ANTIPSYCHOTICA. Indeling van de antipsychotica Indicatiegebieden Schizofrenie. Nevenwerkingen. Start en switch Langwerkende

Transcriptie

1 Dr. Guy Touquet

2 ANTIPSYCHOTICA Indeling van de antipsychotica Indicatiegebieden Schizofrenie Start en switch Langwerkende Nevenwerkingen Nevenwerkingen vanaf het begin Lange termijn nevenwerkingen Evaluatie

3 Indeling Antipsychotica Eerste generatie (typische) antipsychotica: Subindeling volgens chemische klasse: Fenothiazines : Dominal, Nozinan Thioxanthenen: Clopixol, Etumine,Fluanxol Butyrofenonen: Haldol, Impromen, Dipiperon, Frenactyl Difenylpiperidinen: Imap, Orap, Semap Benzamides: Dogmatil Subindeling in high en low-potency Tweede generatie (atypische) antipsychotica

4 Typische Antipsychotica: Low en High Potency High Potency Stofnaam Largactil = 100/ Haldol = 2 Dosis Range Haldol Haloperidol mg Fluanxol Flupentixol mg Impromen Bromperidol mg Semap 2 Orap mg Low Potency Clopixol Zupenthixol mg Dogmatil Sulpiride mg Etumine Clotiapine mg Frenactil Benperidone 200 Nozinan Levomepromazine mg

5 Atypische Antipsychotica Atypische Antipsychotica Merknaam Stofnaam Dosisrange* Abilify Aripiprazole mg Invega Paliperidone 6-9 mg Risperdal Risperidone 4-6 mg Serdolect Sertindole mg Seroquel Quetiapine > 250 mg Solian Amisulpiride mg Zyprexa Olanzapine mg Leponex Clozapine Stefan Leucht, The Lancet, 373: (2009)

6 Minimum Effectieve Dosis Naam Eerste episode Herval Typische Haldol 2 mg >4 mg Dogmatil 400 mg 800 mg Atypische Solian 400 mg 800 mg Abilify 10 mg 10 mg Zyprexa 5 mg 10 mg Invega 3 mg 3 mg Seroquel 150 mg 300 mg Serdolect 12 mg Risperdal 1-2 mg 2-4 mg

7 Hoog: Haldol Semap Orap Matig: Risperdal Invega Serdolect Weinig: Abilify Leponex Seroquel Solian Zyprexa Alternatieve Indeling Volgens Risico op EPS

8 ANTIPSYCHOTICA Indeling van de antipsychotica Indicatiegebieden Schizofrenie Start en swicth Langwerkende Nevenwerkingen Nevenwerkingen vanaf het begin Lange termijn nevenwerkingen Evaluatie

9 Indicatiegebieden Schizofrenie en andere psychotische stoornissen Schizofrenie en schizo-affectieve psychose Waanstoornis Stemmingsstoornissen Bipolaire stoornis Manie en gemengde episode Bipolaire depressie Hervalpreventie bipolaire stoornis Unipolaire depressie met psychotische kenmerken Borderline persoonlijkheidsstoornis met psychotische kenmerken Psychose bij delirium Psychose en agressief gedrag bij ziekte van Alzheimer Psychose bij ziekte van Parkinson Gilles de la Tourette

10 Schizofrenie 3 effecten: Op korte termijn verbeteren van het algemeen functioneren Op korte termijn afname van vooral positieve symptomen Op lange termijn recidiefpreventie

11 Waanstoornis Slechts effectief in 50% Meestal slechts gedeeltelijk resultaat Slechts traag resultaat Weinig onderzoek

12 De Bipolaire Stoornis Manie en gemengde episode Bipolaire depressie Onderhoudsbehandeling bipolaire stoornis

13 Manie en Gemengde Episode Zyprexa, Risperdal en Haldol even effectief Ook Seroquel en Abilify is effectief Leponex voor therapieresistente manie Stemmingsstabilisator (Lithium, Depakine) + antipsychoticum effectiever dan stemmingsstabilisator alleen

14 Acute Manie/Gemengde episode ja Gebruikt antidepressivum neen Ernstige Manie? (opgenomen en gesepareerd) neen ja ja Stop AD 1 keus: Li/Vlp/ AP 2 keus: Cbz Ernstige onrust/slaapstoornis neen Respons na 2 weken Wissel tussen Li/Vlp/AP AP+Li/AP+Vlp Li+Vlp/Li+Cbz Respons na 2 weken Opties: Li+Vlp+AP/Li+Cbz+AP ECT neen ja ja ja 1 keus: AP,ev. +Li/Vlp 2 keus: AP +Cbz Voeg benzodiazepine toe Onderhoudsbehandeling Onderhoudsbehandeling

15 Bipolaire II depressie neen Bipolaire I depressie ja Ernstig depressief Opties: - AD(SSRI, Aurorix, Wellbutrin) met Li/Vlp/At AP - Seroquel - Li+Lambipol Respons na 4-6 weken neen Wissel in vorige opties Respons na 4-6 weken ja neen ja ja Opties: -enkel AD -behandel als Bipolair 1 Matig ernstig depressief ja Opties: -Li/Vlp/Lambipol -Seroquel Onderhoudsbehandeling Onderhoudsbehandeling

16 Opties: - AD(SSRI, Aurorix, Wellbutrin) met Li/Vlp/At AP - Seroquel - Li+Lambipol Respons na 4-6 weken neen Wissel in vorige opties Respons na 4-6 weken neen Opties: -Li/Vlp/AP+ Tranylcypromine -Li/Vlp/Apmet ander AD -ECT ja ja ja Onderhoudsbehandeling (Beslisboom D) Onderhoudsbehandeling: -Na combinatie met AD: doorgaan met combinatie (cave manie rapid cycling) -Li/Vlp/AT AP (beslisboom D) -Li+ lamotrigine

17 Aantal doorgemaakte episodes tot nu toe Eerste episode(manie) Tweede episode: waarvan ten minste één episode (hypo)manisch Derde (of meer) episode: Waarvan ten minste één (hypo)manisch ja ja ja Belaste anamnese eerstegraadsfamilieleden en/of ernstig verlopen episode Belaste anamnese eerstegraadsfamilieleden en/of ernstig verlopen episode ja Indicatie voor onderhoudsbehandeling ja neen neen Toch staken? Geen indicatie voor onderhoudsbehandeling Overweeg onderhoudsbehandeling Langzaam uitsluipen (zeker voor lithium)

18 1 keuze: Lithium 2 keuze: Vlp/Cbz/ Olz/Lam Respons en goede tolerantie neen Twee opties ja Continueer Wissel medicatie: -Bij vooral manieën: Li/Vlp/Cbz/Olz -Bij vooral depressies:lamotrigine -Andere combinatie van 2 middelen -combinatie van 3 middelen -ECT --Rapid Cycling: apart schema Geen respons Combineer medicatie: -Li/Vlp+ Seroquel Bij vooral manieën: Li+Vlp/LI+Olz Of volgens acute manie -Bij vooral depressies: Li/Vlp/Olz + Lamotrigine Of volgens acute Bp depressie

19 Borderline Persoonlijkheidsstoornis met Psychotische symptomen Gaat gepaard met stress-gerelateerde psychotische verschijnselen Atypische werken echter ook op andere symptomen Meest evidentie voor Zyprexa Dosis 5 tot 10 mg Effect op depressiviteit en impulsieve agressie Gewichtstoename! Effectiever dan Prozac Abilify 15 mg effectief ook op termijn van 18 maanden Resultaten met Risperdal en Seroquel in kleinere studies

20 Psychose bij Delirium Eerst somatische oorzaak opsporen en behandelen Haldol 2 maal 1 mg eerste keuze Benzodiazepines eerste keuze bij alcoholonthoudingsdelier Zyprexa, Risperdal en Seroquel effectief in kleine studies

21 Psychose en Agressief Gedrag bij Alzheimerdementie Lage dosissen Haldol effectief op agressie maar niet op agitatie CATIE-AD studie: Vergelijking placebo, Zyprexa (5.5 mg), Risperdal (1 mg)en Seroquel (57 mg) Placebo en Seroquel vaker stop wegens gebrek aan effect dan Zyprexa of Risperdal De 3 antipsychotica worden vaker gestopt dan placebo omwille van de bijwerkingen Verhoogd risico op CVA met antipsychotica: Vermijden bij vasculaire riscofactoren Stoppen zo geen effect na 2-4 weken

22 Psychose bij Ziekte van Parkinson Voorkomen van wanen en hallucinaties: 40-60% bij ziekte van Parkinson 80% bij dementie met Lewy Bodies (vergelijk met 20-30% bij ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie) Gevolg van hoge dosering en lange behandeling met dopaminomimetica Behandeling: Stoppen van Amantadine, Eldepryl en Anticholinergica (Akineton, Artane) Leponex van 12.5 mg Seroquel vanaf 25 mg Exelon bij hallucinaties in Lewy Bodies dementie

23 Gilles de la Tourette Haldol en Orap effectief voor onderdrukken van vocale en motorische tics Risperdal effectief (2-4 mg) Zyprexa gemiddeld 15 mg effectief

24 ANTIPSYCHOTICA Indeling van de antipsychotica Indicatiegebieden Schizofrenie Start en swicth Langwerkende Nevenwerkingen Nevenwerkingen vanaf het begin Lange termijn nevenwerkingen Evaluatie

25 Keuze Antipsychoticum Eerste Episode Voorkeur voor atypische wegens geringere kans op tardieve dyskinesiën Binnen de groep van atypische: Risperdal, Zyprexa en Solian meer effectief Rekening houden met nevenwerkingenprofiel Atypische beter voor negatieve symptomen? Alle antipsychotica verbeteren negatieve symptomen Leponex best voor negatieve symptomen Met atypische vooral minder secundaire negatieve symptomen: Als gevolg van positieve symptomen Door EPS Door depressie Door bijwerkingen van antipsychotische medicatie (sedatie)

26 Typische versus Atypische Leponex, Risperdal, Solian en Zyprexa effectiever op negatieve en positieve symptomen en algemeen functioneren dan de typische. Andere atypische ex-aequo met typische. Atypische minder EPS dan Haldol in lage dosis (< 7.5 mg) maar niet t.o.v. low-potency typische. Atypische behalve Abilify geven meer gewichtstoename dan Haldol, maar niet meer dan de low-potency typische. Abilify en Seroquel beter voor depressie dan de typische, Risperdal is ex-aequo. Atypische beter dan typische voor globaal cognitief functioneren

27 Voorschrijfregels Starten met laagst effectieve dosis Bepaal doelsymptomen Benoem de gewenste effecten: Meer rust Minder angst Beter slapen Minder verwardheid Benoem mogelijke nevenwerkingen : duizeligheid, moeheid, verhoogde eetlust, bewegingslast 1 antipsychoticum tegelijk tenzij bij Leponex en tijdelijk bij switch Bij uitblijven van effect na 2 weken verhogen Voor sedatie benzodiazepines geen antipsychotica

28 Beoordeling Effect Eerste 2 weken Meta-analyse van Agid e.a. (2006) van ongeveer 100 klinische studies met 7500 patiënten: 22% verbetering in week 1 en 2, 9% in week 3 en 4 effect in week 1 is reeds significant beter dan placebo Effect in week 1 is op psychotische symptomen en geen aspecifiek effect op agitatie en vijandigheid Geldt voor alle antipsychotica mits voldoende snelle optitratie naar effectieve dosis Vroege D2 receptorblokkade voorspelt antipsychotisch effect Als patiënt geen 20% beterschap vertoont binnen de 2 weken is de kans op effect later van die dosis gering

29 De Start Psychose, matige lijdensdruk Risperdal 1 mg en geleidelijk verhogen tot 4 mg Invega 3 mg Abilify 7.5 tot 15 mg Zyprexa 5 mg voor het slapen, evetueel op te drijven tot 20 mg Seroquel XR 300 mg op dag 1, 400 mg op dag 2 tot 800 mg na dag 3 Haldol 2 maal 2 mg tot maximaal 2 maal 5 mg Psychose,lijdensdruk,onrust Sneller opdrijven Toevoegen van benzodiazepine Bij agressie of agitatie sederend product zoals Clopixol mg, of Haldol 2 maal 5 mg en na 1 week verlagen naar 2 maal 3 mg + benzo Bij jonge mannen en eerste psychose toevoegen van 3 maal 2 mg Artane overwegen

30 De Start Psychose Orale medicatie niet mogelijk Ingrijpen vereist Clopixol acutard mg om de 2 tot 3 dagen Toevoegen van benzodiazepine I.M. zo nodig 3 maal 2 mg Artane toevoegen Na 2 weken overgaan op depot of oraal

31 Clopixol Acutard Nooit geven bij Patiënten die orale medicatie aanvaarden Patiënten met hartaandoening, lever- of nierinsufficiëntie Patiënten die nog geen neuroleptica genomen hebben Altijd oppassen voor intravasculaire inspuiting: kan olieembool geven (woelige patiënten!) Werking start pas na 2 uur en is maximaal na 12 uur; kan 72 uur aanhouden Niet sneller dan 1/24 uur, maximum 400 mg/ 2 weken Voor agitatie: liefst in tweede lijn als andere I.M. inspuitingen van kortwerkende antipsychotica (Zyprexa,Haldol) of benzodiazepines (Temesta I.M.) niet voldoende werken

32 Tijdsverloop Symptoomverbetering met Antipsychotica Eerste 5 dagen Week 1-2 Week 3-6 Week 6 en daarna Agitatie Vijandigheid Agressie Angst Slaap Eetpatroon Socialisatie Zelfzorg Stemming Minder preoccupatie met wanen en hallucinaties Afname van wanen en hallucinaties Beter interpersoonlijke vaardigheden Zekere toename in inzicht en oordeel Sommige wanen en hallucinaties blijven bestaan W6 Evaluatie Nevenwerkingen W12 Eric C.Kutscher in clinical Handbook of Schizophrenia Edited by Kim. T.Mueser and Dilip V.Jeste. The Guilford Press, New York London Chapter 16 Antipsychotics, p.160

33 Graad van Beterschap met Antipsychotica Symptomen Percentage verbeterde patiënten Inzicht Oordeelsvermogen Interpersoonlijke vaardigheden Wanen Eetlust Slaap Negativisme Hallucinaties Spanning/vijandigheid Agressie 75-80

34 Omschakelen Antipsychoticum wegens Geen Effect

35 Leponex bij Schizofrenie Meest effectief: Op negatieve en positieve symptomen Op gebied van recidiefpreventie Bijkomende gunstige eigenschappen: Antisuicidaal Antiagressief Afname van middelengebruik Omwille van nevenwerkingen: eerste keuze pas bij therapieresistentie: Als 2 antipsychotica achtereenvolgens over 6 weken geen beterschap geven Kans op beterschap is 30% in de eerste 6 weken Beterschap nadien verder gedurende 8 maanden

36 Voorkomen van Herval met Antipsychotica Onder placebo hervalt 57% binnen het jaar na een eerste psychotische episode Er is consensus dat antipsychotica 1-2 jaar na eerste opstoot worden verder gezet Nederlandse richtlijn: 1 jaar na episode 1, 2 jaar na episode 2, en levenslang na episode 3 Na 1 jaar is de kans op herval zeer groot: 1 studie geeft 80% herval na 1 jaar en 98% na 2 jaar behandeling voor eerste episode Praktisch is de diagnose schizofrenie na een eerste episode niet altijd zeker en probeert ofwel arts ofwel patiënt de behandeling binnen het eerste jaar te stoppen. Bij elk herval is er een daling van het functioneringsniveau vooral in de eerste 10 ziektejaren ( de kritische periode )

37 Langwerkende Antipsychotica Merknaam Dosisbepaling Interval Fluanxol depot 5 x dagdosis = mg/2 weken 3 weken Imap 1 week Haldoldecanoaat 20 x dagdosis= mg/4 weken 4 weken Impromendecanoaat 20 x dagdosis= mg/4 weken 4 weken Clopixoldecanoaat 6 maal dagdosis= mg/3 weken 2-3 weken Risperdal Consta 2 mg per dag = 25 mg per 2 weken 4 mg per dag = 37.5 mg per 2 weken 6 mg per dag = 50 mg per 2 weken 2 weken

38 Start Langwerkende Antipsychotica Eerst kortwerkend product en van daaruit de dosis berekenen Voorkeur voor atypisch Risperdal ivm tardieve dyskinesiën bij de typische Voor Risperdal Consta minstens 3 weken per os dosis doorgeven Zo patiënt goed met klassiek long acting antipsychoticum: verder zetten Bovenste buitenkwadrant van de gluteus spier alternerend links en rechts. Om het jaar of 2 jaar dosisverlaging overwegen; effect van dosisverlaging voldoende lang afwachten

39 ANTIPSYCHOTICA Indeling van de antipsychotica Indicatiegebieden Schizofrenie Start en swicth Langwerkende Nevenwerkingen Nevenwerkingen vanaf het begin Lange termijn nevenwerkingen Evaluatie

40

41 Orthostatische Hypotensie Bloeddrukverlaging van meer dan 20 mmhg systolisch of 10 mmhg diastolisch bij plots opstaan binnen de 3 minuten (liggend meten en na 3-5 minuten staan) Door blokkade alfa1-receptoren Klachten:duizeligheid, zwart zien voor de ogen, flauw vallen, valneiging Vooral bij Leponex, Risperdal, Seroquel, Serdolect : vandaar optitreren Verdwijnt meestal geleidelijk spontaan Bij ouderen is er een grotere gevoeligheid

42 Noradrenaline Antagonisme: Alfa1 blokkade Positieve werking Mogelijk antipsychotisch Blokkeren noradrenerge bezenuwing van de blaas: verbeterde stroomsnelheid van de urine Nevenwerking Blokkeren noradrenerge bezenuwing van de benen met: Duizeligheidsklachten en valneing bij rechtstaan door ovoldoende compensatie bloeddrukdaling Reflextachycardie bij rechtstaan Vermindering spermavolume bij normaal orgasme

43 Tolerantie-ontwikkeling Bij eenzelfde dosis bij een bepaald individu na verloop van tijd vermindering van effect Mechanismen: Verminderde beschikbaarheid voor de hersenen Veranderingen in receptoren en second messengers Geen tolerantie voor antipsychotisch effect: Opgepast voor interactie met andere geneesmiddelen en voeding Afname effect vooral door niet meer innemen

44 Tolerantie ontwikkeling Afname (niet volledig verdwijnen) van sedatieve effecten Cave toename sedatie door koorts en/of (luchtweg) ontstekingen: remming afbraak Zyprexa en Leponex waardoor hogere bloedspiegels (cytochroomp1a2):tijdelijke dosisreductie Afname van orthostatische hypotensie : kan aanhouden vooral bij bejaarden Kan door andere medicatie versterkt worden Valrisico Afname van speekselvloed bij clozapine Andere nevenwerkingen nemen niet af: Balans maken gewenste/ongewenste effecten na 1 maand en 3 maand Zoeken naar minimaal noodzakelijke dosis, alternatieven, herverdeling van de innames per dag

45 Anticholinerge effecten Droge mond: draagt bij tot tandcaries Verminderd dicht zien : valincidenten bij bejaarden Urineretentie (verergert klachten van prostaathypertrofie) Obstipatie (kan leiden tot darmobstructie) Vermindert cognitief functioneren (geheugenlast) Toename geslotenkamerhoekglaucoom

46 Acetylcholine Antagonisme Positief Minder snel motorische bijwerkingen door dopamineblokkade Negatief Droge mond Accomodatiestoornis (slecht dicht zien) Verhoogde oogdruk tot glaucoom Mictiestoornis Constipatie Euforie Verwardheid en geheugenlast Tachycardie Sufheid

47 Acute Extrapyramidale Stoornissen Door inwerking op dopaminerge mechanismen in het striatum, onderdeel van het extrapyramidaal systeem. 3 types: De acute dystonie Acathisie Parkinsonisme Treden snel (= uren tot dagen) na aanvang op en zijn dosigebonden. Acute dystonie en parkinsonisme ontstaan bij 80% blokkade dopaminereceptoren, het antipsychotisch effect bij 70% Preventieve anticholinergica (Artane, Akineton) worden uitzonderlijk gebruikt om zeker negatieve ervaring te voorkomen, er wordt dan steeds gepoogd deze na enkele weken te staken.

48 Werking door Dopamine antagonisme Positieve werking Demping van angst Vermindering van psychotische symptomen Vervlakking van emoties Nevenwerking Vertraging (remming) van motoriek Minder snel wisselen van aandacht Minder snel alterneren in de motoriek Optreden van tremor Remming van initiatief Remming van libido, orgasme via prolactineverhoging remming erectie en vaginale vochtigheid in opwindingsfase

49 Acute Dystonie 8-96 uur na start/dosiverhoging antipsychoticum Acuut optredende, veelal pijnlijke kramp in één of meerdere spieren: Nekspieren (torticollis) Oogspieren (oculogyre crisissen) Laryngospasme: gevaar voor slik- en ademhalingsproblemen :levensgevaar Verminderde articulatie (dysarthrie) Kaakspieren (mondopeningsdystonie) Peri-oculaire spieren: blefarospasme

50 Acute Dystonie Risicofactoren: Mannelijk geslacht Jonge leeftijd Recent cocaïnegebruik Affectieve stoornis Dehydratatie Eerdere dystonie op antipsychotica Preventie: Lage dosering Toevoegen van anticholinergicum in de eerste weken Minder bij Zyprexa en Seroquel, nagenoeg niet bij Abilify en Leponex Behandeling :

51 Parkinsonisme Trias: rigiditeit, bradykinesie, (rust)tremor Vallen op: Tremor bovenste ledematen, kin Gang met kleine passen Voorovergebogen houding Geen meebewegen van armen bij stappen Moeilijk starten en stoppen van bewegingen Bij 80% bezetting van de dopaminereceptoren Behandeling: Dosisverlaging Overschakelen naar Abilify, Zyprexa, Seroquel, Leponex Toevoegen van Akineton 3 maal 2 mg per dag

52 Acathisie Bewegingsdrang en/of subjectief gevoel van onrust Vallen op: Onrustig wiebelen met de onderste ledematen Steeds opstaan uit de stoel of heen en weer lopen Onrustig innerlijk gevoel Valkuil: interpreteren als deel van psychose en dosis opdrijven Behandeling: Dosisverlaging Overschakelen naar Zyprexa, Seroquel of Leponex Benzodiazepine (Alprazolam, Lorazepam) Inderal mg 3 per dag Abilify geeft soms ook innerlijke niet motorische onrust (dosiverlaging < 15 mg proberen)

53 Werking door Dopamine agonisme Positieve werking Aripiprazole (Abilify) is een gemengde dopamine antagonist en agonist: Hogere binding aan postsynaptische receptor dan endogeen dopamine vermindert fluctuaties Agonisme houdt tonische dopaminetransmissie op peil Gevolg: Antipsychotisch effect Nevenwerking Onrustgevoel mogelijk

54 Maligne Neuroleptisch Syndroom Symptomen: Hyperthermie Spierstijfheid Zweten, snelle hartslag, hyperventilatie, bloeddrukschommelingen, zweten en bleekheid Vaak sterk verhoogd CPK in het bloed niet altijd Voorkomen: 0.5% van elke gestarte antipsychotische behandeling meestal in de eerste weken maar kan ook later Vaak gepaard met uitdroging en uitputting Minder bij de atypische neuroleptica Prognose: 20% mortaliteit; nierbeschadiging door spierafbraak Onmiddellijke opname op ICU

55 Verlenging QTc Segment op EKG QT segment corrected for heart rate: indicator risico torsade de pointes en/of cardiale dood

56 Verlenging QTc op EKG Grenswaarde 440 ms voor mannen en 470 voor vrouwen Bestaan van familiale QT verlengingen Fysiologische variatie: tijdstip van de dag, inname voedsel, alcohol, menstruele cyclus, tijdstip medicatie-inname Dosisgebonden, ook nadeel van meerdere antipsychotica tegelijk Opgelet met combineren van Andere geneesmiddelen die metabolisme remmen (Seroxat, Prozac, Floxyfral en Depakine) Geneesmiddelen die ook QT verlengen: antibiotica (erythromycine, clarithromycine, ampicilline, eusaprim, sommige quinolones), sotalex, cordarone, nolvadex Hoog risico bij Haldol,Orap, Serdolect en Methadone Matig risico bij Seroquel Overige antipsychotica hebben klein risico (Leponex, Fluanxol, Zyprexa, Dogmatil, Risperdal, Solian) of geen (Abilify, Invega)

57 Risicofactoren voor QTc verlenging Familiaal lang QTc syndroom Bradycardie <50/min Hartaandoeningen: myocarditis, myocardinfarct, hartfalen Cerberovascularie aandoeningen (hersentrauma, CVA, bloeding) Obesitas Hypokalemie, hypomagnesemie en hyocalcemie Hypertensie Diabetes,hypoglycemie, hypothyroidie Zware fysieke inspanning, Shock Slechte voedingstoestand: anorexia nervosa, chronisch alcoholmisbruik Hoge leeftijd Vrouwelijk geslacht

58 EKG monitoring bij Antipsychotica Bij opname, bij ontslag en jaarlijks QTc > 440 bij man of > 470 bij man: dosisreductie of omschakeling overwegen + cardiaal consult QTc> 500 ms: onmiddellijk stoppen, omschakelen of dosis reduceren

59

60 Extra Nevenwerkingen op Lange Termijn Verhoogd risico bij schizofrenie voor hart- en vaatziekten (deels eigen aan de aandoening) door: Overgewicht Verstoord lipidenprofiel Verhoogd glucosegehalte door insulineresistentie Antipsychotica Bewegingsstoornis tardieve dyskinesie Risicofactoren : vrouwelijk geslacht, oudere leeftijd Prolactineverhoging (dogmatil,solian,risperdal) Op korte termijn sexuele functiestoornis Onzekerheid op lange termijn voor osteoporose en borstcarcinoom

61 Inschatting risico op CVZ bij Ernstige Psychiatrische Stoornis Voor alle patiënten bij eerste contact/bij opstarten van behandeling ongeacht al of niet medicatievrij

62 Inschatting Risico op CVZ bij Ernstige Psychiatrische Stoornis

63 Opvolging Risico op CVZ bij Ernstige Psychiatrische Stoornis Alle waarden zijn normaal: Herhaal inschatting na 6 weken, 12 weken en nadien jaarlijks Om de week gewicht in eerste 6 weken na start medicatie (ev. switch zo > + 7%) Ten minste 1 risicofactor van stap 2 of 3: Gewicht-BMI < 25 kg/m²;buikomtrek man <102 vrouw <88 cm Zo geen diabetes: BD < 140/90 Statines om TC < 190 mg/dl en LDL <115 mg/dl Met diabetes : verwijzing huisarts/diabetoloog: HbA1c < 7% BD < 130/80 Statines om TC < 175 mg/dl en LDL <100 mg/dl

64 Metabool Syndroom Risicofactor Abdominale vetzucht Mannen Vrouwen Triglyceriden HDL-cholesterol (mannen) HDL-cholesterol (vrouwen) Bloeddruk Nuchter bloedglucose Definiërende factoren Buikomvang (navelhoogte) >102 cm > 88 cm Groter of gelijk aan 150 mg/dl <40 mg/ml <50 mg/ml > Of = 130/85 mm Hg > Of = 110 mg/dl (recent 100 mg/dl) Als drie van de vijf criteria aanwezig zijn spreekt men van het metabool syndroom

65 Gewichtstoename Vooral de eerste 3 maanden, maar verder het hele eerste jaar Vooral bij initieel lage BMI Ook genetisch bepaald Vooral Leponex en Zyprexa, minder bij Risperdal, Invega, Seroquel en Clopixol. Minst bij Abilify en Haldol Belang: Type 2 diabetes Hart- en vaatziekten Mechanisme: vooral meer voedselinname en minder bewegen, geen verandering in metabolisme

66 Serotonine Antagonisme Positieve werking 5-HT 2A antagonisme: Vermindering ongewenst effect op motoriek bij dopamineblokkade Antidepressief effect Antipsychotisch effect Nevenwerking 5-HT 2C (en 5-HT 3?) antagonisme: Eetlusttoename

67 Histamine 1 Antagonisme Positieve werking Nevenwerking Gewichtstoename Overdreven sedatie Voorbeelden: Leponex, Zyprexa

68 Hyperlipidemie Gemiddeld hoger tirglyceriden en LDL-cholesterol bij schizofrenie Vooral bij Leponex, Zyprexa, minder bij Seroquel, mogelijk ook Dominal en Nozinan Minder bij Risperdal en Invega, niet bij Abilify Behandeling: Dieet Cholesterolverlagende middelen

69 Diabetes Veel antipsychotica hebben een invloed op eetlust, gewichtstoename en/of ontwikkeling van insulineresistentie. Vooral bij clozapine en olanzapine worden relatief vaak verhoogde bloedglucosewaarden gevonden Alle atypische behalve Abilify verhogen kans op diabetes mellitus type 2.

70 Tardieve dyskinesie Onwillekeurige bewegingen door overgevoeligheid van dopaminereceptoren tgv langdurige blokkade Kenmerken: Kunnen kort op verzoek door de patiënt gestopt worden Patiënt is er zich niet altijd bewust van Risicofactoren: Hogere leeftijd Diabetes Familiegeschiedenis van diabetes Neemt toe met duur van gebruik, dosis en leeftijd Vroegere extrapyramidale verschijnselen

71 Preventie: Laag doseren Tardieve dyskinesie Minder bij nieuwe generatie antipsychotica (Risperdal, Zyprexa, Seroquel) Leponex geeft bijna geen TD en verbetert bestaande TD Behandeling: Stoppen van de antipsychotica geeft 55% remissie vooral bij niet lang bestaan en jonge leeftijd Dosisverlaging Overschakelen op Leponex Depakine of Nitoman

72 Hyperprolactinemie Vooral bij klassieke, Risperdal,Invega, Dogmatil en Solian; Zyprexa licht en voorbijgaand, Seroquel en Leponex nagenoeg niet; Abilify lichte verlaging Gevolgen niet altijd: Menstruatiestoornis (amenorroe, oligomenorroe) menses kunnen spontaan hernemen binnen de 3 maanden Galactorroe of tepelvloed Gynaecomastie Sexuele functiestoornissen

73 Sexuele Functiestoornissen Zowel via dopaminesysteem als indirect via prolactineverhoging Oplossing: Overgaan op prolactinesparend antipsychoticum Dosis verlagen Viagra Verminderd ejaculaat volume door alfa1 blokkade onder meer bij Serdolect en Risperdal Onschadelijk: geruststellen Overgaan op middel met minder alfa1-blokkade

74 Klachten: Initiatiefverlies Vervlakking gevoelsleven Zombiegevoel Het niet zichzelf zijn Dysforie Vermoedelijk rechtstreeks door het dopamineantagonisme Soms samenhangend met akathisie

75 Bijzondere Nevenwerkingen bij Leponex 1% granulopenie of agranolocytose: gevaar voor verminderde weerstand tegen infecties (in het bijzonder keelinfecties) met risico op overlijden Voorzorgen: 16 weken aantal witte bloedcellen + formule bepalen, daarna maandelijks Extra controle bij koorts of bacteriële infecties Zo leuko s < 3.5 x 10 9 of neutro < 2.0 x 10 9 of daling met 3.0 x 10 9 : 2 maal per week controleren Zo leucocyten < 3.0 x of neutrofielen <1.5 x 10 9 staken van behandeling + verwijzing hematoloog (gebruik van groeifactoren)

76 Bijzondere Nevenwerkingen bij Leponex Nevenwerkingen vanuit het receptorprofiel: Gewichtstoename en sedatie (>40%) Duizeligheid (>30%) Tachycardie (> 40%) Orthostatische hypotensie (20-30%) Speekselvloed (>30%) : dosisafhankelijk, neemt spontaan af in eerste maanden Zeldzaam: Myocarditis in de eerste maanden (0.2%) cardiomyo-pathie later (0.1%) Epilepsie : myoclonieën of veralgemeende insulten bij hoge dosis (> 600 mg)

77 Evaluatie Nevenwerkingen Wanneer? In opstartperiode frequent volgens product, dosisopbouw en leeftijd Bevraging Bewegingsstoornissen Orthostatische hypotensie Gewichtstoename Bij infectieuze episode: Tijdelijke halvering soms nodig Verhoogde bloedspiegels van Leponex en Zyprexa Nadien geleidelijke heropbouw Systematische screening Na 6 en 12 weken en jaarlijks Omvat: schriftelijke vragenlijst: Subjects Reaction to Antipsychotics (SRA) kenniscentrumschizofrenie.nl onderzoek bewegingsstoornissen opvolging metabool syndroom

78 Schriftelijke versus Mondelinge Bevraging (N=77) Onderwerp UKU Vragenlijst % ja Open vraag % ja Gewichtstoename Vermoeidheid Duf voelen Stijve spieren Slaperigheid Vervlakking van gevoel Concentratielast Meer speekselvloed Niet stil kunnen zitten Geheugenlast Afgestompt gevoel Weinig energie 34 23

79 Schriftelijke versus Mondelinge Bevraging (N=77) Onderwerp Vragenlijst % ja Open vraag % ja Innerlijke onrust Zich een zombie voelen 33 0 Emotionele onverschilligheid 31 7 Traag denken 31 8 Duizeligheid bij opstaan Langzaam bewegen 30 9 Slechter zien 29 7 Verlies van spontaneïteit 27 8 Niet meer helder denken Beven Bewegingsdrang Minder zin in seks Somberheid 26 20

80 Gewenste en Ongewenste Ervaringen door Antipsychotica Meest voorkomende gewenste ervaringen % (N= 77) Meest voorkomende ongewenste ervaringen Ik ben rustiger 19 Ik ben te zwaar 14 Ik ben minder/niet psychotisch 16 Ik heb medicatie nodig 12 Mijn emoties zijn vlakker 6 Mijn emoties zijn vlakker 10 Ik ben opgewekter 6 Ik ben sneller moe 9 Ik ben meer mezelf 6 Ik heb stijve spieren 8 Ik ben onrustiger 8 Ik ben duffer 8 % (N= 77)