de aansluiting bij de inventarisaties niet kwijtraken. Het doel van het project is immers ook dat een werkwijze wordt ontwikkeld die moet leiden tot periodieke toetsing en herijking van de risico s binnen de diensten, dus een cyclische verankering van de risico s in de organisatie. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 12 van 50
09 juni 2009 2. Aanpak 2.1 Aanpak en perspectief In deze paragraaf wordt een korte toelichting gegeven op de aanpak die gehanteerd is bij de risico-inventarisatie. De aanpak van het project bestaat op hoofdlijnen uit 3 te onderscheiden stappen: 1. Verzamelen en analyseren van reeds in eerdere fasen uitgevoerde risicoinventarisaties op landelijk niveau dan wel door de diensten zelf: de zogenaamde bestaande risico s. 2. Aanvullen van deze risico s op alle veiligheidsthema s en het invullen van de blinde vlekken, door middel van inventarisatie van de zogenaamde nieuwe risico s. 3. Categoriseren & prioriteren: categoriseren van de risico s per veiligheidsthema en risicotype (operationeel & fysiek, landelijk of dienstspecifiek) en het prioriteren per thema. De aanpak is gericht op het betrekken van veel diensten en medewerkers in een relatief korte periode. Voor deze aanpak is gekozen om op effectieve wijze de belangrijkste risico s boven water te krijgen binnen de nagestreefde doorlooptijd. Deze inventarisatie is daarmee niet per definitie compleet, noch is de prioritering onderbouwd met een kwantitatieve analyse. Belangrijker dan dat wordt geacht dat er een basis is gelegd voor het uitvoeren van risicomanagement op veiligheid in de toekomst, waarmee nu aan de slag kan worden gegaan. Deze risico-inventarisatie moet daarbij gezien worden als groeidocument, waaraan nieuwe of nog niet benoemde risico s dienen te worden toegevoegd en waarop van tijd tot tijd een nieuwe prioritering zal moeten worden gemaakt. De eerste stap heeft plaatsgevonden aan de hand van diverse gesprekken met de diensten en het digitaal verzamelen van bestaande gegevens. Dit heeft geresulteerd in een overzicht van bestaande risico s per veiligheidsthema. Vervolgens zijn risicosessies georganiseerd per veiligheidsthema, waarbij de ontbrekende risico s in beeld zijn gebracht. In de sessies heeft tevens een prioriteringsslag plaatsgevonden aan de hand van het kwantificeren op kans en effect (met behulp van een van de RISMAN-methodiek afgeleide risicomatrix). Het resultaat van deze inventarisatie is een groslijst van risico s per veiligheidsthema, waarbij onderscheid is gemaakt tussen fysieke of operationele risico s en procesrisico s. Per veiligheidsthema is een Top 10 van de hoogst geprioriteerde risico s opgesteld. Als gevolg van de gekozen aanpak is het resultaat een weergave van de belangrijkste risico s, zoals die door de betrokken personen vanuit RWS worden beleefd. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 13 van 50
09 juni 2009 2.2 Veiligheidsthema s Centraal in de aanpak staat de opdeling naar de veiligheidsthema s die van belang zijn voor RWS. Bij de selectie en clustering van de verschillende veiligheidsthema s is gebruik gemaakt van de thema s zoals benoemd in de Leidraad Integrale Veiligheid [kenmerk ]. De veiligheidsthema s staan, direct of indirect, in verband met de primaire processen van RWS. De volgende veiligheidsthema s maken onderdeel uit van dit project: Arbeidsveiligheid Verkeersveiligheid Nautische veiligheid: veiligheid zeevaart en binnenvaart Waterveiligheid: veiligheid overstromingen, kwaliteit en kwantiteit water Externe veiligheid (transport gevaarlijke stoffen) Tunnelveiligheid Constructieve veiligheid Sociale veiligheid Crisismanagement Niet alle veiligheidsthema s spelen een even prominente rol binnen elke dienst. Zo heeft Dienst Noordzee (DNZ) niet te maken met verkeersveiligheid over wegen, omdat deze dienst geen weginfra in beheer heeft. De relevante veiligheidsthema s voor de verschillende diensten zijn aangegeven in de overzichtsmatrix van veiligheidsthema s in bijlage 2. Een aantal veiligheidsthema s is wel aan de orde in de Leidraad Integrale Veiligheid, maar is niet expliciet benoemd als thema in de risicoinventarisatie. Hieronder wordt aangegeven welke thema s dat zijn en wat de reden is. Spoorveiligheid: Rijkswaterstaat heeft geen spoorinfra in beheer. Risico s voor RWS op dit gebied bestaan alleen in de vorm van externe risico s voor de eigen infrastructuur. Deze risico s vallen onder het thema Externe Veiligheid. BHV: BHV is gekoppeld aan het thema arbeidsveiligheid. Hulpverlening in algemene zin komt aan de orde onder diverse thema s, maar is specifiek onder het thema crisismanagement. Incidentmanagement: Incidentmanagement is niet beschouwd als thema, maar komt onder diverse thema s onder de aandacht. Daarbij is incidentmanagement een onderdeel van de standaard processen in de beheersfase: onderhoud, beheer en incidentmanagement. Externe veiligheid (inrichtingen gevaarlijke stoffen): RWS heeft geen inrichtingen met gevaarlijke stoffen in beheer (risico s vanuit inrichtingen op infra RWS komen aan de orde onder externe veiligheid). Brandveiligheid: brandveiligheid is niet separaat beschouwd, maar heeft aandacht gekregen bij verschillende thema s: Tunnelveiligheid, constructieve veiligheid van viaducten en bruggen), externe veiligheid (brand met gevaarlijke stoffen), arbeidsveiligheid (veiligheid werknemers in kantoren/ ter plaatse van objecten) en voor wat betreft de repressieve kant onder het thema crisismanagement. Integrale beveiliging: integraal beveiligingsbeleid van RWS bestaat uit verschillende deelgebieden, te weten Beveiliging van medewerkers, goederen, gebouwen en terreinen, Informatiebeveiliging, Bescherming van persoonsgegevens en Integriteit en Ongewenste Omgangsvormen. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 14 van 50
09 juni 2009 De discussie of integrale beveiliging onder de ontwikkeling van het veiligheidsmanagementsysteem moet vallen, moet nog gevoerd worden. Vooralsnog wordt integrale beveiliging niet meegenomen in het Programmaplan 2009-2012 en is gekozen beveiliging ook niet specifiek te beschouwen ten behoeve van de inventarisatie. Aan integrale beveiliging wordt onder andere vorm gegeven via het traject Vitale objecten 1. 2.3 Inventarisatie bestaande risico s Het project is van start gegaan met het inventariseren en verzamelen van gegevens en eerdere uitgevoerde risico-inventarisaties binnen RWS. Deze risico s zijn van belang om tot een uniforme prioritering te komen en om aan te sluiten bij de aanpak en de processen zoals die binnen de diensten plaatsvinden. Naast de input vanuit de diensten is onderstaande informatie betrokken in het onderzoek: Laatste versie van de Leidraad Integrale Veiligheid, ten behoeve van de indeling van de veiligheidsthema s. Het programmaplan RWS Veiligheidsmanagement 2012. De resultaten van de drie Nulmetingen 2003-2006. Eerdere inventarisaties volgens Arbo-wet en Arbo-risico Top 5, waaronder: RI&E s en integrale veiligheidsrisico s die afgelopen jaren al zijn geïnventariseerd door diverse diensten, waaronder de praktijkervaringen en resultaten die genoemd zijn in de 1 e Nota van Inlichtingen (van 22 oktober 2008). In Bijlage 4 zijn de vragenlijsten opgenomen die gehanteerd zijn bij de interviews en overleggen. In bijlage 5 is een overzicht gegeven van alle door ARCADIS ontvangen stukken, die gebruikt zijn bij het samenstellen van de risico-overzichten. Bij het verwerken van de reeds geïnventariseerde risico s in overzichten is getracht een zoveel mogelijk een eenduidig abstractieniveau te hanteren, waarbij de risico s niet teveel in detail zijn beschreven. Dat zou namelijk leiden tot zeer omvangrijke risico-overzichten waarbij het moeilijk is een prioritering aan te geven. Een te abstract risiconiveau is echter ook niet wenselijk, omdat te algemene risico s geen eenduidige oorzaak is toe te kennen, zodat beheersmaatregelen lastig te formuleren zijn. De inventarisatiestap heeft geleid tot een overzicht van de relevante veiligheidsthema s per dienst en per thema de reeds geïnventariseerde veiligheidsrisico s, de zogenaamde bestaande risico s. De bestaande risico s bleken vooral betrekking te hebben op arbeidsveiligheid. Daarop heeft de laatste jaren ook de nadruk gelegen. 1 Voor de Vitale objecten zijn risicoanalyses uitgevoerd op de primaire processen (alle RWSobjecten). Voor het dreigingprofiel terrorisme is een aanpak vanuit BZK (Vitale infrastructuur) sturend. Vanuit dit traject zijn de Vitale objecten RWS benoemd. Deze analyse is belegd bij de DI. De resultaten zijn gerubriceerd als Staatsgeheim Confidentieel. De andere dreigingprofielen worden geheel afgedekt door de risicoanalyse die de eigenaren van de primaire processen van RWS op hun proces uitvoeren. Momenteel worden de eerder decentraal uitgevoerde van ca. 4 jaar geleden centraal en RWS-breed geüpdatet. De directie Corporate Veiligheid en Security (CVS) coördineert de zorg voor de beveiliging van de als vitaal benoemde processen. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 15 van 50
09 juni 2009 2.4 Inventarisatie nieuwe risico s 2.4.1. Bijeenkomsten risicosessies De tweede belangrijke stap in het project was het inventariseren van de zogenaamde nieuwe risico s: de risico s die in eerdere inventarisaties nog niet aan de orde zijn geweest, risico s op de andere veiligheidsthema s en de mogelijke blinde vlekken van eerdere inventarisaties. In de aanpak van inventarisatie zijn de veiligheidsthema s centraal gesteld. Het in beeld brengen van de nieuwe risico s is gedaan aan de hand van risicosessies. Er zijn 3 risicobijeenkomsten gehouden, waarbij de volgende veiligheidsthema s centraal stonden: arbeidsveiligheid verkeersveiligheid nautische veiligheid waterveiligheid Dit zijn ook de veiligheidsthema s conform de Leidraad Integrale Veiligheid, die direct te linken zijn aan de primaire processen van RWS: Verkeersmanagement Hoofdwegennet, Verkeersmanagement Hoofdvaarwegennet, Watermanagement, Aanleg, Beheer en onderhoud (Kennis en innovatie, Beleidsinformatie). De andere relevante thema s zijn geïnventariseerd aan de hand van programma s en/ of bestaande landelijke gremia op dat veiligheidsgebied. Voorbereiding van de sessies Ter voorbereiding van de sessies is door ARCADIS per veiligheidsthema een eerste aanvullende inventarisatie uitgevoerd. Door veiligheidsspecialisten (met kennis van de RWS-organisatie) zijn per veiligheidsthema mogelijke risico s in kaart gebracht en toegevoegd aan de overzichten. Ter voorbereiding zijn deze toegezonden aan de deelnemers van de risicosessies. Voordat gestart werd met de risicosessies zijn ook wegingsmatrices vastgesteld om de risico s per thema te kunnen kwantificeren. Voor de gehanteerde matrices wordt verwezen naar bijlage 3, voor een toelichting wordt verwezen naar par. 2.5.1 Aanpak in de sessies De sessies werden via ARCADIS ondersteund door een sessieleider en een deskundige op het betreffende veiligheidsgebied. In het eerste deel van elke sessie zijn de aanvullende risico s voor het betreffende veiligheidsthema gezamenlijk geïnventariseerd. In het tweede deel van de sessie zijn de risico s gewogen met behulp van een persoonlijke top 5-7 van alle deelnemers. Daarbij werden zowel de bestaande als nieuw ingebrachte risico s beschouwd. De op deze wijze geprioriteerde risico s zijn vervolgens gezamenlijk gewogen met de vooraf bepaalde wegingsmatrices (semikwantitatief). In bijlage 6 is de deelnemerslijst van de sessies opgenomen. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 16 van 50
09 juni 2009 Methodiek voor inventarisatie Bij het inventariseren en formuleren van de risico s is gebruik gemaakt van de zogenaamde RISMAN-methodiek. RISMAN is een veel gehanteerde methodiek in projectmatig risicomanagement en is opgesteld door het CUR in samenwerking met onder andere RWS. Basis van de RISMAN-methodiek is een cyclus van het beheersen van risico s door middel van het analyseren van risico s, het kiezen van beheersmaatregelen, het uitvoeren en het evalueren van de maatregelen. Een Plan-Do-Check-Act-cyclus. De risicoinventarisatie vormt de eerste stap voor het beheersen van de risico s in de toekomst, wanneer in de vervolgstap beheersmaatregelen worden gekoppeld en de cirkel wordt doorlopen. RISMAN Implementatie van risicomanagement is een middel om het doel (inzicht in) en sturen op risico's en hun beheersing te bereiken. RISicoMANagement is een iteratief proces en bestaat uit de volgende stappen: Stap 1: het opstellen/bijstellen van een risicodossier aan de hand van bilaterale gesprekken. Stap 2: het categoriseren van de risico s om zo tot een aantal standaard risico s te komen. Stap 3: eventueel (indien mogelijk) kwantificeren van de risico s. Stap 4: het formuleren van beheersmaatregelen om eventuele risico s te beperken. Stap 5: het actualiseren van het risicodossier/evalueren beheersmaatregelen. In een risicoanalyse wordt eerst het doel vastgesteld. Vervolgens worden de risico s (kwantificeren, categoriseren) in kaart gebracht, de belangrijkste risico s worden vastgesteld en tot slot worden beheersmaatregelen in kaart gebracht. Binnen RISMAN wordt een risico gekwantificeerd als het product van de kans van optreden en de gradatie van het gevolg. De kans van optreden wordt uitgedrukt in een percentage. Het gevolg van optreden wordt uitgedrukt in tijd, in geld en in kwaliteit. Onderdeel van de RISMAN-methodiek is tevens een prioriteringsmethodiek op basis het (semi-) kwantificeren van risico s. 2.4.2. Landelijke themabijeenkomsten De veiligheidsthema s die niet aan bod zijn gekomen in de 3 risicobijeenkomsten zijn apart beschouwd in verschillende andere gremia: Externe veiligheid in twee aparte risicosessies met de Commissie EV; Tunnelveiligheid in het overleg veiligheidsfunctionarissen bij de regionale diensten, aangevuld met informatie uit de actuele risico-inventarisaties van lopende tunnelprojecten en afstemming met betrokkenen bij de oprichting van het Taskforce Tunnels; Sociale Veiligheid in een aparte, beknopte sessie met de begeleidingscommissie; Crisismanagement is besproken onder verschillende thema s, de daarin benoemde risico s zijn afgestemd in een overlegsessie met diverse leden van het OCM; Constructieve veiligheid in een aparte risicosessie, gehouden op 12 mei 2009. In de landelijke thema-overleggen heeft een gelijke aanpak van inventarisatie en prioritering plaatsgevonden als in de parallelsessies van de drie risicobijeenkomsten. De resultaten van alle sessies en bijeenkomsten zijn verwerkt in de risicooverzichten en voor feedback teruggekoppeld aan de deelnemers. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 17 van 50
09 juni 2009 2.5 Prioriteringsmethodiek 2.5.1. Risicomatrices per veiligheidsthema Tot slot is een prioritering gegeven aan de risico s. De eerste stap in het prioriteren was de semikwantitatieve weging van de risico s tijdens de sessies met behulp van zogenaamde wegingsmatrices. Als basis voor de gekozen wegingsmatrix is de matrix door DNB opgestelde matrix voor arbeidsveiligheid gehanteerd. Deze is afgeleid van de risicomatrix van RWS (zoals opgenomen in het Programmaplan). Het ongevalsbeeld kan per thema echter nogal variëren: in het verkeer is bijvoorbeeld sprake van dagelijkse incidenten, maar zelden incidenten met een maatschappelijke onrust of zeer veel slachtoffers tot gevolg. Op het gebied van externe veiligheid is de kans op een ongeval (gelukkig) behoorlijk klein, maar wanneer het misgaat, zijn de gevolgen al snel dramatisch. Om de verschillen in urgentie per veiligheidsthema zo goed mogelijk inzichtelijk te maken is zodoende per thema een matrix opgesteld met een aangepaste schaalverdeling. De opzet van de matrix is ongewijzigd, maar de kans of frequentie loopt uiteen, evenals het beschreven effect van een risico (leed, schade, slachtoffers). De aangepaste schaalverdeling maakt de verschillen per thema duidelijk: op basis van de standaard matrix zouden bijvoorbeeld nagenoeg alle risico s op het gebied van externe veiligheid in hetzelfde vakje terecht komen. Het is dan erg moeilijk te bepalen wat nu de meest zorgwekkende risico s zijn. Opgemerkt wordt dat de matrix een hulpmiddel is bij het prioriteren, maar geen doel op zich. Het inschatten van de kansen en effecten is niet bedoeld om harde cijfers te koppelen aan de risico s, maar om een beeld te vormen van de belangrijkste en minder urgente risico s. Voor het prioriteren van risico s die niet direct tot een ongewenste gebeurtenis leiden, de zogenaamde procesrisico s (zie toelichting in de onderstaande paragraaf), is tijdens de bijeenkomsten gedurende het project gebleken dat het hanteren van de risicomatrix moeilijk was. De kans op een ongewenste handeling hangt namelijk niet één op één samen met het ten gevolge daarvan ontstaan van werkelijke incidenten. Daarbij geldt dat het procesrisico diverse gevolgen kan hebben, van klein of beperkt effect (maar meestal een grotere kans tot optreden) tot een zeer groot effect (met doorgaans een zeer kleine kans van optreden). Bij de prioritering van de procesrisico s is daarom vooral gekeken naar de frequentie waarin de zogenaamde ongewenste handeling zich voordoet ten opzichte van de totale frequentie waarmee de betreffende handeling voorkomt. De matrices zijn opgenomen in bijlage 3. 2.5.2. Fysieke en Procesrisico s Bij het inventariseren en prioriteren van de risico s is onderscheid gemaakt tussen fysieke (operationele) en procesrisico s. Onder fysieke risico s worden in dit project feitelijke ongewenste gebeurtenissen (incidenten) met betrekking tot de veiligheid verstaan. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 18 van 50
09 juni 2009 Procesrisico s hebben betrekking op het ongewenst handelen of ongewenste gebeurtenissen binnen de organisatie van RWS (of gewenste handelingen die juist NIET plaatsvinden) die niet direct een incident tot gevolg hebben, maar wel invloed hebben op het veiligheidsniveau en daarmee dus veiligheidsrisico s beïnvloeden en onveilige situaties in de hand werken. Omdat tijdens het project werd geconstateerd dat in de procesrisico s tussen de verschillende veiligheidsthema s een zeer grote overlap aanwezig was, is besloten om als apart thema nog eens alle procesrisico s op te nemen. Hiermee ontstaat niet alleen een helder overzicht van de risico s die men vanuit het proces loopt, ook wordt voorkomen dat risico s dubbel worden geprioriteerd voor verschillende veiligheidsthema s. In de Top 10 per thema komen namelijk alleen die procesrisico s voor, die uniek zijn voor dit thema. Een aparte Top 10 is tevens opgesteld voor de procesrisico s. 2.5.3. Top 10 per veiligheidsthema Nadat alle bestaande en nieuwe risico s in beeld zijn gebracht, zijn deze in overzichtstabellen verwerkt, gecategoriseerd, geclusterd en zoveel mogelijk toegeschreven naar een overeenkomend abstractieniveau. Per risico is de ongewenste gebeurtenis (incident) en de achterliggende oorzaak, zoveel mogelijk één per risico, beschreven. Middels markering is aangegeven bij welke diensten het risico kan optreden. Ook is aangegeven wie of wat de bron van inbreng van het betreffende risico was. Per veiligheidsthema is tot slot onderscheid gemaakt naar fysieke of operationele (feitelijke) veiligheidsrisico s en procesrisico s, oftewel risico s vanuit de aanpak en organisatie die het feitelijke veiligheidsniveau zullen beïnvloeden. De procesrisico s bleken op hoofdlijnen 2 betrekking op de aanpak van veiligheid binnen RWS in het geheel. Daarom zijn de procesrisico s tevens als apart thema benoemd en gebundeld. Per veiligheidsthema zijn de op basis van de (semi-) kwantificering hoogst scorende risico s opgenomen in een Top 10 risico s van het betreffende thema. Voor het thema arbeidsveiligheid is echter geen Top 10 opgenomen. Reden hiervoor is dat arbeidsveiligheid momenteel al veel aandacht krijgt en er momenteel al actieplannen zijn of worden opgesteld. Ook is in 2007 de Arbo Top 5 risico s vastgesteld: 1. aanrijdgevaar, 2. werken op hoogten, 3. werken in besloten ruimten, 4. agressie en geweld, 5. zwak V&G proces. In samenwerking met projectleiders en districthoofden wordt de aandacht gevestigd op deze top 5. Ook vanuit de afdeling Werk en Gezondheid van SSO en de Arbo Unie worden arbeidsveiligheid geëntameerd. Een belangrijke ontwikkeling op dit gebied is de inrichting van de zogenaamde digirie. Deze wordt toegelicht in de volgende paragraaf. 2 Daar waar dit niet het geval is, dus waar procesrisico s alleen betrekking hebben op een specifiek thema, is dit aangegeven. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 19 van 50
09 juni 2009 Het opnemen van een Top 10 Arbo-risico s in deze rapportage zou verwarrend zijn, bovendien wordt zo geborgd dat nu juist de andere veiligheidsthema s aandacht krijgen. De groslijst van de arbeidsrisico s is echter alsnog waardevol. Het overzicht is vooral van belang voor de individuele medewerkers op de werkvloer. Die kunnen veel van de geïnventariseerde risico s en hun achtergronden direct gebruiken om praktische verbeteringen in hun dagelijks werk door te voeren. 2.5.4. Vervolgaanpak prioritering Diensten In de voorliggende versie van deze rapportage (groene versie) zijn de landelijke risico s geprioriteerd en benoemd, het oormerken van de belangrijkste risico s in het veiligheidsproces per dienst is de volgende stap om te kunnen voldoen aan de afspraken volgens de managementcontracten. Diensten hebben ook behoefte aan een prioritering van de risico s om te kunnen komen tot een actieplan. Naast omvang of ernst van het risico (kans maal effect) voor de dienst, zullen verschillende aspecten een rol spelen in de prioritering: in welke mate de te nemen beheersmaatregelen voldoen aan de doelstellingen in het Programmaplan, een kosten-batenafweging (effectiviteit van de maatregelen tegenover de benodigde effort om een maatregel door te voeren), in hoeverre de maatregelen liggen binnen de invloedsfeer van RWS zelf. Het landelijke overzicht in de onderliggende rapportage biedt ondersteuning bij het bepalen van een dienstspecifieke Top 5 overall risico s. In het vierde hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan voor de vervolgfase, inclusief een voorstel voor het komen tot een prioritering per dienst. 2.6 Afstemming andere veiligheidsgerelateerde projecten Vanuit het Landelijk Project Versterking Veiligheidsmanagement, maar ook vanuit andere programma s lopen op het gebied van veiligheidsmanagement bij RWS en V&W momenteel verschillende andere initiatieven en trajecten. Een belangrijke ontwikkeling is de invoering van een digitaal RI&E-systeem, waaraan momenteel wordt gewerkt door de afdeling Werk en Gezondheid. Dit systeem is gericht op het invulling geven aan arbeidsveiligheid op formele en uitgebreide wijze. Een ander project dat de inventarisatie raakt is de door IVW in 2007 opgestelde risicoanalyse op het gebied van wegvervoer. Afstemming met betreffende projecten zal plaatsvinden in het traject van veiligheidsmanagement in de komende periode. In dit project is kennis genomen van de lopende ontwikkelingen, de resultaten van de integrale risico-inventarisatie zullen gedeeld en gecommuniceerd worden -Aanvulling tekst PM- Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 20 van 50
09 juni 2009 3. Resultaten 3.1 Algemeen In de sessies zijn de nieuwe risico s in beeld gebracht. Het gedeelde beeld van de sessies (zowel van deelnemers als sessieleiders, op basis van de reacties) is dat de belangrijkste risico s voor de verschillende veiligheidsthema s inderdaad aangekaart en naar boven zijn gekomen. Enkele reacties die dit beeld onderschrijven: Het beeld schetst (heel) goed wat er beweerd wordt en gezegd is. Ik kan je melden dat hierin de arbeidsrisico's rood en oranje gekleurd staan waaraan we tijdens de sessie van 12 februari het grootste gewicht hebben toegekend. Nogmaals wordt benadrukt dat deze inventarisatie tot stand is gekomen met behulp van interviews en risicosessies met medewerkers van RWS uitgevoerde interviews en risicosessies. De geprioriteerde risico-overzichten zijn zodoende een weergave van de risicoperceptie bij de medewerkers en niet de feitelijk risico s op basis van kwantitatieve analyse. 3.2 Arbeidsveiligheid Voor het thema arbeidsveiligheid zijn 3 verschillende sessies gehouden. Opvallend was dat tijdens de risicosessies in noord/oost en in zuid het accent meer op de praktische kant van arbeidsveiligheid, oftewel op fysieke risico s lag. Tijdens de sessie in west is opvallend veel gesproken over de beleidsmatige kant van arbeidsveiligheid. In alle drie de sessies werd echter een aantal arbeidsveiligheidsrisico s breed naar voren gebracht, die samengevat zouden kunnen worden tot de volgende thema s: Veiligheidsdenken onvoldoende herkenbaar/uitgedragen in de lijn; V&G-proces tijdens de ontwerpfase niet op orde; Onveilig werken op/bij objecten van Rijkswaterstaat (bruggen, sluizen, stuwen, maar ook vaartuigen); Onveilig werken langs de weg (afzettingen, calamiteiten, etc.); Alleen werken, s nachts werken en werken op afgelegen plaatsen. De top-5 arbeidsveiligheidsrisico s van Rijkswaterstaat zijn eveneens veelvuldig genoemd en worden naar de mening van de sessieleiders breed gedragen. De meeste blijken ook qua prioritering hoog te scoren. Het beeld van de sessieleiders voor arbeidsveiligheid is dat de persoonlijke betrokkenheid van de deelnemers bij dit aspect arbeidsveiligheid groot is. Opgemerkt wordt dat de invoering van de digirie ten tijde van de inventarisatie nog niet voltooid was en wellicht ook niet bij alle deelnemers bekend. De digirie zal naar verwachting een belangrijke stap vormen in het (beter) inzichtelijk hebben en beheersen van arbeidsveiligheidsrisico s. In paragraaf 2.5.3. is de reeds in 2007 vastgestelde Top 5 Arbo-risico s opgenomen. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 21 van 50
09 juni 2009 3.3 Verkeersveiligheid Voor het aspect verkeersveiligheid hebben twee sessies plaatsgevonden. Na het verwerken van de nieuwe risico s zinvol was de verschillende oorzaken te categoriseren, maar tevens een categorisering van de risico s zelf (de ongewenste gebeurtenissen) te maken. Er is namelijk een beperkt aantal incidenttypen te benoemen, waarbinnen alle op wegen voorkomende ongevallen kunnen worden geplaatst. Getracht is de hoofdverdeling zo consequent mogelijk te hanteren, maar daar waar het om specifieke risico s gaat de incidentomschrijving te verfijnen. Zo ontstaan een balans in detailniveau: niet te algemene risico s waarin geen eenduidige oorzaak is te herkennen en dus beheersmaatregelen lastig te formuleren zijn, maar ook niet een te gedetailleerd niveau, waardoor een ellenlange lijst zou ontstaan die landelijk waarschijnlijk weinig draagvlak heeft. De aangehouden categorie-indeling van de risico s is als volgt: - Slachtoffers (doden, gewonden, gezondheidsklachten, psychisch letsel) en schade ten gevolge van: A. Aanrijding van een voertuig met ander voertuig; B. Aanrijding van voertuig met (RWS-) infrastructuur/ kunstwerken; C. Aanrijding van een voertuig met objecten (eenzijdige incidenten); D. Aanrijding voertuig met mens/ dier E. Overige incidenten (niet-aanrijdingen) Deze categorisering is terug te vinden in de formulering van de risico s in de groslijst. Voor de prioritering is per risico de hoogste waardering van de twee sessie aangehouden. In de sessies lag het accent op de risico s van rijgedrag, de situatie op verzorgingsplaatsen (deels veroorzaakt door de verkeersregelgeving in Duitsland voor zon- en feestdagen), wegontwerp- en inrichting en tijdelijke situaties. Te smalle of geen vluchtstroken tijdens werkzaamheden, onvoldoende veiligheidsvoorzieningen tijdens werkzaamheden, omleidingsroutes die slecht aangegeven zijn, onduidelijke (en teveel!) en te smalle rijbanen. Rijgedrag van de weggebruiker werd als één van de belangrijkste risico s aangegeven. Daarop heeft RWS nauwelijks invloed, omdat zij het rijgedrag maar mondjesmaat kan beïnvloeden. RWS kan echter wel invloed uitoefenen op de betrokken medewerkers, op het ontwerp en de inrichting van de weg (naleving van de richtlijnen) en op het beheer van de weginfrastructuur (controle stroefheid en spoorvorming van het wegdek). Een ander belangrijk aspect in de beheersing van verkeersveiligheid is verkeersmanagement (openen, in bedrijf houden en sluiten van bijvoorbeeld spitstroken) en de bediening van objecten. De risico s die hierbij aanwezig zijn, zijn niet zo expliciet naar boven gekomen tijdens de risicosessies maar verdienen het wel genoemd te worden. Overigens wordt de bediening van beweegbare bruggen wel als risico genoemd, onder het thema nautische veiligheid. Het belangrijkste procesrisico dat in de sessies werd genoemd was de te beperkte aandacht voor verkeersveiligheid bij RWS. Dit uit zich onder meer in onvoldoende capaciteit en budget, het accepteren van afwijkingen van de richtlijnen ten gunste van geld, tijd en externe factoren en het geven van prioriteit aan maatregelen voor andere werkvelden. Het betreft voor een groot deel procesrisico s gelegen in de ontwerp- en voorbereidingsfase. NB: deze procesrisico s voor veiligheid in het algemeen zijn samengevat onder de Top 10 procesrisico s, niet onder die van verkeersveiligheid. Inventarisatie Veiligheidsrisico s Rijkswaterstaat 2009 Pagina 22 van 50