Radiofrequentiekatheterablatie bij patiënten met tachycardieën vanuit de atrioventriculaire knoop even goed als ritmechirurgie, maar minder belastend

Transcriptie

1 cut-off point for referral SDS < 1.3 (< P 10 ) was chosen in order to identify risk groups that need further evaluation. Based on international consensus a diagnostic classification of short stature is possible, distinguishing normal variants and (or) idiopathic short stature from primary and secundary growth disorders. Using target length, the growth curve in the SDS diagram, the actual age and puberty signs, the general practitioner can use a flow chart to determine whether there is a growth problem and whether this needs treatment in primary or secondary health care. Measuring skeletal age has no additional value. Attention should also be given to psychosocial problems as the cause or the effect of short stature. literatuur 1 Consensus Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen. Syllabus Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) Utrecht: CBO, Frederiks AM. Nederlandse groeidiagrammen 1997 in historisch perspectief. In: Wit JM, redacteur. De Vierde Landelijke Groeistudie Presentatie nieuwe groeidiagrammen. Bureau Boerhaave Commissie. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1998: Frederiks AM. De target height als hulpmiddel bij het opsporen van groeistoornissen. In: Wit JM, redacteur. De Vierde Landelijke Groeistudie Presentatie nieuwe groeidiagrammen. Bureau Boerhaave Commissie. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1998: Gerver WJM, Bruin R de. Relationship between height, sitting height and subischial leg length in Dutch children: presentation of normal values. Acta Paediatr 1995;84: Doull IJM, McCaughey ES, Bailey BJR, Betts PR. Reliability of infant length measurement. Arch Dis Child 1995;72: Bruijnzeels MA, Suijlekom-Smit LWA van, Velden J van der, Wouden JC van der. Het kind bij de huisarts. Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Rotterdam: Erasmus Universiteit, Muinck Keizer-Schrama SMPF de, Waelkens JJJ, Ross HA. Diagnostiek van groeihormoondeficiëntie. In: Muinck Keizer- Schrama SMPF de, Boukes FS, Oostdijk W, Rikken B, redacteuren. Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 1998: Spranger J. International classification of osteochondrodysplasias. The International Working Group on Constitutional Diseases of Bone. Eur J Pediatr 1992;151: Aanvaard op 18 september 1998 Radiofrequentiekatheter bij patiënten met tachycardieën vanuit de atrioventriculaire knoop even goed als ritmechirurgie, maar minder belastend g.p.kimman, n.m.van hemel, e.r.jessurun, p.f.h.m.van dessel en j.j.a.m.t.defauw Atrioventriculaire nodale cirkeltachycardie ( atrioventricular nodal re-entrant tachycardia (AVNRT)) is de meest voorkomende paroxismale, regelmatige supraventriculaire tachycardie. Deze ritmestoornis treedt het vaakst op bij vrouwen in de leeftijd van 20 tot 50 jaar. De symptomen worden bepaald door de hemodynamische gevolgen, de leeftijd en eventueel aanwezige onderliggende hartziekten. Ze variëren van pulsaties in de hals, duizeligheid, hyperventilatie, angst, angina pectoris, presyncope en syncope. Pathofysiologie. Met de term re-entry wordt het fenomeen aangeduid van een depolarisatiegolf rondom een anatomisch of functioneel obstakel, waarvan de omloopsnelheid (of frequentie van de tachycardie) wordt bepaald door onder meer de refractaire periode en de geleidingssnelheid. Het mechanisme van de ritmestoornis AVNRT is een cirkelritme dat gebruikmaakt van twee functioneel gescheiden geleidingsen in de atrioventriculaire knoop (AV-knoop), namelijk een snel en een langzaam geleidend (figuur). Bij het gebruikelijke ( common ) type van AVNRT vindt de anterograde geleiding (van boezem naar kamer) plaats over het langzame en de retrograde geleiding (van kamer naar boe- St. Antonius Ziekenhuis, afd. Cardiologie en Thoraxchirurgie, Postbus 2500, 3430 EM Nieuwegein. G.P.Kimman en P.F.H.M.van Dessel, assistent-geneeskundigen; prof. dr.n.m.van Hemel en E.R.Jessurun, cardiologen; J.J.A.M.T.Defauw, thoraxchirurg. Correspondentieadres: prof.dr.n.m.van Hemel. samenvatting Doel. Vergelijking van de langetermijnresultaten van chirurgische modificatie en radiofrequentie(rf)-kathetermodificatie van de atrioventriculaire knoop (AV-knoop), ter behandeling van recidiverende atrioventriculaire nodale cirkeltachycardieen (AVNRT). Opzet. Retrospectief beschrijvend. Plaats. St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein. Methode. In de periode ondergingen 26 patiënten een chirurgische behandeling en in patiënten een RF-kathetermodificatie van de AV-knoop voor recidiverende AVNRT. De follow-up hierna was tenminste 1 jaar. Resultaten. Het onmiddellijke succes van chirurgie was 96% en van RF-katheter 92%. Een recidief-avnrt trad op bij respectievelijk 12 en 17%, het uiteindelijke succes (na herbehandeling) was 100 en 98%. Bij 3 patiënten (3%) in de RFkathetergroep ontstond een tweede- of derdegraads- AV-blok, waarvoor een implantatie van een pacemaker noodzakelijk was. In de chirurgische groep werd geen derdegraads- AV-blok gezien. De gemiddelde follow-up was 53 maanden in de chirurgische groep en 28 maanden in de RF-kathetergroep. Beide procedures gingen gepaard met andere supraventriculaire tachycardieën, namelijk 27% in de chirurgische groep en 11% in de RF-kathetergroep. Conclusie. RF-katheter ter behandeling van AVNRT had initiële en langetermijnresultaten die vergelijkbaar zijn met die van ritmechirurgie. Omdat katheterbehandeling aanzienlijk minder belastend is dan ritmechirurgie, is RF-katheter thans de geschiktste methode ter behandeling van deze ritmestoornis. Ned Tijdschr Geneeskd november;142(46) 2525

2 V. cava superior truncus pulmonalis bundel van His sinusknoop tricuspidalisklepring rechter ventrikel rechter atrium a V. cava inferior sinus coronarius AV-knoop b snel langzaam Schematische weergave van het mechanisme bij atrioventriculaire nodale cirkeltachycardie: (a) de atrioventriculaire knoop (AVknoop) bevindt zich op de overgang van rechter atrium en rechter ventrikel, langs de ring van de tricuspidalisklep; (b) aan de klepzijde heeft de AV-knoop een langzaam geleidings, aan de atriumzijde een snel; mogelijk is ook aangrenzend boezemweefsel onderdeel van het snelle circuit; (c) bij de chirurgische en de radiofrequentie(rf)-katheter vindt men de gebieden van trage en snelle voortgeleiding respectievelijk posterieur en anterieur van de eigenlijke AV-knoop. Chirurgische klieving of elektrische coagulatie met RF-energie van de aangeduide gebieden elimineert het substraat van de tachycardie. c zone snelle zone langzame zem) over het snelle geleidings, terwijl dit bij het uncommon type omgekeerd verloopt. Om de aanval, die meestal plotseling begint, te couperen staan naast vagale manoeuvres ook orale en intraveneuze antiarrhythmica ter beschikking. Antiarrhythmica kunnen ook worden voorgeschreven ter preventie van nieuwe aanvallen. Voor een patiënt met frequente, recidiverende aanvallen van AVNRT zou dat kunnen betekenen dat levenslang medicamenteuze therapie moet worden toegepast. Een decennium geleden was chirurgische modificatie van de AV-knoop tijdens openhartchirurgie de enige methode om een AVNRT, met behoud van atrioventriculaire voortgeleiding, definitief te behandelen. 1-4 De laatste jaren geniet de patiëntvriendelijker radiofrequentie(rf)-katheter echter de voorkeur. 5-7 Die wordt geïllustreerd in de figuur. Wij vergeleken de langetermijnresultaten van de chirurgische behandeling en de RF-katheterbehandeling met elkaar om te kunnen vaststellen of de laatste methode inderdaad de voorkeur verdient. patiënten en methoden In de periode werden 26 patiënten geopereerd en in ondergingen 120 patiënten RF-katheter (tabel 1). De gemiddelde wachttijd hiervoor bedroeg respectievelijk circa 3 maanden en 6 weken. Bij iedere patiënt werd vóór de behandeling een elektrofysiologisch onderzoek uitgevoerd. Daaraan voorafgaande werd het gebruik van alle antiarrhythmica tenminste 5 maal de halfwaardetijd gestopt. De standaardcriteria werden gehanteerd voor het aantonen van de aanwezigheid van twee verschillende geleidingsen in de AV-knoop en bij de AVNRT. Chirurgische behandeling. De chirurgische behandeling bestond uit dissectie van het omgevende weefsel van de AV-knoop, waarbij diverse methoden beschreven zijn. 1-4 De functie van de AV-knoop werd tijdens de operatie voortdurend geregistreerd. Met de procedure werd gestopt wanneer het niet meer mogelijk was om met geprogrammeerde elektrische hartstimulatie AVNRT op te wekken. RF-katheter. Bij RF-katheter werd de 2526 Ned Tijdschr Geneeskd november;142(46)

3 positie van de katheter op het snelle of het langzame geleidings bepaald op basis van typische elektrische signalen en (of) de anatomische positie bij röntgendoorlichting. 5-8 De ingreep werd beëindigd, wanneer (a) een AVNRT niet meer opwekbaar was; (b) bij van het snelle geleidings het PQ-interval met meer dan 30% toenam; of (c) er een tweede- of derdegraads-avblok ontstond. In de eerste jaren werd eerst van het snelle geleidings verricht. Wanneer 20 RF-energieapplicaties van het ene geen succes hadden gehad, volgde van het andere geleidings. Vervolgonderzoek. Alle patiënten werden tenminste 1 jaar poliklinisch vervolgd. Traden er opnieuw hartkloppingen op, dan werd óf een 24-uurs-Holter-registratie verricht óf patiënt kreeg een zelf te activeren 1-kanaals-ECG-recorder mee, die later op de kliniek kon worden uitgelezen. Indien nodig werd de patiënt onderworpen aan een inspanningsproef om een eventuele recidief-avnrt te provoceren dan wel uit te sluiten. Hernieuwd elektrofysiologisch onderzoek vond plaats wanneer er geen recidief-avnrt kon worden gedocumenteerd, maar de aanwezigheid ervan wel sterk werd vermoed. Kon er opnieuw een AVNRT worden opgewekt, dan volgde een nieuwe procedure. Statistische analyse. Alle gegevens worden gepresenteerd als gemiddelden met standaarddeviatie. Met de χ 2 - toets en de t-toets voor twee steekproeven werden de resultaten vergeleken. Voor gecensureerde data werd de logranktoets gebruikt. Bij p < 0,05 (tweezijdig) werd een verschil als significant beschouwd. TABEL 1. Demografische gegevens van 146 patiënten met atrioventriculaire nodale cirkeltachycardie (AVNRT) die chirurgische of radiofrequentie(rf)-katheter ondergingen RF-katheter* snelle langzame snelle en chirurgische aantal patiënten mannen/vrouwen 12/28 12/35 10/23 6/20 gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 45 (17,5) 42 (15,5) 44 (10,9) 47 (14,3) gemiddelde duur van de symptomen in jaren (SD) 14,6 (12) 12,9 (11,4) 13,9 (10,8) 14,5 (14,5) common AVNRT; n (%) 38 (95) 41 (87) 32 (97) 23 (89) uncommon AVNRT; n (%) 2 (5) 6 (13) 1 (3) 3 (11) gemiddeld PQinterval in ms (SD) 154 (21,5) 152 (30,4) 151 (16,9) 159 (17,6) *Uitgesplitst naar van het snelle of het langzame geleidings in de atrioventriculaire knoop. TABEL 2. Directe resultaten van chirurgische en radiofrequentie(rf)- katheter bij 146 patiënten met atrioventriculaire nodale cirkeltachycardie RF-katheter* chirurgische snelle langzame snelle en (n = 26) (n = 40) (n = 47) (n = 33) direct succes; n (%) 36 (90) 46 (98) 27 (82) 25 (96) tijdsduur in min (SD) 76 (47,6) 44 (34,4) 84 (47,2) aantal applicaties; n (SD) 14 (17) 13 (15) 25 (28) PQ-interval in ms (SD) 199 (49) 158 (27,2) 183 (41,8) 161 (34) eerstegraads-avblok; n tweedegraads-avblok; n derdegraads-avblok; n pacemakerimplantatie; n AV-blok = atrioventriculair blok. resultaten Chirurgische AV-knoopmodificatie. Bij 25 van de 26 patiënten (96%) was de chirurgische ingreep direct geslaagd (tabel 2). Bij 2 patiënten ontstond een blijvend eerstegraads-av-blok. Bij 1 patiënt ontstond een pneumothorax en bij 1 patiënt een voorwandinfarct ten gevolge van een iatrogene afsluiting van de linker kransslagader; 3 (12%) van de 25 patiënten die een aanvankelijk geslaagde ingreep ondergingen, kregen een recidief-avnrt (tabel 3), 2 binnen 7 maanden na de operatie, 1 patiënt 3 jaar na de ingreep. Er ondergingen 2 patiënten met een recidief eenmalig een succesvolle RF-katheter, terwijl bij 1 patiënt 3 RF-sessies nodig waren wegens hardnekkig recidiverende AVNRT. Deze patiënt was 17 maanden na de laatste ingreep klachtenvrij. De 3e patiënt, bij wie de initiële chirurgische ingreep in eerste instantie geen succes had, onderging 10 dagen later opnieuw, en nu met succes, een chirurgische procedure. Tijdens langetermijnfollow-up ontstond bij 7 patiënten een andere supraventriculaire tachycardie (zie tabel 3). Uiteindelijk ondergingen 2 van hen een van de His-bundel, met aansluitend pacemakerimplantatie wegens medicamenteuze onbehandelbaarheid van de tachycardie. Radiofrequentie-AV-knoopmodificatie. De procedure was direct geslaagd bij 109 (92%) van de 120 patiënten (zie tabel 2). Twee patiënten kregen een derdegraads- AV-blok, 1 patiënt een tweedegraads-av-blok, waarvoor pacemakerimplantatie nodig was. Van de 11 patiënten bij wie de eerste RF-katheter niet succesvol was, ondergingen er 6 met succes een tweede, 2 een derde, en 1 een vierde RF-katheter. Twee patiënten weigerden een tweede interventie en werden verder medicamenteus behandeld. Er kregen 18 (17%) patiënten die een aanvankelijk geslaagde ingreep ondergingen, een recidief-avnrt (zie tabel 3). De meeste recidieven bleken zich voor te doen in de eerste maanden na de procedure (73%, maximum 7 maanden), hoewel 2 jaar Ned Tijdschr Geneeskd november;142(46) 2527

4 TABEL 3. De resultaten van langetermijnvervolgonderzoek bij 146 patiënten met atrioventriculaire nodale cirkeltachycardie (AVNRT) die chirurgische of radiofrequentie(rf)-katheter ondergingen RF-katheter* chirurgische snelle langzame snelle en (n = 26) (n = 40) (n = 47) (n = 33) gemiddelde tijdsduur follow-up (in maanden) recidief-avnrt; n (%) 3 (8) 9 (20) 6 (22) 3 (12) uiteindelijk succes; n (%) 40 (100) 47 (100) 30 (91) 26 (100) e sinusknooptachycardie; n nieuwe supraventriculaire tachycardieën; n typische atriumflutter chron. atriumfibrilleren atriale tachycardie paroxismen van typische atriumflutter/ atriumfibrilleren pacemakerimplantatie; n 0 1* 0 2* *Wegens medicamenteuze onbehandelbaarheid werden His-bundel en pacemakerimplantatie uitgevoerd. na ook nog een recidief-avnrt werd geregistreerd. Het tijdstip van ontstaan van een recidief hing niet samen met de keuze van de ingreep ( van het snelle of langzame of van beide en). Er konden 15 patiënten door een tweede en 2 door een derde ingreep definitief worden geholpen. Bij 1 patiënt bleef de ingreep zonder succes. Uiteindelijk werd de ritmestoornis bij 117/120 (98%) patiënten definitief behandeld. Na trad bij 14 (12%) patiënten een e sinusknooptachycardie op, die afhankelijk van de klachten 2 weken tot 3 maanden medicamenteuze behandeling vereiste (zie tabel 3). De meeste klachten ontstonden na RF-katheter van het snelle geleidings. Tijdens de langetermijnfollow-up kregen 13 (11%) patiënten andere supraventriculaire tachycardieën (zie tabel 3). Hiervoor moest bij 1 patiënt, wegens medicamenteuze onbehandelbaarheid, His-bundel worden verricht, gevolgd door pacemakerimplantatie. Op basis van alle eerste en herhaalde RF-katheterprocedures ontstond bij 3 patiënten een pneumothorax ten gevolge van een V.-subclaviapunctie, bij 2 patiënten een pericarditis en bij 1 patiënt, ondanks adequate antistollingsbehandeling, 2 h na de procedure een ischemische beroerte. Deze patiënt herstelde zonder restverschijnselen. beschouwing Initiële resultaten en langetermijnresultaten. In ons centrum werd ter behandeling van medicamenteus moeilijk of niet te behandelen AVNRT aanvankelijk openhartchirurgie verricht, later RF-katheter van het gebied rond de AV-knoop. Ondanks methodologische verschillen was het initiële succes van zowel chirurgische (96%) als RF-katheter (92%) bemoedigend. Ook het langetermijnsucces van beide therapieën bleek zeer goed, namelijk 100% na chirurgie en 98% na RF-katheter. Bij een klein aantal patiënten moest een nieuwe procedure worden uitgevoerd. Vooral de eerste maanden na een interventie kan een recidief-avnrt worden verwacht, hoewel er ook 3 jaar na chirurgie en 2 jaar na RF-katheter een recidief-avnrt werd vastgesteld. De gepresenteerde resultaten stemmen goed overeen met die van andere onderzoeken Complicaties. Een blijvend derdegraads-av-blok werd na ritmechirurgie nooit gezien, in tegenstelling tot na RF-katheter. Een dergelijk blok ontstond relatief vaak bij van het snelle geleidings (ook bij ons; zie tabel 2). De prevalentie hiervan varieert van 3,5% in handen van een ervaren team, tot 21% bij een onervaren of beginnende behandelaar Tijdens van het langzame geleidings ontstond in onze groep een derdegraads-av-blok bij slechts 1 patiënt. Dit gebied ligt anatomisch gezien ver verwijderd van de His-bundel en gaat derhalve samen met een laag risico op deze complicatie Bij ruim 10% van onze patiënten ontstond een e sinusknooptachycardie, meestal na van het snelle geleidings (zie tabel 2). Men veronderstelt dat deze complicatie een uiting is van een tijdelijke beschadiging van afferente vezels van de N. vagus, die gelegen zijn rond de atria. 13 De prevalentie van de e sinusknooptachycardie die wij aantroffen, komt overeen met die van vroegere onderzoeken. Opvallend is echter dat deze ritmestoornis na chirurgie nooit werd waargenomen. Tijdelijke behandeling met een β-blokker is meestal voldoende om de klachten te onderdrukken. Andere supraventriculaire tachycardieën. Na beide procedures traden andere supraventriculaire tachycardieën op, zoals paroxismale en chronische atriumflutter, tachycardie en fibrilleren. De prevalentie bedroeg 27% in de chirurgische groep en 12% in de RF-kathetergroep (zie tabel 3). Wanneer wij het verschil in followupinterval tussen beide groepen in beschouwing namen, was er geen statistisch verschil in prevalentie van deze nieuwe ritmestoornissen. Verondersteld wordt dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen het ontstaan van een typische atriumflutter en een AVNRT, omdat beide gebruikmaken van een langzaam geleidings laag in het rechter atrium. 15 Bij van het trage van de AV-knoop voor AVNRT kan dit gemeenschappelijke functioneel worden. Omdat de patiënten die atriumfibrilleren kregen een mitralisklepaandoening of gedilateerde atria toonden, lijkt de oorzaak van het ontstaan van deze ritmestoornis te moeten worden gezocht in een e atriale ziekte en niet in de procedure zelf. Patiënten met aanvallen van een atriale tachycardie hadden geen onderliggende hartziekte; derhalve lijkt deze ritmestoornis het gevolg van een beschadiging van boezemweefsel of van een onbegrepen effect van de procedure op de boezeminnervatie. Beperkingen van ons onderzoek. De beschreven resultaten vormen de uitkomst van een leercurve. In een periode van 5 jaar ondergingen slechts 26 patiënten een chirurgische behandeling, terwijl in de daaropvolgende 2528 Ned Tijdschr Geneeskd november;142(46)

5 periode 120 patiënten katheter kregen, waarbij de eerste procedures tot doel hadden om het snelle geleidings te ableren. Bovendien was het follow-upinterval in de RF-kathetergroep duidelijk korter dan in de chirurgische groep (zie tabel 3), maar alle patiënten werden tenminste 1 jaar vervolgd. Omdat de meeste recidieven te verwachten zijn in de eerste maanden na de ingreep, lijken de resultaten betrouwbaar. Elektrofysiologisch onderzoek werd alleen herhaald wanneer er een klinisch vermoeden bestond van een recidief-avnrt, waarmee het aantal recidieven kon worden onderschat. Overigens werd eerder gerapporteerd dat een AVNRT tijdens een dergelijk onderzoek alleen opwekbaar was bij patiënten die een klinisch recidief- AVNRT hadden. 16 In dit onderzoek werden kosteneffectiviteit en kwaliteit van leven van beide procedures niet onderzocht. conclusie Ritmechirurgie voor AVNRT heeft goede korte- en langetermijnresultaten opgeleverd en ging gepaard met weinig complicaties. RF-katheter laat resultaten zien die daarmee goed vergelijkbaar zijn. De belastende thoracotomie van ritmechirurgie kan derhalve veilig worden vervangen door de patiëntvriendelijker transcutane katheterbehandeling van AVNRT. Door deze interventie kan de ritmestoornis in enkele uren worden geëlimineerd en de ziekenhuisopname tot 2 dagen worden beperkt. Deze duidelijke voordelen van RF-katheter pleiten ervoor om de interventie niet uit te stellen tot medicamenteuze onbehandelbaarheid is vastgesteld. Bovendien kan worden aangenomen dat met een groeiende ervaring en met een verbetering van de technische mogelijkheden minder complicaties zullen optreden en minder nieuwe ritmestoornissen zullen ontstaan. Wij danken drs.j.c.kelder, epidemioloog, voor de statistische analyse. abstract Radiofrequency catheter ablation in patients with tachycardia originating in the atrioventricular node as effective as rhythm surgery, but less stressful Objective. To compare the long-term results of surgical modification and of radiofrequency (RF) catheter modification of the atrioventricular node (AV node), to combat recurrent atrioventricular nodal re-entrant tachycardia (AVNRT). Design. Retrospective descriptive. Setting. St. Antonius Hospital, Nieuwegein, the Netherlands. Method. In the period , 26 patients underwent surgical modification and in , 120 patients were subjected to RF catheter modification of the AV node for recurrent AVNRT. The follow-up amounted to at least one year. Results. Surgery was immediately succesful in 96%, and RF catheter ablation in 92%. A recurrence AVNRT was seen in 12 and 17% respectively, the ultimate success rates (after retreatment) were 100 and 98%. Three patients (3%) in the RF catheter ablation group developed a second or third-degree AV block necessitating pacemaker implantation. No thirddegree AV block was seen in the surgical group. Mean followup was 53 months in the surgical group and 28 months in the RF catheter ablation group. Both procedures were accompanied by other supraventricular tachycardias, viz. in 27% of the surgical and in 11% of the RF catheterization ablation group. Conclusion. RF catheter ablation for the treatment of AVNRT had early and long-term results comparable with those of rhythm surgery. Since catheter treatment is far less taxing to the patient than rhythm surgery, RF catheter ablation now constitutes the most appropriate method for treatment of this arrhythmia. literatuur 1 Guiraudon GM, Klein GJ, Hemel NM van, Guiraudon CM, Yee R, Vermeulen FEE. Anatomically guided surgery to the AV node. AV nodal skeletonization: experience in 46 patients with AV nodal reentrant tachycardia. Eur J Cardiothorac Surg 1990;4: Johnson DC, Nunn GR, Meldrum-Hanna W. Surgery for atrioventricular node reentry tachycardia: the surgical dissection technique. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1989;1: Natale A, Wathen M, Wolfe K, Yee R, Guiraudon GM, Klein GJ. Comparative atrioventricular node properties after radiofrequency ablation and operative therapy of atrioventricular node reentry. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16(5 Pt 1): Lo HM, Lin FY, Tseng CD, Jong YS, Chern TH, Tseng YZ. Selective surgical ablation of the slow atrioventricular nodal pathway by posterior perinodal dissection. Am J Cardiol 1993;71: Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Friday KJ, Roman CA, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med 1992;327: Jazayeri MR, Hempe SL, Sra JS, Dhala AA, Blanck Z, Deshpande SS, et al. Selective transcatheter ablation of the fast and slow pathways using radiofrequency energy in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation 1992;85: Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, Commenges D, Montserrat P, d Ivernois C, et al. Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy. Circulation 1992;85: Denes P, Wu D, Dhingra RC, Chuquimia R, Rosen KM. Demonstration of dual A-V nodal pathways in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1973;48: Mehta D, Gomes JA. Long term results of fast pathway ablation in atrioventricular nodal reentry tachycardia using a modified technique. Br Heart J 1995;74: Fenelon G, d Avila A, Malacky T, Brugada P. Prognostic significance of transient complete atrioventricular block during radiofrequency ablation of atrioventricular node reentrant tachycardia. Am J Cardiol 1995;75: Hintringer F, Hartikainen J, Davies DW, Heald SC, Gill JS, Ward DE, et al. Prediction of atrioventricular block during radiofrequency ablation of the slow pathway of the atrioventricular node. Circulation 1995;92: Hindricks G. Incidence of complete atrioventricular block following attempted radiofrequency catheter modification of the atrioventricular node in 880 patients. Results of the Multicenter European Radiofrequency Survey (MERFS) The Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1996;17: Kocovic D, Shea J, Friedman P. Evidence for parasympathetic denervation of the sinus node after radiofrequency modification of the AV node in patients with AV nodal reentry. J Am Coll Cardiol 1993;21:50A. 14 Skeberis V, Simonis F, Tsakonas K, Celiker A, Andries E, Brugada P. Inappropriate sinus tachycardia following radiofrequency ablation of AV nodal tachycardia: incidence and clinical significance. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17(5 Pt 1): Kalbfleisch SJ, el-atassi R, Calkins H, Langberg JJ, Morady F. Association between atrioventricular node reentrant tachycardia and inducible atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1993;22: Chen SA, Chiang C, Tsang WP, Hsai CP, Wang DC, Yeh CT, et al. Selective radiofrequency catheter ablation of fast and slow pathway in 100 patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Am Heart J 1993;125:1-10. Aanvaard op 6 juli 1998 Ned Tijdschr Geneeskd november;142(46) 2529